Оцінка - олігурія

Коли надходить хворий з олігурією, у лікаря з`являється непереборне бажання ввести діуретик, як ніби його буквально гіпнотизує низький рівень сечовиділення. Однак робити цього не слід з двох причин: 1) діуретичний терапія показана тільки хворим з преренальної ниркової недостаточностью- 2) діуретики впливають на деякі важливі ключові показники, необхідні для диференційної діагностики: рівень натрію в сечі, відношення концентрацій сечовини і креатиніну в сечі і в крові, питому щільність сечі, фракцію екскреції натрію і ІСН. Отже, перед початком терапевтичного втручання лікар повинен спробувати встановити етіологічний основу олигурии.

Починати слід з виключення преренальную і постренальной причин, оскільки вони легко піддаються лікуванню. Як обговорювалося раніше, при наявності преренальної олигурии багато ключових ознаки можуть бути отримані з анамнезу і результатів фізикального обстеження. Якщо результати фізикального обстеження неконкретні і підозрюється преренальная патологія, існує два шляхи подальшого дослідження: «рідинна проба» з введенням 500-1000 мл фізіологічного розчину або розчину з еквівалентною йому тонічності (наприклад, ізотонічеокій розчин бікарбонату натрію у хворого з ацидемією), або, якщо ця процедура може завдати шкоди хворому, застосування більш інвазивної методики оцінки стану гемодинаміки (введення катетера Сван - Ганц).

Іноді на тлі ознак гіпоперфузії нирок (наприклад, низький вміст натрію в сечі) визначаються нормальні обсяги циркулюючої крові і серцевий викид. В цьому випадку слід шукати локальні причини гипоперфузии нирок (ураження ниркових артерій) або перерозподіл серцевого викиду, яке може виникати при сепсисі і гепаторенальном синдромі.

Доказів постренальной причини олігурії можна не отримати в результаті збору анамнезу, фізикального обстеження і лабораторних досліджень, оскільки цей тип порушень може характеризуватися невизначеною симптоматикою. У такому випадку лікар зобов`язаний виключити обструкцію, яка може бути легко оборотної або приводити до стійкого ураження нирок при відсутності необхідної терапії. Ультразвукове дослідження, за допомогою якого встановлюють наявність або відсутність обструкції сечового тракту, повністю позбавлене побічних ефектів. Якщо ультразвукове дослідження виконати неможливо, а підозра на наявність обструкції велике, слід виробляти або внутрішньовенну, або ретроградну пієлографію.

Після виключення преренальную і постренальной причин олігурії в якості можливого діагнозу залишаються захворювання власне нирок. При розмежуванні ниркових захворювань різної етіології найбільшу допомогу надає загальний аналіз сечі. Важка протеїнурія і наявність еритроцитарних циліндрів в сечі на увазі гострий гломерулонефрит, в той час як наявність зернистих циліндрів, що містять гем, і клітин ниркових канальців свідчать про ОКН. При ОІН в сечі можна спостерігати лейкоцити і лейкоцитарні циліндри, однак сечовий осад при цьому може бути дуже «спокійним» (що означає відсутність в ньому і клітин, і циліндрів). Сканування з галієм, мабуть, є інформативним методом встановлення діагнозу ОІН, якщо воно виконується у хворого, що не має нефротичного синдрому. Якщо ОКН і ОІН виключені, а у хворого відзначаються значні порушення функції нирок, для встановлення точного діагнозу показана біопсія нирок. Слід завжди пам`ятати, що нерідко олігурія може мати многофакторную основу (наприклад, у хворого з ОКН може спостерігатися преренальную компонент). Отже, у всіх випадках повинна бути проведена повна клінічна оцінка, навіть після того, як вже встановлена одна з причин олігурії.