Гостра ниркова недостатність
Гостра ниркова недостатність - гостре і зазвичай оборотне порушення функції нирок, розвивається за кілька днів, тижнів і супроводжується зменшенням діурезу.
Причини гострої ниркової недостатності
Існує безліч можливих причин цього захворювання, досить часто вони поєднуються. У симптоматиці домінують ознаки основного захворювання (наприклад, септичний шок, травма). Якщо причину швидко усунути не можна, пацієнту необхідно призначити тимчасову ниркову замісну терапію.
Оборотна преренальная гостра ниркова недостатність
З огляду на, що гемодинамічні порушення можуть призводити до оборотного гострої ниркової дисфункції, їх необхідно швидко діагностувати і лікувати.
патогенез
Нирки самостійно можуть регулювати швидкість кровотоку в них і СКФ в широких межах перфузійного тиску. Коли перфузионное тиск знижується (гіповолемія, шок, серцева недостатність, звуження ниркових артерій), опір судин нирок знижується і перфузія покращується. Важливу роль відіграють простагланліни, до порушення роботи яких призводить призначення НПЗП. Якщо ауторегуляция кровотоку порушується, СКФ може підтримуватися на нормальному рівні завдяки виборчому звуження виносять (еферентних) артеріол. Цей процес здійснюється в результаті звільнення Рєпіна і утворення ангіотензину 2, який переважно викликає скорочення цих артеріол. Інгібітори АПФ перешкоджають утворенню ангіотензину.
Важче або більш тривалий порушення перфузії нирок призводить до виснаження цих компенсаторних механізмів і, отже, різкого зменшення СКФ. Канальці залишаються інтактними, вони починають посилено працювати, тому збільшується реабсорбція натрію, води в канальцях, частково під впливом фізичних факторів, пов`язаних частково зі змінами крові, сечі, і частково з дією ангіотензину, альдостерону і вазопресину. В результаті утворюється мала кількість концентрованої сечі (осмотична концентрація gt; 600 мОсм / кг) з низьким рівнем натрію (lt; 20 ммоль / л). Ці зміни можуть бути відсутні при порушенні функції канальців, наприклад, при попередніх ураженнях нирок, у випадках, коли пацієнт приймає петльові діуретики.
Обструкція сечовивідних шляхів
Передбачається але наявності в анамнезі болю в поперековій ділянці, гематурії, ниркової коліки або утруднене сечовипускання, часто протікають субклінічні.
Виключається за допомогою УЗД при обстеженні всіх пацієнтів з гострою нирковою недостатністю неясної етіології
Швидке відновлення нирок після усунення причини обструкції
судинні порушення
Можуть розвиватися в результаті оклюзії великих судин, захворювань дрібних судин, злоякісної гіпертензії та гемолітичного уремічного синдрому / тромботической тромбоцитопенічна пурпура.
При вираженому стенозі ниркової артерії можуть бути наслідком застосування інгібіторів АПФ.
Зміни в аналізі сечі мінімальні, але при інфаркті нирки може спостерігатися гематурія
Бистропрогрессіруюшій гломерулонефрит
Зазвичай значна (тест-смужки +++) гематурія і протеїнурія (часто присутні еритроцитарні циліндри або клубочкові еритроцити).
Іноді супроводжується системними порушеннями, наприклад, системним васкулітом, системний червоний вовчак (ВКВ), хворобою Гудпасчера (анти-БМК).
Необхідні аналізи крові: аптінейтрофільние цитоплазматические антитіла, антинуклеарні антитіла (АНАТ), анти-БМК антитіла, комплемент, імуноглобуліни.
При біопсії нирок виявляються ознаки агресивної запалення в клубочках, з утворенням півмісяців.
Гострий інтерстиціальний нефрит
Часто є результатом побічної дії деяких лікарських препаратів.
Характерно невелика кількість крові і білка в сечі в поєднанні з лейкоцитурией.
Нирки нормальних розмірів.
Якщо очевидної причини преренальної ниркової недостатності немає, необхідно шукати ренальную або постренальной причини.
Лікарські засоби
Вазоактивні препарати, такі як нестероїдні протизапальні засоби та інгібітори АПФ, можуть пролонгувати гостру ниркову недостатність, тому необхідна їх тимчасове скасування. Багато лікарські засоби виводяться нирками, отже, вкрай важливо коригувати дозування з урахуванням гострої ниркової недостатності, щоб уникнути їх накопичення.
Гострий канальцевий некроз
Гострий некроз клітин ниркових канальців може бути результатом ішемії або токсичного ураження нирок хімічними або бактеріальними токсинами або результатом поєднання чинників.
патогенез
Ішемічний канальцевий некроз слід за періодом шоку, під час якого нирковий кровообіг різко знижується. Навіть при відновленні системної гемодинаміки нирковий кровообіг може залишатися в межах 20% норми через набряку ендотеліальних клітин клубочків і пернтубулярмих капілярів, а також з-за інтерстиціального набряку. Подальше зниження кровотоку відбувається під дією вазоконстрикторов, таких як тромбоксан, вазопресин, норадреналін (норепінефрин) і ангіотензин II, що частково компенсується звільненням внутрішньонирковий вазоділагаторов простагландинів. Таким чином, при ішемічному канальцевом некрозі спостерігається недолік надходження кисню до клітин канальців. Ці клітини, а особливо клітини висхідного коліна петлі Генле, вельми чутливі до ішемії, так як для вироблення енергії, необхідної для реабсорбції, вони мають потребу у великій кількості кисню.
Ішемічний інсульт неминуче викликає загибель клітин канальців. Загиблі клітини накопичуються в просвіті канальців, викликаючи їх обструкцію. Через ці дефекти вміст канальців проникає в інтерстиціальну тканину, викликаючи набряк останньої.
При нефротоксичний канальцевом некрозі спостерігається схожа картина, але пусковим фактором є пряма токсична пошкодження клітин канальців. У ролі токсичних агентів можуть виступати деякі препарати: аміноглікозиди, такі як гентаміцин, цитотоксичний цисплатин і протигрибковий препарат амфотерицин В.
На щастя, клітини канальців здатні регенерувати і відновлювати цілісність базальної мембрани. Якщо пацієнт отримує лікування під час фази регенерації, функція нирок повністю відновлюється. Вчасно одужання часто спостерігається фаза підвищення діурезу, в яку різко зростає утворення сечі і залишається підвищеним протягом днів до нормалізації. Це спостерігається через зниження медуллярном градієнта концентрації, який в нормі визначає концентрацію сечі в збірних трубочках і залежить від безперервного надходження фільтрату в висхідне коліно петлі Генле і активною канальцевого транспорту. Медулярний градієнт концентрації істотно знижується при гострій нирковій недостатності і не відновлюється, поки не будуть відновлені клубочкова фільтрація і функція канальців. Не у всіх пацієнтів спостерігається фаза підвищення діурезу, все залежить від тяжкості ушкодження нирок і темпів одужання.
Ознаки та симптоми встановленої гострої ниркової недостатності
Головними є ознаки причиновим захворювання: травми, септицемії або системних захворювань поряд з ознаками гострої ниркової недостатності. Швидкість підвищення сечовини, креатиніну в плазмі залежить від швидкості катаболізму білків (тканинного розпаду). При гострій нирковій недостатності на тлі катаболічних станів (важкі інфекційні захворювання, оперативні втручання або травми) рівень креатиніну плазми підвищується на 5 ммоль / л (30 мг / дл) на добу. Спочатку пацієнт може відчувати себе задовільно, але в міру наростання необхідності в діалізі (до його початку) в результаті з`являться клінічні ознаки, описані нижче.
зміна діурезу
Найчастіше спостерігається олігурія (обсяг сечі lt; 500 мл на добу). Анурія (повна відсутність сечі) спостерігається рідко і є ознакою обструкції сечовивідних шляхів або оклюзії судин. Приблизно в 20% випадків діурез в нормі або підвищений, але СКФ і канальцева реабсорбція знижуються (неолігуріческая ниркова недостатність). Хоча освіту сечі нормальне, екскреція недостатня, тому наростає сечовина, креатинін плазми.
Порушення водно-електролітного балансу, кислотно-лужного балансу
Гіперглікемія спостерігається часто, особливо при масивному тканинному розпад, гемолизе або метаболічний ацидоз. Гипонатриемия розведення спостерігається в тому випадку, коли пацієнт продовжує вживати багато рідини, не дивлячись на олигурию, або отримує невідповідну дозу внутрішньовенної глюкози. До метаболічного ацидозу може привести втрата протонів водню з блювотними масами або аспірація шлункового вмісту. Гіпокальціємія розвивається через зменшення продукції нирками 1,25-дігіцроксіхолекальціферола.
інші ознаки
Уремічний синдром включає анорексію, нудоту, блювоту, з подальшими сонливістю, апатією, сплутаністю свідомості, судорожними посмикуваннями, гикавкою, судомами і комою.
Задишка може розвиватися на тлі ацидозу, набряку легенів або інфекції дихальних шляхів. Набряк легень може бути результатом надмірної стосовно діурезу інфузійної терапії або підвищеної проникності капілярів легких.
причинами анемії можуть бути значні крововтрати, гемоліз або знижений еритропоез. Кровотеча частіше розвивається через порушення функції тромбоцитів і процесу тромбоутворення. Можуть спостерігатися спонтанні шлунково-кишкові кровотечі в пізніх стадіях захворювання, однак при ефективному діалізі і застосуванні антацидних препаратів такі кровотечі бувають рідко
Іноді гостра ниркова недостатність є ускладненням важких інфекційних захворювань через пригнічення гуморального і клітинного імунітету.
клінічна оцінка
У пацієнта може спостерігатися виражена гіпотензія з ознаками недостатності периферичного кровообігу, такими як затримка капілярного повернення. Однак преренальная ниркова недостатність може не супроводжуватися системної гіпотензією, особливо у пацієнтів, які приймають нестероїдні протизапальні засоби або інгібітори АПФ. Ортостатичнагіпотензія є важливою ознакою ранньої гіповолемії.
Причина зниження перфузії нирок може бути очевидною, але можуть бути і приховані кровотечі: з шлунково-кишкового тракту, в результаті травми (особливо при переломах таза або стегна), маткові кровотечі у вагітних. Великі обсяги внутрішньосудинної рідини переходять в тканини в результаті переломів, опіків, при важких запальних захворюваннях шкіри або сепсисі. Часто розвиваються метаболічний ацидоз і гіперглікемія.
При сепсисі, якщо пацієнту відновити ОЦК, системна циркуляція крові буде відбуватися по розширеним судинах, що призведе до відносно недостатнього наповнення артерій, на що нирка реагує, як на абсолютну гиповолемию. Важкий або довгостроково протікає сепсис часто є причиною встановленої ниркової недостатності з канальцевим некрозом. Призначення НПЗП при сепсисі може спровокувати гостру ниркову недостатність.
Дифдиагноз гострої ниркової недостатності у пацієнтів зі стабільною гемодинамікою при відсутності ознак сепсису.
Необхідні скринінгові тести при гострій нирковій недостатності
гематологія
Загальний аналіз крові.
Мазок крові: в разі фрагментації еритроцитів.
Коагулограма, включаючи фібриноген.
Група крові, резус-фактор: при необхідності призначення препаратів крові або проведення маніпуляцій, які можуть викликати кровотечу (наприклад, біопсія нирки)
біохімія
Сечовина, електроліти та креатинін.
Кальцій.
Аналіз сечі: для якісної опеньки гематурії і протеїнурії.
Мікроскопія сечі: для виявлення змінених еритроцитів або циліндрів.
Відео: Гостра ниркова недостатність - не вирок
Визначення білка в сечі
Мікообіологія
Посів крові.
З-реатівний білок (рівень ШОЕ дезорієнтує).
Середня порція сечі.
Посів інших матеріальний (ранового, виділень по катетеру).
Серологічне дослідження на гепатит і вірус імунодефіциту людини (ВІЛ): терміново, якщо необхідний діаліз (ізольований апарат для діалізу, якщо результати позитивні)
Методи візуалізації і інші методи
УЗД нирок потрібна для встановлення / виключення наявності двох рівновеликих нирок, без ознак обструкції сечовивідних шляхів.
Рентгенографія грудної клітки.
ЕКГ: пацієнтам старше 40 років або при наявності ризику серцево-судинних захворювань якщо діагноз невідомий
поглиблене обстеження.
Імуноглобуліни і електрофорез білків.
Білок Бенс-Джонса в сечі.
Комплемент.
АНАТ.
Екстрагуються ядерний антиген: при підозрі на захворювання сполучної тканини.
Ревматоїдний фактор.
Анти-БМК антитіла: при всіх можливих запальних захворюваннях нирок.
Кріоглобуліни: при клінічних підозри на Кріоглобулінемія.
Міоглобін / креатинкиназа: якщо може мати місце рабдоміоліз.
Титр антістрептолізін-О антитіл: якщо є ризик постстрептококового гломерулонефриту.
Інші серологічні дослідження: при клінічних підозри на лептоспіроз, сифіліс, хантавірус.
Дослідження функції легень при системних захворюваннях.
Коефіцієнт перенесення монооксиду вуглецю при підозрі на легенева кровотеча
Пацієнтам з посиленим катаболизмом (наприклад, при сепсисі, опіках) вкрай важливо отримувати адекватну кількість енергії і азоту. У деяких випадках можна використовувати назогастральний зонд для годування пацієнта. В якості альтернативи, особливо пацієнтам у тяжкому стані, обумовленому блювотою або діареєю, пацієнтам з ознаками ураження шлунково-кишкового тракту можна призначити парентеральне харчування.
контроль інфекції
Пацієнти з гострою нирковою недостатністю - група ризику інтеркурентних інфекцій. Регулярне клінічне та мікробіологічне обстеження за клінічними показаннями необхідно для своєчасної діагностики та лікування ускладнень.
Гостра ниркова недостатність у людей похилого
Фізіологічні зміни: після 30 років кількість нефронів уменьшается- після 50 років кліренс креатиніну зменшується на 10 мл / хв кожні 10 років.
Креатинін: м`язова маса з віком зменшується, отже, знижується і рівень креатиніну. Креатинін сироватки у літніх пацієнтів знижене харчування є оманливим показником функції нирок.
Функція канальців нирок: знижується з віком л, приводячи до зниження концентрації сечі, екскреції токсинів і підвищення кислотності.
Лікарські препарати: надмірне призначення препаратів літнім людям (наприклад, сечогінних, інгібіторів АПФ і НПЗП) може викликати погіршення функції нирок.
Через порушення функції нирок літні люди схильні до гострої ниркової недостатності, частими причинами якої є інфекції, реноваскулярні захворювання, простатическая обструкція, гіповолемія, важка серцева недостатність.
Смертність від гострої ниркової недостатності: збільшується з віком, в основному за рахунок супутніх захворювань.
Лікування гострої ниркової недостатності
Невідкладна допомога
Гіперкаліємію (концентрація К gt; 6 ммоль / л) необхідно усувати негайно, для попередження розвитку загрозливих для життя аритмій.
Нормалізація ОЦК необхідна для забезпечення адекватної перфузії нирок. Гіповолемія усувається так само, як і при оборотної преренальной ниркової недостатності, з моніторингом центрального венозного тиску, тиску заклинювання легеневої артерії. Пацієнтам з набряком легенів необхідний діаліз для видалення надлишку натрію і води.
Відео: "Ниркова недостатність" вже не така гостра
Важкий ацидоз можна зменшити ізотопічним розчином бікарбонату натрію (наприклад, 500 мл 1,26% розчину), якщо дозволяє ОЦК. Пацієнтам з анурією або підвищеним ОЦК показана ниркова замісна терапія.
усунення причини
Причина може бути очевидною або встановленої в результаті початкового обстеження (наприклад, виявлення обструкції при УЗД). Якщо вона залишається невідомою, необхідно поглибити обстеження (включаючи біопсію нирок). У багатьох випадках до порушення функції нирок призводить дію відразу декількох факторів.
Специфічного лікування ниркової недостатності, крім відновлення перфузії нирок, немає. При спадкових захворюваннях може знадобитися специфічне лікування, наприклад імуносупресори при деяких видах швидкопрогресуючого гломерулонефриту, введення плазми і обмінне переливання плазми показані при мікроангіопатіях.
Постренальную обструкцію сечовивідних шляхів слід негайно усунути. Якщо причиною розширення сечоводу або балії є не порушення відтоку сечі з сечового міхура, пацієнту показана черезшкірна нефростомія для декомпресії сечовивідних шляхів. При швидкому наданні допомоги призначення діалізу можна уникнути. При введенні контрасту в нефростоміческого трубку (антеградная пієлографія) можна визначити сторону обструкції. Після усунення обструкції і початку нормалізації біохімічних показників причина усувається в міру можливості. У випадках коли причиною обструкції є пухлини в запущеній стадії, такі як карцинома шийки матки, матки або ободової кишки, втручання не показано.
Водний баланс, електролітний баланс
Після невідкладної допомоги денний вживання рідини повинно відповідати діурезу плюс додатково 500 мл для покриття неврахованих втрат, які вище у пацієнтів з лихоманкою, а також при тропічному кліматі. Якщо спостерігаються патологічні втрати рідини (як при діареї), необхідно додаткове відшкодування води і електролітів Вимірювання об`єму вживаної рідини і діурезу є суб`єктивним, тому пацієнта необхідно зважувати кожен день. Великі коливання маси тіла пацієнта розвиток набряків, ознаки втрати рідини означають, що обсяг рідини, що вводиться необхідно переоцінити. Як тільки натрій і калій почнуть затримуватися, необхідно обмежити їх надходження.
Споживання білків і енергії
Пацієнтам, яким не показаний діаліз, з метою уповільнення накопичення сечовини призначається дієта з обмеженням білків (до 40 г / день) і великим вмістом вуглеводів і жирів для придушення катаболізму білків і забезпечення необхідної кількості енергії. Пацієнтам, які знаходяться на діалізі, дозволяється вживати більше білка (70 г на день, 10-12 г азоту).
Ниркова замісна терапія може знадобитися в якості підтримуючого лікування.
Низькі дози допаміну при гострій нирковій недостатності
Вважається, що низькі "ниркові" дози допаміну покращують кровотік в нирках при важкому стані пацієнта (як в нирках здорової людини) і профилактируют гостру ниркову недостатність. Але клінічно такого ефекту не спостерігається.
одужання
Одужання починається з поступового відновлення діурезу і подальшої стійкої нормалізації біохімічних показників. V деяких пацієнтів розвивається фаза підвищеного діурезу. Інфузійна терапія призначається з метою нормалізації діурезу. Додаткове призначення хлориду, бікарбонату натрію, хлориду калію, а іноді і кальцію, фосфатів і магнію, необхідно для компенсації втрат з сечею. Кілька днів після відновлення діурезу концентраційна здатність і канальцева реабсорбція відновлюються.
прогноз
При неускладненій ниркової недостатності (внаслідок кровотечі або дії лікарських препаратів) смертність низька, навіть якщо виникає необхідність в ниркової замісної терапії. При нирковій недостатності на фоні важких інфекційних захворювань і поліорганної недостатності смертність становить 50-70%. Результат, як правило, більше залежить від тяжкості основного захворювання і ускладнень, ніж від ступеня самої ниркової недостатності.
