Гостра ниркова недостатність у новонароджених дітей

Наступне визначення олігуріческом ниркової недостатності у новонароджених дітей є загальноприйнятим:

Діурез нижче 1 мл / кг / год протягом більш, ніж 24 години.
Відсутність збільшення діурезу у відповідь на рідинну навантаження.
Поєднання двох попередніх факторів з рівнем креатиніну в сироватці вище 130 ммоль / л.

Хоча у більшості маленьких дітей з гострою нирковою недостатністю діурез знижений, однак у деяких хворих при нормальній швидкості сечовиділення відзначається затримка розчинених речовин, що відбивається в підйомі рівня креатиніну в сироватці (неолігуріческая ниркова недостатність). Частота олігуріческом гострої ниркової недостатності у новонароджених коливається від 1 до 6% серед всіх пацієнтів відділень інтенсивної терапії. Причини гострої ниркової недостатності у новонароджених дітей традиційно поділяються на 3 групи: преренальную, ренальную і постренальной. Цей поділ, засноване на локалізації ураження, має важливе значення, оскільки оцінка, лікування та прогноз у цих трьох групах можуть бути абсолютно різними.

Преренальная гостра ниркова недостатність. Найбільш часта причина ОПН в періоді новонародженості - порушення ренальної перфузії, що зустрічається у 70% дітей з олігуріей.Преренальная ОПН може виникнути при будь-якій клінічній ситуації, коли є гипоперфузия нирки, нормальної у всіх інших відносинах Хоча швидка корекція стану низької перфузії зазвичай відновлює ниркову функцію, проте, при несвоєчасно розпочатої інфузійної терапії може розвинутися паренхиматозное ураження нирки.

Етіологія гострої ниркової недостатності у новонароджених

преренальную причини

Відео: Містична хвороба дитини. Битва екстрасенсів - Сезон 12 - Випуск 10 - частина 2 - 08.12.2013

Зменшений обсяг плазми- кровотеча, дегідратація, сепсис
Інші причини ренальної гипоперфузии: гіпоксія, респіраторний дистрес-синдром »застійна і серцева недостатність, шок

ренальні причини

Вроджені аномалії нирок: двостороння агенезія, двосторонній мультикістоз (дисплазія), полікістоз
Судинні ураження: тромбоз ниркової артерії або вени
Ішемічні: шок, кровотеча, дегідратація, сепсис, гіпоксія, респіраторний дистрес-синдром
Нефротоксичні: антибіотики-аміноглікозиди
Сечова кислота: гіперурикемія новонародженого

постренальной причини

Відео: Бійня в Гюмрі: дитина, поранений російським солдатом, помер

Двостороння обструкція: клапан задньої уретри, травма уретри, вроджений фімоз, дивертикул уретри, нейрогенний сечовий міхур, синдром мегацістіс-мегауретер
Обструктивне ураження єдиної функціонуючої нирки: обструкція мисково-сечовідного сегмента

Ренальная гостра ниркова недостатність.

При ренальної ОПН порушення функції нирки пов`язано з ураженням паренхіми на клітинному рівні. Зазвичай це один з наступних 2 видів патології: ішемія (гострий канальцевий некроз), нефротоксичний поразку (аміноглікозиди), вроджені аномалії нирок (полікістоз), судинні порушення (тромбоз ниркової артерії або вени, особливо єдиної нирки).

Постренальная гостра ниркова недостатність.

Відео: Шестирічній хлопчикові потрібні гроші на лікування. 2016-08-30

Постренальная ОПН розвивається при наявності перешкоди току сечі з обох нирок або з єдиної нирки. Найбільш часті причини постренальной ОПН у новонароджених - клапан задньої уретри або двостороння обструкція міхурово-сечовідного сегмента.Хотя ці види обструкції зазвичай корригируемом, однак при тривалому внутрішньоутробному їх існування можуть розвинутися різного ступеня незворотні зміни ниркової функції. ОПН виникає в результаті лежить в її основі аномалії, але, з іншого боку, вже наявна ОПН може привести до вторинного ураження паренхіми.

Симптоми гострої ниркової недостатності у новонароджених дітей

ОПН у новонародженого проявляється клінічно симптомами, характерними насамперед для лежачої в її основі патології, наприклад, сепсису, шоку, дегідратації, важкого респіраторного дистрес-синдрому. Часто є і неспецифічні симптоми, пов`язані з уремією, а саме - гіпотрофія, різка млявість, блювота, судоми, гіпертензія, анемія.

Діагностика гострої ниркової недостатності у новонароджених дітей

Оцінка новонародженого з гострою нирковою недостатністю повинна починатися з ретельного збору анамнезу як самого хворого, так і сім`ї і огляду. При підозрі на преренальную причини гострої олігурії збільшення рідинної навантаження з фуросемідом або без нього має як діагностичне, так і терапевтичне значення. Якщо у відповідь на зазначені заходи діурез не збільшився, необхідно подальше більш глибоке визначення функції нирок.

Лабораторне дослідження включає в себе повний аналіз крові, визначення концентрації в сироватці сечовини, креатиніну, електролітів, сечової кислоти, кальцію і фосфору. Рівень креатиніну в сироватці протягом перших кількох днів життя дитини відповідає материнському, а після 1-го тижня становить у доношеного новонародженого 35-44 ммоль / л. Наявність в сечі еритроцитів, білка, циліндрів характерно для паренхиматозного ураження нирок.

У диференціальної діагностики ренальної ниркової недостатності і н ре ренальної азотемії у хворого з олігурією найбільш цінним показником є ФЕК_а. Використання цього тесту засноване на припущенні, що ниркові канальці погано перфузованої нирки жадібно реабсорбируют натрій, в той час як нирка з паренхіматозним або канальцевим поразкою нездатна до реабсорбції натрію. Відповідно в більшості випадків олігуріческом ниркової недостатності у новонароджених, що розвилася на тлі ренальних причин, показник ФЕК_а більше 2,5%. ФЕК повинна бути виміряна до введення фуросеміду. Крім того, у глибоко недоношених дітей, які і в нормі мають високу ФЕК_а, результати цього тесту слід інтерпретувати з обережністю.

УЗД є надзвичайно цінним методом обстеження, що дозволяє визначити розміри нирок, їх форму і локалізацію, а також розширення видільної системи і стан сечового міхура. При підозрі на клапан задньої уретри або міхурово-сечовідний рефлюкс показана мікційна цистоуретрографія. Може знадобитися і антеградная пієлографія для виявлення обструкції уретеровезікального сегмента. Однак зниження СКФ і канальцевої функції у новонароджених обумовлює погану візуалізацію нирок і сечового тракту при внутрішньовенної пієлографії протягом перших кількох тижнів життя. Крім того, деякі рентгеноконтрастні речовини мають нефротоксичністю. Тому найкраще функцію нирок обстежити за допомогою радіоізотопного сканування, використовуючи технеций-99.

Лікування гострої ниркової недостатності у новонароджених дітей

Лікування повинно проводитися паралельно з діагностичними заходами. У дітей з преренальної олигурией рідинна навантаження з фуросемідом або без нього зазвичай збільшує діурез і покращує функцію нирок. При клапані задньої уретри необхідно терміново поставити сечовий катетер, в той час як при інших обструктивних ураженнях у новонароджених може знадобитися «високе» хірургічне дренування (Нефро- або уретеростомія). Рідинна навантаження здійснюється з розрахунку 20 мл / кг ізотонічного розчину, що містить 25 ммоль / л натрію бікарбонату з інфузією зазначеного обсягу протягом 1-2 год. Якщо за цей час не відновлюється достатній діурез (2 мл сечі або більше на кг за 1-2 години), показано внутрішньовенне введення фуросеміду в дозі 2-3 мг / кг. Відсутність збільшення діурезу після рідинної навантаження у новонародженого з нормальним серцевим викидом (а значить, нормальної ренальної перфузії) при відсутності обструкції сечових шляхів говорить про наявність паренхіматозного ураження нирок і вимагає відповідного лікування олігуріческом або ануріческой ниркової недостатності.

Відео: Хоспіси полегшують життя смертельно хворим дітям

Підтримка рідинного балансу - основа лікування хворого з гострою нирковою недостатністю. Добова рідинна навантаження повинна дорівнювати сумі нечутливих втрат води, діурезу і внепочечних втрат рідини. У доношених дітей нечутливі втрати води становлять 30-40 мл / кг / сут, в той час як недоношені діти можуть зажадати до 70 мл / кг / сут. При проведенні рідинної терапії дуже важливо часто вимірювати масу тіла новонародженого. Електролітний склад рідини, що вводиться визначається даними регулярного лабораторного обстеження. Нечутливі втрати води не містять електролітів, а тому повинні бути заповнені просто водним розчином глюкози.

В результаті гострої ниркової недостатності можуть виникати такі серйозні вторинні порушення, як гіперкаліємія, гіпонатріємія, гіпертензія, гіпокальціємія, гіперфосфатемія і метаболічний ацидоз. Тому у пацієнтів з гострою нирковою недостатністю насамперед повинні бути виключені екзогенні джерела надходження в організм калію. Проте у багатьох відзначається підвищення рівня калію в сироватці, що вимагає негайного активного лікування, щоб уникнути кардіотоксичного ефекту. При прогресуючому зростанні концентрації калію в сироватці терапія повинна починатися з застосування натрій калієвих іонообмінних смол (натрію полістирол-сульфонат в сорбітол, 1 г / кг ректально в клізмі). У невідкладних ситуаціях для запобігання або лікування вже виникла серцевої аритмії показано внутрішньовенне введення натрію бікарбонату (1-2 ммоль / кг), 10% розчину глюконату кальцію (0,5 мл / кг) і глюкози (0,5-1,0 г / кг) з подальшим введенням інсуліну (0,1 0,2 ОД / кг).

У дітей з олігурією при гіпергідратації можуть розвиватися гіпонатріємія і гіпертензія, що вимагає перш за все обмеження рідинної навантаження. Ефективним може бути застосування високих доз фуросеміду внутрішньовенно (5 мг / кг). При стійкою безсимптомною гіпертензії додають парентеральний апрессин (0,25-0,5 мг / кг кожні 4 години). Якщо ж наполегливі значні підйоми ЛД супроводжуються клінічними проявами, внутрішньовенно вводять діазоксид (5 мг / кг).

Гіперфосфатемія (рівень фосфору в сироватці більше 2 ммоль / л), яка часто буває причиною поєднаної з нею гипокальциемии, вимагає використання молочних сумішей з низьким вмістом фосфору (Сімілак РМ 60/40), а також кальцію карбонату, який зв`язує фосфат (50-100 мг / кг / добу). Застосування з цією метою (зв`язування фосфату) алюмінію гідроокису протипоказано у зв`язку з токсичністю алюмінію у дітей при нирковій недостатності.

В результаті затримки водневих іонів може розвинутися метаболічний ацидоз, що вимагає застосування натрію бікарбонату.

Харчування хворого (внутрішньовенне або ентеральне) має забезпечувати надходження 100- 120 калорій і 1 -2 г білка / кг / сут. Для новонароджених, засвоюють ентеральне харчування, рекомендуються суміші з низьким вмістом фосфору і алюмінію, такі як Сімілак РМ 60/40. Активне проведення адекватного харчування в значній мірі сприяє відновленню функції нирок, забезпечуючи необхідні енергетичні потреби на клітинному рівні.

Хоча у більшості новонароджених з гострою нирковою недостатністю проводиться консервативна терапія, проте в окремих випадках для лікування метаболічних ускладнень рідинної перевантаження може знадобитися перитонеальний діаліз або тривала артериовенозная гемофільтрафія (ДАВГ). Летальність в цій групі хворих зазвичай перевищує 60%. У нашому госпіталі за останні б років ми проводили перитонеальний діаліз у 17 новонароджених з гострою нирковою недостатністю. В основному це були пацієнти, які перенесли операцію на відкритому серці. Хоча, за даними літератури, летальність у таких хворих становить 90-100%, за нашим досвідом ранній початок перитонеального діалізу та забезпечення адекватного харчування дозволили знизити летальність останнім часом до 38%.