Післяпологова кровотеча

Післяпологовою кровотечею вважають втрату понад 500 мл крові через природні родові шляхи.

У нормі при кесаревому розтині крововтрата більше, тому у таких пацієнток післяпологовою кровотечею вважають втрату понад 1000 мл крові. Надмірна крововтрата зазвичай відбувається в ранньому післяпологовому періоді, але може поступово наростати протягом першої доби. У рідкісних випадках реєструють відстрочене післяпологова кровотеча, що починається після закінчення першої доби після пологів. Іноді воно служить результатом субінволюції матки, розриву струпа плацентарної площадки або затримки фрагментів плаценти, що відділяються через кілька днів після пологів. Післяпологовою кровотечею ускладнюється 4% пологів.

Причини кровотечі після пологів

Основна маса крові надходить з спіральних артеріол міометрія і децидуальної вен, раніше живили і дренувати межворсінчатое простір плаценти. Оскільки скорочення частково спорожнілій матки викликають відділення плаценти, кровотеча продовжується, поки мускулатура матки не скоротиться навколо кровоносних судин як фізіологічна анатомічна лигатура. Нездатність матки до скорочення після відділення плаценти (атонія матки) призводить до масивного післяпологовому кровотечі з плацентарної площадки.

Етіологія післяпологової кровотечі

1. Атонія матки.
2. Травми родових шляхів.
3. Затримка частин плаценти.
4. Низьке прикріплення плаценти.
5. Виворіт матки.
6. Порушення згортання крові.
7. Передчасне відшарування плаценти.
8. Емболія навколоплідними водами.
9. Присутність в матці мертвого плоду.
10. вроджені коагулопатії

атонія матки

Більшість післяпологових кровотеч пов`язані з атонією матки (15-80% випадків).

Відео: Післяпологова кровотечі: вдосконалення внутрішньоматкових методик засл.врач Я.Г. Жуковський

Фактори, що призводять до післяпологової атонії матки

• Перерозтягнення матки.
• Багатоплідність.
• Багатоводдя.
• Крупний плід.
• Затяжні пологи.
• Родостімуляція.
• Велика кількість пологів в анамнезі (п`ять і більше).
• Стрімкі пологи (тривалість менше 3 ч).
• Призначення магнію сульфату для лікування прееклампсії.
• Хоріоамніоніт.
• Застосування галогенсодержащих анестетиків.
• лейоміома матки.

Травми родових шляхів

Травми під час пологів - друга найбільш часта причина виникнення кровотеч в післяпологовому періоді. Сильні розриви шийки матки і піхви можуть відбуватися спонтанно, але частіше вони пов`язані із застосуванням щипців, вакуум-екстрактора. Судинне русло під час вагітності переповнене, тому кровотеча може бути профузним. Найбільш часто розриваються сухожильний центр промежини, періуретральних зона і тканини, розташовані в області сідничних остей уздовж задньо-бокових стінок піхви. Шийка матки може розриватися по обом латеральним кутах при швидкому розкритті в першому періоді пологів. Іноді трапляються розриви тіла матки. При недбалому розширенні розрізу в сторони під час кесаревого в нижньому сегменті матки може призвести до пошкодження висхідних гілок маткових артерій. При його розширенні вниз можна пошкодити цервікальні гілки маткової артерії.

Затримка плацентарної тканини

Приблизно у кожної другої пацієнтки з відстроченим післяпологовою кровотечею під час кюретажу матки великий кюреткой виявляють залишки плацентарної тканини. Кровотеча починається в зв`язку з тим, що матка не може нормально скоротитися навколо залишилася тканини плаценти.

Відео: Післяпологова кровотеча в 21 столітті заслужений лікар РФ Я.Г. Жуковський

Низьке розташування плаценти

Низьке розташування плаценти привертає до післяпологовому кровотечі, оскільки в нижньому сегменті матки мускулатури відносно мало. Тому кровотеча з плацентарної площадки насилу піддається зупинці. Зазвичай в таких випадках досить огляду пологових шляхів, катетеризації сечового міхура і введення утеротоніческіх засобів, таких як питоцина, метілергометрін або ПГ. Якщо кровотеча продовжується, рекомендують оперативне лікування.

Відео: Профілактика післяпологових кровотеч

Порушення згортання крові

Перинатальні порушення згортання крові - фактор високого ризику кровотечі, на щастя, зустрічається досить рідко.

Пацієнтки з тромботической тромбоцитопенией страждають рідкісним синдромом невідомої етіології, що включає тромбоцитопенічна пурпура, мікроангіопатичною гемолитическую анемію, періодичні транзиторні неврологічні порушення і підвищення температури тіла. Під час вагітності захворювання, як правило, призводить до летального результату. Емболія навколоплідними водами відбувається рідко, але летальність при цьому ускладненні складає 80%. Клінічна картина включає фульмінантну коагулопатії споживання, посилений бронхоспазм і вазомоторний колапс. Пусковим моментом служить проникнення в судинне русло значної кількості амніотичної рідини після розриву плодового міхура під час швидких або стрімких пологів. Невеликий обсяг рідини може потрапити в судинне русло при передчасне відшарування нормальної плаценти. Тоді коагулопатія споживання запускається тромбопластином, що містяться в амніотичної рідини. При ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура порушено функціонування тромбоцитів або вони мають коротку тривалість життя. В результаті розвиваються тромбоцитопенія і схильність до кровотеч. Чутки, які антитромбоцитарні антитіла IgG проникають через плаценту і викликають розвиток тромбоцитопенії у плода та новонародженого. Хвороба Віллебранда - спадкова коагулопатія, що характеризується подовженням часу кровотечі внаслідок дефіциту фактора VIII. Під час вагітності у таких хворих схильність до кровотеч зменшується, оскільки підвищується вміст в крові фактора VIII. У післяпологовому періоді його концентрація знижується і виникає ризик розвитку відстроченого кровотечі.

виворіт матки

Виворіт матки відбувається в третьому періоді пологів. Частота його виникнення становить 1: 20 000. Безпосередньо після закінчення періоду вигнання матка знаходиться в стані легкої атонії, шийка розкрита, а плацента ще не відокремилась. Неправильне ведення третього періоду може призвести до ятрогенних виворіт матки. Матка може вивернутися при невмілому тиску на дно матки з одночасним потягуванням за пуповину до повного відділення плаценти (особливо якщо вона розташована в дні). Дно матки проходить через піхву і викликає скорочення м`язів промежини, що може супроводжуватися глибоким вазовагальние відповіддю. Виникає вазодилатация підсилює кровотечу і ризик розвитку гіповолемічного шоку. Якщо плацента відокремилася повністю або частково, атонія матки може привести до профузні кровотечі, службовцю частиною вазовагального шоку.

лікарська помилка

Причиною розвитку прихованого післяпологового кровотечі може бути неправильне накладення швів після епізіотомії. Якщо перший шов, накладений на верхній кут рани, які не зіставляє її краю і скоротилися артеріоли, кровотеча може продовжитися, в результаті чого утворюється гематома, яка поширюється у напрямку до ретроперитонеальному просторі. Потім розвивається шок без ознак зовнішньої кровотечі. Гематома м`яких тканин (як правило, вульви) може виникати навіть при відсутності в пологах розривів або епізіотомії і приводити до збільшення обсягу крововтрати.

Диференціальна діагностика кровотечі після пологів

Встановлення причини післяпологового кровотечі вимагає системного підходу. Для діагностики атонії матки необхідно пропальпувати її дно через черевну стінку. Потім з метою виявлення розривів і кровотечі уважно оглядають родові шляхи. Під час обстеження малого таза необхідно виключити виворіт матки і тазові гематоми. Якщо на цьому етапі причина не встановлена, виконують ручне обстеження матки (при необхідності - під загальним наркозом). Пальці правої руки складають разом і вводять через розкриту шийку в матку. Внутрішню поверхню матки ретельно обмацують для виявлення затрималися залишків плацентарної тканини, розривів стінки або часткового вивороту матки. Якщо і при ручному обстеженні причину післяпологового кровотечі встановити не вдається, нею може бути коагулопатия.

Лікування післяпологової кровотечі і акушерського шоку

Перше правило успішної тактики - відбір пацієнток з високим ризиком розвитку післяпологового кровотечі і проведення профілактичних заходів під час пологів, спрямованих на зниження ймовірності материнської смерті. При наявності факторів, що привертають до післяпологовому кровотечі (включаючи післяпологове кровотеча в анамнезі), слід проводити скринінг на анемію і атипові антитіла, що забезпечує можливість заготовки типоспецифічними крові. Внутрішньовенне введення крові через катетер великого діаметра необхідно починати до пологів, причому зразок крові повинен зберігатися в лабораторії для перевірки в разі потреби групи крові.

Під час діагностичного пошуку причини кровотечі обов`язково проводять моніторинг основних показників стану організму. Слід підготувати і перевірити кілька доз крові, а також розчини кристалоїдів (наприклад, розчин натрію хлориду або натрію хлориду розчин складний), що застосовуються для підтримки об`єму циркулюючої крові. Обсяг введеного фізрозчину повинен перевищувати такої крововтрати в три рази.

Лікування атонії матки

Якщо причиною післяпологового кровотечі є атонія матки, для підвищення маточного тонусу рекомендують швидке внутрішньовенне введення розведеного розчину окситоцину (по 40-80 ОД на 1 л фізіологічного розчину).

При збереженні атонії і продовженні кровотечі з плацентарної площадки на тлі інфузії окситоцину внутрішньом`язово вводять ергоновін малеат або метілергометрін в дозі 0,2 мг. Застосування препаратів ріжків при артеріальній гіпертензії протипоказано, оскільки вони володіють вазопресорних ефектом, в результаті чого артеріальний тиск може підвищуватися до небезпечних значень.

У боротьбі з післяпологовим кровотечею, викликаним атонией матки, високоефективним вважають застосування аналогів ПГF2a, що вводяться внутрішньом`язово. Аналог 15-метил-ПГF2a (гемабат) володіє більш вираженим утеротоніческім ефектом і діє довше, ніж його попередник. Утеротоніческое дію при його внутрішньом`язовому введенні в дозі 025 мг настає через 20 хв, тоді як при введенні в міометрій - вже через 4 хв.

При відсутності ефекту від лікування виконують бімануальна компресію і масаж тіла матки. Хоча тампонаду порожнини матки широко не застосовують, іноді це втручання дозволяє зупинити післяпологове кровотеча і уникнути оперативного втручання. Крім того, розроблений балонний катетер великого обсягу, що виконує ту ж функцію і дозволяє контролювати кровотеча надалі.

Якщо кровотеча продовжується, але стан пацієнтки стабільний, її доставляють в судинне відділення, де радіологи розмістять в маткових артеріях ангіокатетер і введуть через нього тромбогенний матеріал, що дозволяє контролювати кровоток і кровотеча.

Останній етап допомоги при неефективності попередніх заходів - оперативне втручання. Якщо жінка не планує більше народжувати, при некупируемом післяпологовому кровотечі на тлі атонії матки виконують супрацервикальной або тотальну гістеректомію. Якщо жінка зацікавлена в збереженні репродуктивної функції, для зменшення пульсового тиску перев`язують маткові артерії поблизу матки. Ця процедура більш ефективна в боротьбі з кровотечею з плацентарної площадки, і техніка її виконання простіше, ніж методика перев`язки клубовихартерій.

Лікування травми родових шляхів

Якщо післяпологове кровотеча пов`язано з травмами родових шляхів, рекомендують хірургічне втручання. При ушивання розривів перший шов слід накладати вище верхнього кута розриву для захоплення всіх кровоточивих артеріол. Для відновлення розривів піхви потрібні хороше освітлення і оголення місця розриву дзеркалами: тканини слід захоплювати і зіставляти без мертвого простору. Надійний гемостаз забезпечує безперервний шов. Розриви шийки вшивають тільки при активному кровотечі з них. При великих поширених гематомах родових шляхів для евакуації згустків крові, пошуку судин, що вимагають перев`язки, і забезпечення гемостазу потрібне хірургічне втручання. Стабільні гематоми підлягають спостереженню і консервативного лікування. Ретроперитонеального гематома зазвичай формується в малому тазу. Якщо кровотеча не вдається зупинити вагінальним доступом, виконують лапаротомию і двосторонню перев`язку клубовихартерій.

Відео: Рідні померлої породіллі влаштували погром в пологовому будинку в Хасав`юрті

Інтраопераційне пошкодження висхідній гілки маткової артерії при добуванні плоду при розрізі матки в нижньому сегменті запобігають за допомогою накладення лигатурного шва через міометрій і широку зв`язку нижче рівня розрізу. При розриві матки, як правило, виконують тотальну абдоминальную гістеректомію (вшивають лише незначні дефекти).

Лікування затримки частин посліду

Якщо плацента не відділяється самостійно, проводять її ручне відділення. При профузном кровотечі ручне відділення плаценти виконують негайно. В інших випадках самостійного відділення очікують протягом півгодини. Процедуру виконують під загальним наркозом. Ручне відділення плаценти або її залишків має завершитися вискоблюванням матки великий кюреткой.

Лікування вивороту матки

При вивороті матки дії лікаря повинні бути швидкими. У пацієнтки розвивається шок, в зв`язку з чим потрібне термінове заповнення ОЦК внутрішньовенним введенням кристалоїдів. Відразу необхідно викликати анестезіолога. При стабільному стані пацієнтки частково відокремилась плаценту видаляють і виконують спробу вправлення матки: складені разом пальці розміщують в області дна і матку вправляють через піхву уздовж осі родового каналу. Якщо її вправити не вдається, наступну спробу проводять після внутрішньовенного введення нітрогліцерину в дозі 100 мкг або під внутрішньовенним наркозом (для розслаблення мускулатури матки). Після вправляння і до виведення руки з матки починають інфузію розведеного розчину окситоцину. Вкрай рідко вправлення матки неможливо і виконують оперативне втручання. Проводять вертикальний розріз через задню губу шийки матки для розтину контракціонного кільця і дно заводять в черевну порожнину. Потім накладають шви на шийку.

Лікування емболії навколоплідними водами

Основу допомоги при емболії навколоплідними водами становлять підтримка дихання, боротьба з шоком і заповнення факторів згортання крові. Цей тип емболії вимагає термінового проведення серцево-легеневої реанімації з штучною вентиляцією легень, швидкого поповнення обсягу судинного русла розчинами електролітів, позитивної інотропної підтримки серцевої діяльності, катетеризації сечового міхура (для контролю діурезу), відшкодування дефіциту еритроцитів еритроцитарної масою і усунення коагулопатии за допомогою введення тромбоцитарної маси, фібриногену та інших компонентів крові.

лікування коагулопатії

Якщо післяпологове кровотеча пов`язано з коагулопатией, це специфічне порушення усувають за допомогою інфузії відповідних препаратів крові, зазначених в табл. 10-1. При тромбоцитопенії рекомендують інфузію тромбоцитарної маси, при хворобі Віллебранда - концентрату фактора VIII або кріопреципітату.

Інфузію еритроцитарної маси після масивної кровотечі призначають для заповнення кількості еритроцитів, достатнього для доставки кисню до тканин. Таким чином, оцінку заповнення крововтрати найкраще проводити на підставі ознак кисневого голодування, а не по концентрації гемоглобіну. При змісті гемоглобіну близько 60-80 г / л значущі фізіологічні порушення відсутні (гематокрит - 18-24%). Одна доза еритроцитарної маси підвищує концентрацію гемоглобіну на 10 г / л (гематокрит - на 3-4%).

Посилене заповнення крововтрати (повне заповнення об`єму циркулюючої крові за 24 год) може супроводжуватися тромбоцитопенією, подовженням протромбінового часу і гипофибриногенемией. Тромбоцитопенія - найбільш поширене порушення, тому часто після закінчення переливання еритроцитарної маси при виявленні низької кількості тромбоцитів починають трансфузию тромбоцитарної маси. При подовженні протромбінового часу і гіпофібриногенемії вводять свіжозамороженої плазми.