Стеноз аортального клапана

Відео: Аортальний стеноз - "Просто про складне"

Аортальний клапан складається з трьох заслінок і розташовується між аортою і лівим шлуночком. Його головна функція - попередження регургітації крові в лівий шлуночок після систоли.

Відео: Стеноз аортального клапана: діагностика та лікування

Стенози аортального клапана можуть бути Надклапанний, перебувати на рівні клапана або розташовуватися під ним. Значно рідше зустрічається обструкція вихідного відділу лівого шлуночка за рахунок розвитку обструктивної гіпертрофічної кардіоміопатії. У нормі площа клапана становить 3-4 см2. Стеноз стає функціонально значущим, коли площа отвору стає менше 1 см2. До найбільш частих причин, що викликають обструкцію вихідного тракту, відносять гостру ревматичну лихоманку, вікову клапанну дистрофію з розвитком його кальциноза, кальциноз аорти та її звуження, вроджений двостулковий клапан аорти.

Аортальнийстеноз збільшує навантаження на лівий шлуночок. Виникає концентрическая гіпертрофія м`язової стінки шлуночка. Процес призводить до збільшення діастолічного тиску наповнення, потреби в кисні, що з плином часу веде до дисфункції лівого шлуночка. Аортальнийстеноз обмежує обсяг що надходить крові в аорту. Тому хвилинний обсяг серця фіксований, що не дозволяє серцю гнучко реагувати на мінливі запити організму.

Без лікування пацієнти з критичним стенозом аортального клапана мають високий ризик смерті, зазвичай пов`язаної з падінням тиску і розвитком гострої ішемії міокарда. Для адекватного наповнення лівого шлуночка такі пацієнти повинні мати підвищену преднагрузку. Одночасно для збереження достатнього кровотоку у вінцевих артеріях необхідно підвищений тиск в аорті. При зниженні даних параметрів, а також розвитку тахіаритмії або фібриляції передсердь виникають серйозні проблеми. Падіння артеріального тиску в аорті викликає зниження венечного кровотоку, що швидко веде до розвитку ішемії міокарда. Ішемія веде до дисфункції лівого шлуночка, падіння артеріального тиску, що ще більше посилює ішемію і може викликати смертельний результат. Тахіаритмія і фібриляція передсердь зменшують діастолічний наповнення лівого шлуночка, що також веде до гіпотонії.

Симптоми стенозу аортального клапана

Існує тривалий латентний період між розвитком стенозу клапана аорти і появою перших симптомів захворювання. Класичні симптоми включають стенокардію, синкопи, застійну серцеву недостатність. Якщо не проводити лікування, то по появі цих симптомів можна передбачити очікувану тривалість життя. При стенокардії середня тривалість життя становить п`ять років, непритомності - 3 роки, застійної серцевої недостатності - 2 роки. Пацієнти без клінічних ознак захворювання і площею клапана більш, ніж 1 см2, можуть вестися консервативно з періодичним обстеженням два рази в рік і записом ЕКГ. виникаючі аритмії повинні бути негайно усунуті. Однак роль медикаментозного лікування при розвитку стенозу аортального клапана незначна.

Відео: Серце. Стеноз аортального клапана

Пацієнти з критичним стенозом (площа клапана менше 0,75 см2 і / або клапанний градієнт більше 50 мм рт.ст.) і симптомами захворювання, повинні розглядатися як безпосередні кандидати для виконання операції. Безсимптомні пацієнти з критичним стенозом, але у яких є очевидна дисфункція лівого шлуночка та знижена толерантність до навантажень, також потребують оперативного втручання. Чоловікам, яким вже виповнилося 35 років, і жінкам, які досягли 45-річного віку, показана коронарографія до операції. Вона дозволяє оцінити прохідність коронарних артерій і оцінити тяжкість стенозу.

Лікування стенозу аортального клапана

Інтервенційні методи лікування включають балонну ангіопластику, ультразвукову декальцификации, пластику клапана. Балонна ангіопластика у дорослих показує погані віддалені результати при кальцинованої стенозі аортального клапана з швидким настанням його рестеноза. Однак ця процедура може значно поліпшити стан хворого при кардіогенному шоці або наявності протипоказань до операції. Декальцифікація клапана також не є оптимальним методом у більшості пацієнтів, так як часто розвивається клапаннанедостатність і його рестеноз. Найкращі результати отримані після виконання клапанної пластики.

Одна з перших завдань, яке дозволяють при протезуванні клапанів, - визначення типу протеза. Розрізняють такі типи протезів:

механічний;
опоросодержащіе біологічні штучні клапани;
безопорний біологічні штучні клапани;
гомотрансплантат;
АУТОЛОГІЧНОЇ клапан легеневого стовбура.

Фактори, які впливають на вибір типу протеза, враховують можливості або протипоказання для тривалої антикоагулянтної терапії, вік пацієнта, розмір кореня аорти, переваги пацієнта. Останнє особливо стосується жінок дітородного віку і які планують завагітніти. В цьому випадку неприпустимо використання протезів, після яких потрібне проведення антикоагулянтної терапії, так як це може негативно позначитися на здоров`ї плоду, є певний ризик щодо розвитку тромбоемболії і кровотеч у матері.

Основні правила вибору

Механічні клапани не руйнуються, але їх імплантація вимагає пролонгованої антикоагулянтної терапії.
Свинячий аортальний клапан не вимагає антикоагулянтної терапії, але з плином часу відзначається процес його дегенерації: зазвичай 25% клапанів виходять з ладу за 10 років і 50% - за 15 років.
Клапанні протеза з тканини перикарда руйнуються тільки в 10% випадків за 10 років.
Слід прагнути до мінімального резидуальная градієнту.
Безопорні тканинні клапани і механічні клапани мають більш низький градієнт.
Гомотрансплантати і алотрансплантату можуть бути більш довговічними, але процедура протезування значно складніше.

В цілому, літнім пацієнтам (старше 70 років) при стенозі аортального клапана рекомендується постановка біологічних клапанів, так як ризик розвитку фатальної тромбоемболії або кровотечі при проведенні антикоагулянтної терапії значно перевищує ризик повторної операції репротезірованія клапана через його дегенеративних змін. У молодих пацієнтів краще використовувати механічні клапани, гомотрансплантатів або аутотрансплантат клапана легеневого стовбура.

Операції з протезування аортального клапана вимагають підключення апарату штучного кровообігу, стискання аорти, адекватного захисту міокарда, чітких хірургічних маніпуляцій з аортальним клапаном, точного і надійного накладення стібків нитки в пришиванні клапана, ретельного видалення повітря з лівого шлуночка і аорти. Як хірургічного доступу може бути використана повна серединна стернотомія, часткова серединна стернотомія або правобічний парастернальних доступ. Останнім часом накопичено досвід мініінвазивного доступу, що має переваги в терміни відновлення функції легень, зменшення післяопераційних болів і більш швидкій реабілітації хворих. До післяопераційних ускладнень відносяться розвиток інсульту, емболія дистальних судин, неадекватне кровопостачання міокарда, пошкодження вінцевих артерій, виникненні аритмій, повна поперечна блокада серця, кровотеча в області клапана, розвиток інфекційних ускладнень. Операційна летальність складає 2-7%, але ризик значно вище у пацієнтів з дисфункцією шлуночка або супутньою ІХС. П`ятирічна виживаність становить більше 85%. Практично у всіх пацієнтів відзначається поліпшення гемодинаміки зі зменшенням гіпертрофії лівого шлуночка, поліпшенням функціонального статусу.