Показання до заміни аортального клапана - ведення пацієнтів з набутими вадами серця

1. Показання до Заміні аортального Клапана КЛАС I
2. ЗАК показана симптомним пацієнтам з важким АС ** (Рівень достовірності: B)
3. ЗАК показана пацієнтам з важким АС *, що піддаються операції аортокоронарного шунтування (АКШ). (Рівень достовірності: С)
4. ЗАК показана пацієнтам з важким АС *, що піддаються операції на аорті або інших клапанах серця. (Рівень достовірності: C)
5. ЗАК показана пацієнтам з важким АС * і систолічною дисфункцією ЛШ (ФВ менше 0.50). (Рівень достовірності: C)

** Див. Таблицю 4 (27).
У дорослих з важким, симптомним, кальцинованої АС ЗАК є єдиним ефективним методом лікування. Молоді пацієнти з вродженим або ревматичний АС можуть бути кандидатами на вальвотомію (див. Розділ 6.1 під веденням

Відео: Планікс. Штучний клапан серця

КЛАС II А
ЗАК доцільна у пацієнтів з помірним АС, що піддаються аортокоронарного шунтування, операції на аорті або інших клапанах серця (див. Розділ 3.7 по комбінації декількох захворювань клапана і Розділ 10.4 по ЗАК у пацієнтів, що піддаються аортокоронарного шунтування). (Рівень достовірності: B)
КЛАС IIБ

1. ЗАК може бути розглянута у безсимптомних пацієнтів з важким АС * і патологічним відповіддю на навантаження (наприклад, розвиток симптомів або безсимптомною гіпотензії). (Рівень достовірності: C)
2. ЗАК може бути розглянута у дорослих з важким безсимптомним АС *, якщо існує висока ймовірність швидкого прогресування (вік, кальциноз і КБС) або, якщо операція може бути відкладена на момент появи симптомів. (Рівень достовірності: C)
3. ЗАК може бути розглянута у пацієнтів з легким АС *, що піддаються аортокоронарного шунтування, коли є ознаки помірної - важкої кальцинації клапана, здатної привести до швидкого прогресу. (Рівень достовірності: C)
4. ЗАК може бути розглянута у безсимптомних пацієнтів з вкрай важким АС (площа аортального клапана менше 0.6 см2, середній градієнт більше 60 мм рт.ст. і швидкість потоку більше 5.0 м / с), коли очікувана операційна летальність пацієнтів становить менше 1.0%. (Рівень достовірності: C)

КЛАС III
ЗАК не корисна для попередження раптової смерті у безсимптомних пацієнтів з АС у кого немає жодного показника зі списку рекомендацій Класів 11А / 11Б. (Рівень достовірності: B) підлітків і молодих дорослих). Хоча немає повного угоди щодо оптимального терміну проведення операції у безсимптомних пацієнтів, для більшості пацієнтів можна розробити раціональні рекомендації. Запропонована тактика ведення пацієнтів з важким АС показана на Рис 3 (149). Особливу увагу слід приділити патогенезу захворювання у безсимптомних пацієнтів, операційним ризикам і результатами після операції. Дивіться також Розділ 7.2.
Тяжкий аортальний стеноз
Vmax більше 4 м / с ПАК менше 1.0 см2 Середній градієнт gt; 40 мм рт. ст.

Малюнок 3. Тактика ведення пацієнтів з важким аортальним стенозом
Передопераційну коронарну ангіографію слід проводити рутинно, що визначається віком, симптомами і коронарними факторами ризику. Катетеризація серця і ангіографія також можуть бути корисні, коли існує невідповідність між клінічними показниками та ЕхоКГ. Модифіковано від CM Otto. Клапанний аортальнийстеноз: тяжкість захворювання і терміни втручання. J Am Coll Cardiol 2006- 47: 2141-51 (149).
АТ - артеріальний тиск-АКШ - аортокоронарне шунтірованіе- ЛШ - лівий желудочек- ПАК - площа аортального клапана- ЕХО - ехокардіографія- Vmax - максимальна швидкість через аортальний клапан по ДопплерЕхоКГ.

1. симптомно ПАЦІЄНТИ

У симптомних пацієнтів з АС ЗАК покращує симптоми і виживання (106,150 - 155). Ці сприятливі результати операції частково залежать від функції лівого шлуночка. У пацієнтів з нормальною функцією ЛШ і помірним зниженням її контрактильной фунции результат аналогічний. Зниження фракції викиду у багатьох пацієнтів останньої групи викликано надмірною післянавантаження (невідповідність постнагрузки) (66), у таких пацієнтів функція лівого шлуночка поліпшується після ЗАК. Якщо дисфункція лівого шлуночка чи не викликана невідповідністю постнагрузки, виживаність залишається поліпшеною, але поліпшення функції лівого шлуночка і зменшення симптомів після ЗАК може бути неповним (150,154,156, 158). Таким чином, при відсутності важких супутніх станів, ЗАК показана практично всім симптомним пацієнтам з важким АС. З-за ризику раптової смерті, ЗАК повинна бути виконана негайно після появи симптомів. Вік не є протипоказанням до операції, в ряді досліджень з зіставленням віку встановлено, що у дуже літніх пацієнтів результати операції подібні здоровим особам того ж віку. Операційні ризики можуть бути визначені за допомогою легко доступних і високодостоверное діалогових (онлайн) обчислювачів ризику, розроблених Товариством торакальних хірургів (sts.org) і Європейською системою оцінки серцевого операційного ризику (euroscore.org) (159 - 161), а також за допомогою обчислювача операційного ризику, розробленого Амблер і співр. спеціально для клапанної операції на серці (162).

1. безсимптомно ПАЦІЄНТИ

Багато клініцисти відмовляються відновити ЗАК у безсимптомного пацієнта (163), в той час як інші стурбовані лікуванням пацієнта з важким АС без хірургічного втручання. Хоча ЗАК асоціюється з низькою періопераційної захворюваністю і смертністю в багатьох центрах, середня періопераційна летальність за даними STS - при ізольованій ЗАК складає 3.0 -4.0% і 5.5 -6.8% за ЗАК плюс аортокоронарним шунтуванням (164,165). У центрах з низьким обсягом ці цифри на 33% вище, ніж в центрах з найвищим хірургічним обсягом (166). Огляд даних Medicare (167), що включає 684 американських лікарень і понад 142 000 пацієнтів, свідчить, що середня внутрілікарняна летальність при ЗАК у пацієнтів старше 65 років дорівнює 8.8% (13.0% у центрах з низьким обсягом і 6.0% в центрах з високим обсягом) . Крім того, незважаючи на поліпшену довговічність сучасного покоління біопротезних клапанів (168,169), ЗАК з використанням біопротеза у молодих пацієнтів піддає їх ризиків структурних погіршень біопротезного клапана (168,170 - 174) і помітного збільшення захворюваності та смертності при використанні механічних клапанів (172,174 - 178). Таким чином, об`єднаний ризик операції у літніх пацієнтів і пізніх ускладнень протезування у пацієнтів молодого віку повинен бути збалансований з можливістю запобігання раптової смерті, яка, як зазначено вище, відбувається з частотою менше 1.0% в рік.
Незважаючи на ці міркування, серед лікарів зберігаються деякі розбіжності щодо показань для ЗАК у безсимптомних пацієнтів з важким АС, оскільки ймовірність того, що за 5 років без хірургічного лікування симптоми не розвинуться становить менше 50% (61,96,116). Деякі стверджують, що необоротна миокардиальная депресія або фіброз можуть розвинутися протягом тривалого безсимптомного періоду і, що це може анулювати (перешкоджати) оптимальний результат. Така незворотність була доведена, але ця концепція використовувалася, щоб підтримати ранню хірургію (152,179). Ще одна спроба - це виявлення пацієнтів, що мають особливо високий ризик раптової смерті без хірургічного втручання, хоча дані, що підтримують цей підхід, обмежені. В даний час є загальне угоду про те, що ризик ЗАК перевищує будь-яку потенційну користь у пацієнтів з важким АС, хто насправді є безсимптомним з нормальною систолічною функцією ЛШ. Разом з тим, у зв`язку з розробкою поліпшених замінників клапанів і тим, що методи заміни клапанів стали безпечнішими, співвідношення ризик -чи користуються може змінитися на користь більш раннього втручання при АС.
Дослідження припускають, що пацієнти з ризиком швидкого прогресування хвороби і розвитку початкових симптомів можуть бути виявлені на основі клінічних та ЕхоКГ параметрів. Швидкість гемодинамического прогресування вище у пацієнтів з безсимптомним важким (96) або легким, помірним АС (98), коли пацієнт старше 50 років і є важка кальцинація клапана або конкуруюча КБС. Несприятливі клінічні результати більше вірогідні у пацієнтів з більш швидкою швидкістю гемодинамического прогресування, визначеної як щорічне підвищення швидкості аортального потоку більше 0.3 м / с і зменшення площі клапана більше 0.1 см2 на рік (61,96). Наявність гіпертрофії ЛШ по ЕКГ і меншої площі аортального клапана по ДЕХОКГ є предикторами розвитку симптомів (61, 116). Крім того, сироватковий рівень натрійуретичного пептиду типу-В може забезпечити важливою прогностичної інформацією (180). У ситуаціях, при яких існує затримка між розвитком симптомів і хірургічним втручанням, протягом тривалого періоду очікування пацієнти мають високий ризик несприятливих наслідків. Ці пацієнти з більш високим ризиком могли б послужити підставою для більш частого проведення ЕхоКГ і раннього розгляду заміни клапана. У Керівництві з ведення пацієнтів з набутими вадами серця ACC / AHA 1998 р розгляд виконання ЗАК було дано пацієнтам з АС, важкої гіпертрофією ЛШ і шлуночкової тахікардією (Клас lib). Справжній комітет визначив, що було недостатньо доказів на підтримку цих рекомендацій, які не переносяться в даний документ.

1. Пацієнтів, що піддаються аорто - коронарне шунтування АБО ІНШИЙ КАРДІОЛОГІЧНОЇ ОПЕРАЦІЇ

Пацієнтам з тяжким АС без і з симптомами, які піддаються аортокоронарного шунтування, необхідно провести ЗАК під час процедури реваскуляризації. Точно також, пацієнтам з тяжким АС, що піддаються операції на інших клапанах (такий, як відновлення мітрального клапана) або корені аорти, необхідно також провести ЗАК як частина хірургічної процедури. У пацієнтів з помірним АС проведення ЗАК під час аортокоронарного шунтування є загальноприйнятою практикою (181-185). Багато лікарів при помірному АС також рекомендують ЗАК під час операції на МК або корені аорти (детальніше див. Розділ 3.7, "Численні хвороби клапана"). Однак даних, що підтверджують доцільність ЗАК при легкому АС під час аортокоронарного шунтування немає, за винятком пацієнтів з помірною, важкою клапанної кальцинацією (98,181,182,185-187). Рекомендації для ЗАК під час аортокоронарного шунтування обговорені в Розділі 10.4.