Фактори операційного ризику з боку серцево-судинної системи
Відео: Арітмія.Заболеванія Серцево-судинної системи. # Аритмія
А. Гіпертонічна хвороба
1. У 25% хворих, які страждають на гіпертонічну хворобу, під час проведення операції спостерігають або гіпотензію (наприклад, пов`язану з ослабленням кардіоваскулярних реакцій під впливом вводяться барбітуратів, особливо у хворих з атеросклеротичними ураженнями), або підвищення артеріального тиску аж до розвитку гіпертонічного кризу. При підвищенні артеріального тиску на 50% щодо вихідного рівня або на 33% протягом 10 хв зростає ризик розвитку інфаркту міокарда.
2. Діастолічний АТ, що перевищує або дорівнює 110 мм рт.ст., - фактор ризику розвитку інтраопераційних ускладнень з боку серцево-судинної системи.
Б. Інфаркт міокарда
1. Більшість післяопераційних інфарктів міокарда виникає в перші 4-5 днів після операції, частіше на 2-е і 3-й добу. Летальність при післяопераційних інфарктах міокарду до 70%.
2. Типова картина більшості післяопераційних інфарктів міокарда: напади лівошлуночкової серцевої недостатності з розвитком набряку легенів, аритмією і втратою свідомості.
3. Інфаркт міокарда, який розвинувся в останні 6 міс перед операцією, значно збільшує ризик повторного интраоперационного інфаркту.
а. До недавнього часу частота повторних інфарктів була висока: 35% протягом 3 міс і 14% протягом 4-6 міс після попереднього інфаркту міокарда.
б. Сучасна терапія захворювань серця і реєстрація гемодинамічних параметрів під час операції знижують ризик повторного інфаркту до 6% протягом 3 міс і до 4% - протягом 4-6 міс після попереднього інфаркту міокарда.
В. стенокардія
1. Стенокардія функціональних класів 1 і 2 (хронічна стабільна стенокардія напруги) не відноситься до фактором ризику.
2. Стенокардія функціонального класу 3 (напади виникають після підйому на один сходовий проліт або при розміреним ходьбі по рівному місцю на відстань 100-150 м) - фактор ризику. Ризик аналогічний такому у хворих з інфарктом міокарда, розвиненому за 6 міс до операції.
3. Стенокардія функціонального класу 4 (напади при невеликих фізичних навантаженнях, ходьбі на відстань 50-100 м) вдвічі збільшує ризик у порівнянні зі стенокардією функціонального класу 3.
4. Хворим зі стенокардією, що піддається медикаментозному лікуванню, безпосередньо перед вступом до операційну призначають антиангінальні препарати (валідол, нітрогліцерин).
Г. Лівошлуночкова серцева недостатність
1. Набряк легені. Якщо у хворого в анамнезі є вказівки на епізоди лівошлуночкової серцевої недостатності, а в передопераційному періоді її клінічні прояви відсутні, то ризик розвитку набряку легенів в післяопераційному періоді становить 6%. У хворих, що мають достовірні клінічні і рентгенологічні ознаки лівошлуночкової серцевої недостатності в передопераційному періоді, набряк легенів виникає в 16% випадків.
2. Приблизно у 70% хворих набряк легенів виникає в перші години після операції, характеризується гострим початком і бурхливим розвитком клінічної картини протягом 30 хв.
Етіологія
(1) Перевантаження об`ємом рідини при надмірній інфузійної терапії.
(2) Збільшення переднавантаження. Припинення ШВЛ: зменшується внутриальвеолярное тиск, що сприяє розвитку інтерстиціального набряку, збільшення внутрілёгочного капілярного опору і подальшого збільшення діастолічного обсягу правих відділів серця.
(3) Пригнічення здатності міокарда під впливом анестетиків.
(4) Гіпертензія, що розвинулася в післяопераційному періоді, призводить до збільшення післянавантаження (сила, яку повинен розвинути міокард в систолу для подолання загального периферичного опору судин).
Д. Клапанні пороки серця
1. Виражений стеноз аортального клапана - фактор операційного ризику, летальність досягає 13%.
2. Недостатність аортального або мітрального клапана. Операційний ризик більшою мірою пов`язаний з безпекою функції лівого шлуночка, ніж з виразністю клапанної недостатності.
3. Стеноз мітрального клапана перешкоджає наповненню лівого шлуночка, зростає тиск в лівому передсерді, що негативно позначається на стані легеневого кровотоку, викликаючи застій крові в легенях. Значно знижується серцевий викид, розвивається тахікардія. Задишка і збільшення частоти серцевих скорочень - ключові фактори, що характеризують серцеву недостатність при цьому пороці. Невелике збільшення ОЦК призводить до значних гемодинамічним ускладнень.
4. Штучні клапани серця. У пацієнтів з штучними клапанами можливий розвиток тромбозу клапанів або тромбоемболічних ускладнень, якщо в післяопераційному періоді не проводити тривалого лікування антикоагулянтами.
а. У більшості хворих введення антикоагулянтів припиняють за 2-3 дні до операції і поновлюють через 3 дні після операції.
б. Пацієнти з каркасно-кульовими штучними мітральними клапанами схильні до значного ризику розвитку тромбозу клапана.
(1) Введення непрямих антикоагулянтів - похідних кумарину (варфарину, дикумарину, синкумар, фенилина) припиняють за 3 дні до операції і переходять до внутрішньовенного введення гепарину. Введення гепарину припиняють за 12 годин до операції.
(2) При хороших показниках згортання крові через 12-24 год після операції призначають гепарин. Відновлюють пероральне введення варфарину.
Е. аритмії
1. Майже у 84% прооперованих хворих спостерігають порушення ритму, але лише у 5% з них аритмії клінічно значущі.
2. Найбільш часто аритмії виникають при тривалості операції понад 3 год, при нейрохірургічних і торакальних операціях і під час інтубації трахеї.
3. Порушення метаболізму - найпоширеніші причини аритмій (гіпоксія, гіперкапнія, гіпо- та гіперкаліємія). Лікування спрямоване на усунення даних порушень.
4. При застосуванні антиаритмічних препаратів під час операції враховують такі чинники:
а. при проведенні загальної анестезії збільшується період напіврозпаду лідокаіна-
б. виділення прокаїнаміду (новокаїнаміду) загальмовано при порушенні функції нирок-
в. застосування антиаритмічних препаратів 1 типу (хінідину і прокаїнаміду) в 10% випадків призводить до збільшення шлуночкових аритмій, можливий розвиток фібриляції шлуночків.
Ж. Профілактика бактеріального ендокардиту показана при операціях у хворих з штучними клапанами серця, різними вродженими вадами серця (ВВС), ревматичних і іншими набутими клапанними пороками, гіпертрофічною обструктивною кардіоміопатією, з бактеріальним ендокардитом в анамнезі, ускладненим мітральної недостатністю, пролапсом мітрального клапана.
