Супутні захворювання кореня аорти, обстеження пацієнтів після заміни клапана, літні пацієнти - ведення пацієнтів з набутими вадами серця

1. Супутні Захворювання Кореня Аорти

На додаток до причин гострої АР, захворювання проксимальної аорти можуть також призводити до хронічної АР. Дилатація висхідної аорти є найчастішою причиною ізольованою АР (342). У таких пацієнтів клапанна регургітація може бути менш важлива в ухваленні рішення, ніж первинна хвороба аорти, така як синдром Марфана, розшарування або хронічна дилатація кореня аорти, пов`язана з гіпертензією або двостулковим аортальним клапаном (див. Розділ 3.3). У таких пацієнтів, якщо АР легкого ступеня або лівий шлуночок розширений не суттєво, ведення повинно бути зосереджено на лікуванні основного захворювання кореня аорти. Проте, у багатьох пацієнтів АР може бути важкою і пов`язана з важкою дилатацией ЛШ або систолічною дисфункцією, в таких випадках рішення щодо медикаментозної терапії і часу оперативного лікування повинні враховувати обидва стану. Взагалі ЗАК і відновлення кореня aорти показані пацієнтам із захворюванням кореня аорти або проксимального відділу аорти та АР різної тяжкості, коли ступінь дилатації аорти або її кореня за даними ЕхоКГ досягає 5.0 см і більше (343). Однак деякі рекомендують оперативне лікування при більш низькому рівні дилатації (4.5 см) або на основі збільшення швидкості на 0.5 cм і більше на рік в спеціалізованих хірургічних центрах по відновленню кореня аорти та її висхідного відділу (344). Розширення кореня аорти та її висхідного відділу у пацієнтів з двостулковим аортальним клапаном детально обговорюються в розділі 3.3.

1. Оцінка Пацієнтів після Заміни аортального Клапана

Після ЗАК в ранній і пізній післяопераційний період необхідно оцінити функцію протезного клапана і функцію лівого шлуночка, як обговорено в Розділах 9.3. і 9.3.3. Ехокардіограма повинна бути виконана незабаром після операції для оцінки результатів операції за розміром ЛШ і її функції, як основа, з якої будуть порівняні наступні ЕхоКГ. Це може бути виконано як перед випискою з лікарні, або переважно, при першому повторному амбулаторному обстеженні. Протягом перших декількох тижнів після операції відбуваються невеликі зміни в систолічної функції лівого шлуночка, а ФВ через зниження переднавантаження (345) може навіть погіршуватися в порівнянні з передопераційної показниками, а протягом наступних місяців ФВ може зростати. Таким чином, збереження або ускладнення систолічної дисфункції в ранньому періоді після ЗАК є неінформативним показником подальшого поліпшення функції лівого шлуночка у пацієнтів з передопераційної дисфункцією ЛШ. Кращий предиктор наступної систолічної функції лівого шлуночка - це скорочення КДР ЛШ, яке істотно знижується протягом перших 2 тижнів після ЗАК (240,245,346). Це чудовий маркер функціонального успіху заміни клапана, тому що повне 80% зниження КДР спостерігається протягом тривалого післяопераційного періоду відбувається протягом перших 10 -14 днів після ЗАК (240,245,346), і величина зниження КДР після операції корелює зі значенням збільшення ФВ (245).
Після первинного післяопераційного обстеження пацієнт повинен бути оглянутий і обстежений кожні 6 і 12 місяців, а потім раз на рік, якщо клінічне стан не ускладнений. Якщо пацієнт безсимптомний, рання постопераційна ЕхоКГ показує суттєве зниження КДР і систолічна функція лівого шлуночка нормальна, то серійні постопераційні ЕхоКГ після раннього первинного післяопераційного обстеження зазвичай не показані. Однак при появі нового шуму в будь-якій точці, питань по цілісності протезированного клапана або функції лівого шлуночка необхідно повторне ЕхоКГ. Пацієнти з зберігається дилатацией ЛШ за результатами ранньої післяопераційної ЕхоКГ повинні бути проліковані як інші пацієнти з симптомной і безсимптомною дисфункцією ЛШ, включаючи лікування з ІАПФ і бетаблокаторамі. У таких пацієнтів при обов`язковому ЕхоКГ обстеженні кожні 6 і 12-місяців оцінюється розмір ЛШ і систолічна функція. Якщо дисфункція лівого шлуночка зберігається більше цього часу, то повторні ЕхоКГ повинні бути проведені за клінічними показаннями. Ведення пацієнтів після ЗАК детально обговорено в Розділі 9.3.

1. Особливості у Літніх Пацієнтів

Переважна більшість літніх пацієнтів із захворюванням клапана аорти мають АС або поєднання АС і АР, а ізольована АР не характерна (347). Літні пацієнти з AР зазвичай відчувають себе гірше, ніж пацієнти молодого і середнього віку. У пацієнтів старше 75 років більше ймовірності розвитку симптомів або дисфункції лівого шлуночка на більш ранніх стадіях дилатації лівого шлуночка, мають більш виражену желудочковую дисфункцію, симптоми СН після операції і гіршу післяопераційну виживаність, ніж більш молоді пацієнти. Багато такі пацієнти мають супутню КБС, яка повинна враховуватися при оцінці симптомів, дисфункції лівого шлуночка і показання до операції. Оскільки мета терапії полягає в тому, щоб поліпшити якість життя, а не тривалість, то симптоми є найважливішим критерієм для визначення чи дійсно потрібна ЗАК. Проте, у безсимптомних і малосимптомних пацієнтів з розвитком дисфункції лівого шлуночка (як визначено вище) повинна бути розглянута ЗАК, якщо ризики операції збалансовані з очікуваним поліпшенням довгострокових результатів.