Післяпологова інфекція

Післяпологова інфекція і післяпол сепсис до теперішнього часу залишається однією з провідних причин післяпологової захворюваності та смертності.

Пацієнтки з післяпологовий генітальної інфекцією схильні до розвитку септичного шоку, тромбофлебіту вен таза і тазового абсцесу.

Приблизно в 6-7% випадків після пологів через природні шляхи розвиваються гарячкові стани, що супроводжуються підвищенням температури до 38 градусів і вище протягом 2 діб (крім першої доби після пологів) в перші 10 днів післяпологового періоду. Після кесаревого розтину гарячкові стану реєструють в два рази частіше. Зазвичай причиною виникнення лихоманки служить ендометрит.

Етіологія

Патофізіологія післяпологового сепсису тісно пов`язана з мікрофлорою піхви, шийки матки. Склад мікрофлори піхви під час вагітності подібним до того, поза нею, але в останньому триместрі відзначають тенденцію до більш частого виділення Mycoplasma genitalis і анаеробних стрептококів. Умовно патогенні мікроорганізми виділяють з піхви 80% вагітних. До них відносять ентерококи, гемолітичні і негемолітичні стрептококи, анаеробні стрептококи, кишкову паличку, збудника псевдодіфтеріі і деякі види Neisseria (крім N. gonorrhoeae). Надмірний ріст цих мікроорганізмів під час вагітності пригнічується кислим середовищем вмісту піхви (pH = 4-5), обумовленої присутністю молочної кислоти, яку продукують лактобактерії.

Відео: Плеханова гінеколог зав. жіночої консультаціі.avi

Порожнина матки під час вагітності, як правило, стерильна. Після пологів середовище піхви стає лужний, що пов`язано з нейтралізуючим ефектом амніотичної рідини, крові і лохий, а також зменшенням популяції лактобактерій. Така зміна pH сприяє посиленому росту аеробних мікроорганізмів. Протягом 48 годин після пологів омертвілі залишки ендометрія і фрагментів плаценти створюють сприятливі умови для розмноження анаеробних бактерій в порожнині матки.

Близько 70% післяпологових інфекцій мають анаеробну етіологію. Найбільш часті збудники - анаеробниекоккі (Peptostreptococcus, Peptococcus і Streptococcus). У третині випадків виявляють мікст-інфекцію в поєднанні з Bacteroides fragile. З аеробних збудників частіше виділяють кишкову паличку і ентерококи. Післяпологову інфекцію клостридиальной етіології реєструють рідко.

Внутрішньоматкову інфекцію стафілококової етіології виявляють рідко. Цей збудник часто присутня в ранах промежини і післяопераційних розрізах. Зв`язок Trichomonas vaginalis і Candida albicans з післяпологовим сепсисом не встановлена. У розвитку післяпологового ендометриту бере участь Mycoplasma.

Фактори, що призводять до післяпологової інфекції родових шляхів

• Недостатнє харчування, недотримання особистої гігієни.
• анемія.
• Передчасний розрив плодових оболонок.
• Запізнілий розрив плодового міхура.
• Тривалі пологи.
• Часті вагінальні дослідження.
• Кесарів розтин.
• Витяг плода за допомогою щипців або вакуум-екстрактора.
• Розриви шийки матки або піхви.
• Ручне відділення плаценти.
• Затримка частин посліду.

Після пологів відбуваються тромбоз судин плацентарної площадки і ексудація лімфоподобной рідини, що містить велику кількість нейтрофілів і інших лейкоцитів, тобто утворюються лохії. Мікроорганізми з піхви без утруднення проникають в порожнину матки і можуть ставати патогенними в області плацентарної площадки, що залежить від масивності обсіменіння, реакції місцевої середовища і наявності некротизованих тканин. До останніх відносять тканину в області ушитой післяопераційної рани.

У нормі захисні сили організму запобігають прогресування інфекції, але при їх ослабленні бактерії проникають в міометрій. Їх подальше поширення по лімфатичних судинах параметрия викликає розвиток лимфангита і тазового целюліту і обумовлює можливість генералізації інфекції шляхом поширення септичних емболів.

Ендоміопараметріт загрожує життю пацієнтки. Часто він починається з затримки частин посліду (плаценти або плодових оболонок) і блокування нормального відтоку лохій, в результаті чого змінюється реакція місцевої середовища і формуються оптимальні умови для росту бактерій. До відновлення нормального відтоку лохій бактеріальна інфекція прогресує.

Симптоми післяпологової інфекції

Післяпологова інфекція маніфестує лихоманкою і виникає через 2-3 доби після пологів наростаючою хворобливістю матки.

При параметриті підвищення температури тіла стає стійким, і можуть виникати ознаки пельвіоперітоніта. Періодичні підйоми температури тіла і виражені озноби вказують на бактериемию і диссеминацию бактеріальних емболів з великою ймовірністю їх проникнення в легені.

У випадках, коли до відносного застою крові в венах таза приєднується патогенна анаеробна мікрофлора, розвивається тромбофлебіт (як правило, правобічний). Клінічна картина тромбофлебіту вен таза характеризується стійким підвищенням температури на 7-10-у добу після пологів, незважаючи на антибактеріальну терапію.

діагностика

План обстеження пацієнтки з лихоманкою в післяпологовому періоді повинен включати ретельний збір анамнезу і об`єктивне обстеження. Необхідно виключити причини лихоманки, не пов`язані з малим тазом: лактостаз, мастит, аспіраційну пневмонію, ателектаз, пієлонефрит, тромбофлебіт, раневую інфекцію.

Бімануального вагінальне обстеження для підтвердження тромбофлебіту вен таза зазвичай малоинформативно: в окремих випадках вдається пропальпувати хворобливі, тромбірованние і набряклі яєчникові, параметральной або клубові вени. Допомога в діагностиці надають КТ і УЗД таза. Тромбофлебіт вен таза вважають діагнозом виключення. Крім того, його ставлять на підставі результатів емпіричного лікування: на тлі призначення гепарину натрію лихоманка зменшується.

До призначення антибактеріальної терапії при післяпологовому ендометриті слід виділити чисту культуру збудника з крові, ендоцервіксу або порожнини матки, а також з зразка сечі, отриманої за допомогою катетера.

Лікування післяпологової інфекції

Лихоманка в післяпологовому періоді на тлі затримки відходження лохий - показання до бимануальному обстеження тазу і видалення згустків, що закупорюють цервікальний канал.

Відео: Висип у дітей (дитяча висип) - Доктор Комаровський

Призначення антибактеріальної терапії при післяпологових інфекціях засноване на двох принципах. По перше, антибіотики призначають для обмеження поширення інфекції і подальшої елімінації збудника. По-друге, антибактеріальні препарати повинні діяти і на анаеробну мікрофлору, оскільки її виділяють при 70% післяпологових інфекцій. Антибактеріальну терапію проводять до 3 діб нормальної температури. Для повної елімінації анаеробної мікрофлори потрібно більш тривале лікування.

При післяпологової інфекції легкого та середнього ступеня тяжкості препаратами першого ряду є антибіотики широкого спектру - цефалоспорини. У важких випадках методом вибору вважають комбіноване застосування пеніцилінів і аміноглікозидів. Bacteroides fragilis резистентний до такого лікування, але зазвичай чутливий до кліндаміцину. У таких випадках лікування повинно включати кліндаміцин і аміноглікозид або ампіцилін.

При підозрі на тазовий тромбофлебіт або тромбоемболія для збільшення часу тромбоутворення (по Лі-Уайту) або активованого протромбінового часу в 2-3 рази призначають нефракціонований гепарин. При неускладненому тромбофлебіті вен таза антикоагулянтну терапію проводять 2-3 тижні. Пацієнткам з тромбофлебітом стегнової вени гепарин натрію призначають на 4-6 тижні, після чого рекомендують прийом антикоагулянтів всередину кілька місяців.

Якщо реакція на гепарин натрію відсутній, а лихоманка і болі в тазу зберігаються, слід підозрювати тазовий абсцес. Діагноз ставлять на підставі результатів бімануального обстеження малого таза, даних УЗД або КТ. Хворобливість і ущільнення параметрия можуть свідчити про абсцесі. При УЗД підтверджують рідинний, а не солідний характер ущільнення. При тазовому абсцесі потрібні оперативне втручання і дренування.