Маніфестація аутоімунного панкреатиту у вигляді пухлини

Аутоімунне запалення підшлункової залози - досить рідкісний тип хронічного панкреатиту, який здатний імітувати злоякісну пухлину. Обидва захворювання можуть протікати з механічну жовтяницю і / або збільшенням підшлункової залози, привести до втрати ваги і появи дискомфорту в животі. При обох захворюваннях можливо аномальне підвищення рівня вуглеводного антигену 19-9 (СА 19-9). Проте, не слід розслаблятися після виявлення аутоімунного панкреатиту, а не злоякісної пухлини, так як можна пропустити передраковий стан.

Автори представляють незвичайний клінічний випадок, коли пацієнту з підозрою на рак підшлункової залози була виконана тотальна панкреатектомія. За даними гістологічного дослідження остаточний діагноз був сформульований як «аутоімунний панкреатит», хоча морфологічно у всіх відділах підшлунковій залозі були виражені передракові зміни.

ВИПАДОК: Госпіталізовано 75-річний чоловік з жовтяницею, він скаржився на відсутність апетиту, втрату ваги, потемніння сечі і світлий стілець. Нещодавно був діагностований цукровий діабет і рекомендована дієта. В анамнезі не відзначалося будь-яких інших клінічних симптомів.

В ході медичного огляду, за винятком жовтяниці, не виявлено нічого незвичайного.

Рівень загального білірубіну 9,8 мг% і прямого білірубіну - 8,4 мг%. Значне підвищення всіх ферментів: АСТ -474 U / L (норма 10-35 U / L), АЛТ 1188 U / L (норма 9-52 U / L),? -глутамілтрансфераза (ГГТ) 733 U / L (норма: 0 -42 U / L), рівень лужної фосфатази 608 U / L (норма 30-120 U / L). Сироватковий CA 19-9 склав 476 ОД / мл (норма

Відео: Лікування раку содою на всіх стадіях метастази відео рецепт лікування раку

виконано УЗД верхнього поверху черевної порожнини, холедохографія. У зв`язку з відсутністю жовчних каменів була виконана комп`ютерна томографія органів черевної порожнини, яка виявила ділятірованний загальний жовчний протік зі звуженням на рівні головки підшлункової залози, де візуалізувалося гіпотензивну освіту без мережі кровоносних судин (рис. 1).

При ендоскопічному ультразвуковому дослідженні в голівці підшлункової залози було виявлено 29-міліметрову гіпоехогенні однорідне утворення. На відміну від томографической картини, селезеночная, верхня брижова артерії, а також воротная вена не мали чітких контурів. Головка підшлункової залози набрякла і дольчатая, інші частини органу атрофічний. В пунктаті підшлункової залози були виявлені нормальні ацінарние клітини.

Незважаючи на відсутність даних морфологічного дослідження, але клінічні підозри на наявність пухлини підшлункової залози, прийнято рішення про оперативне лікування.

Патологоанатомічне дослідження показало наявність дифузного хронічного запалення з IgG4-позитивними плазмоцитами, лімфоцитами, фіброзом і атрофією підшлункової залози. Була проведена біопсія 21 лімфатичного вузла, все без будь-якої патології. У тканини залози було виявлено зміну проток з великої інтраепітеліальной неоплазією 1 і 2.

Для змін слизових проток запропонований термін «панкреатическая інтраепітеліальна неоплазия або PanINs». Виділяють наступні види:

1. PanIN-1A - епітелій одношаровий без ознак атипії;

Відео: Школа доктора Скачко. Школа здоров`я і активного довголіття (Україна): 044-383-19-20

2. PanIN-1B - епітелій без ознак атипії утворює сосочки;

3. PanIN-2 - епітелій з ознаками атипії і утворенням сосочків;

4. PanIN-3 - carcinoma in situ.

Відео: Дорогова Ольга Олексіївна розповідає про АСД і відповідає на питання. Частина перша

ОБГОВОРЕННЯ: У пацієнта в результаті обструкції жовчних шляхів спочатку був високий рівень білірубіну і підвищений рівень СА 19-9. У літературі описується, що тільки в 50% при злоякісної пухлини підшлункової залози

Аналогічними клінічними проявами аутоімунний панкреатит може імітувати аденокарциному підшлункової залози, що є визнаною діагностичної дилемою. Японські дослідники намагалися знайти характеристики, що дозволяють розрізняти аутоімунний панкреатит і рак, і створити корисний діагностичний алгоритм, але не виявили ніяких відмінностей в симптоматиці, даних візуалізації і рівні пухлинних маркерів. Японська стратегія при наявності пухлиноподібного збільшення підшлункової залози рекомендує виконання КТ і ендоскопічної ретроградної холангіопанкреатографії (ХПГ), а також визначення рівня IgG4. Підвищення активності збільшеною підшлункової залози, з наявністю на КТ обідка по типу капсули або екстрапанкреатичної поразки, більш характерні для аутоімунного панкреатиту. В даному клінічному випадку не було виявлено жодного з перерахованих симптомів.

У ретроспективному дослідженні Шарі з співавторами за участю 48 хворих на аутоімунний панкреатит і механічною жовтяницею і 100 хворих на рак підшлункової залози, було виявлено, що підвищення СА 19-9 понад 150 ОД / мл було більш ніж на 90% специфічно для раку підшлункової залози. Такі симптоми, як наявність пухлиноподібного освіти низької щільності, відключення протоки підшлункової залози, дистальна атрофія тканини і наявність метастазів були високо специфічні для раку підшлункової залози. Відповідно до запропонованої Шарі американської стратегією, ведення пацієнтів з підозрою на злоякісну пухлину підшлункової залози за результатами візуалізації, має бути як при підтвердженому раку.

Даний клінічний випадок ставить під сумнів вищеописану діагностичну стратегію. Хоча остаточно встановлений аутоімунний панкреатит, автори цієї статті були здивовані його поєднанням з передракових процесом у вигляді PanIN 1-2. У літературі був описаний тільки один випадок поєднання аутоімунного панкреатиту і PanIN поразки. Проте, це поєднання може існувати значно частіше, ніж передбачалося раніше. Так вважалося, що PanIN зустрічається в нормальній підшлунковій залозі 16% -80% дорослих без аденокарциноми або будь-якого іншого виду раку. Проте, аутоімунний панкреатит, за аналогією з хронічним панкреатитом, може служити в якості фону для розвитку передракових змін.

Відео: Відпочинок в санаторіі.avi

Справжнє клінічне спостереження підтверджує, що за відсутності в пунктаті або біоптаті злоякісних клітин і невеликому підвищенні СА 19-9 слід проявляти обережність, покладаючись тільки на дані КТ і рівень маркерів. У такій ситуації для виключення аутоімунного панкреатиту слід виконати біопсію і, якщо дані не є інформативними, зробити тест на наявність IgG4-позитивних плазмоцитов. А пацієнтів, які страждають аутоімунним панкреатитом, після лікування стероїдами слід ретельно спостерігати, тому що одночасно з панкреатитом можуть існувати передракові зміни.

Eran Brauner, Jesse Lachter, Offir Ben-Ishay, Euvgeni Vlodavsky and Yoram Kluger. Autoimmune pancreatitis misdiagnosed as a tumor of the head of the pancreas. World J Gastrointest Surg. 2012 July 27