Біль після операції у дітей
біль після операції у дітей настільки ж часто, як і у дорослих. Близько 75% дітей скаржаться на болі в день операції і 17% відзначають сильні болі в перший післяопераційний день.
Чому біль після операції недостатньо лікується у дітей? Тому є багато причин, але чотири з них чітко відомі і завжди присутні незалежно від того, в якому закладі дитина отримує медичну допомогу.
По-перше ті, хто залучений в надання допомоги дітям, деколи вважають, що якщо дитина не турбується, тс »він і не відчуває болю. Формуванню такого ставлення сприяли деякі спостереження і дослідження, проведені у новонароджених. Новонароджені, навіть після великих операцій, зазвичай турбуються протягом короткого проміжку часу, а потім заспокоюються без всяких ліків. Мікроскопічне вивчення анатомічних больових провідних шляхів у новонароджених показало, що таламокортікальние шляху бувають в повному обсязі міелінізіровани і являють собою рудиментарні освіти. У новонароджених виявлено також більш висока, ніж у старших дітей, концентрація ендогенних опіоїдів в плазмі і спинномозкової рідини (СМР) Ці дані привели багатьох клініцистів до висновку, що діти, особливо новонароджені, не мають нормальної реакції на біль і не вимагають серйозного післяопераційного знеболювання . В даний час з усією очевидністю показано, що це не так - новонароджені почувають біль. І ці больові відчуття можуть призводити при відсутності лікування до серйозних наслідків. Наукові спостереження за характером крику, виразом обличчя, рухами, показниками діяльності серцево-судинної системи підтверджують наявність негативної реакції новонароджених на хворобливі процедури, яка аналогічна тій, що відзначається у дорослих.
Друга причина болю після операції у дітей - недостатня поінформованість лікарів щодо сучасних уявлень про своєрідність і складності фармакокінетики у дітей. Новонароджені в цьому плані істотно відрізняються від більш старших дітей і дорослих. Новонароджені більш чутливі до переважної дії наркотиків на дихальну систему. У дітей цієї вікової групи, мабуть, менше Мі-1 рецепторів, відповідальних за анелгезію, і більшу кількість Мі-2 рецепторів, які є медіаторами в процесі пригнічення дихання.
Очевидно також, що розподіл наркотиків в організмі новонароджених, особливо недоношених дітей, ширше, а період напіврозпаду - більш тривалий. Так, період напіврозпаду фентанілу у дорослих - 129 хв, в той час як у новонароджених - понад 230 хв. Як прояв цих особливостей у новонароджених спостерігаються підвищені рівні в спинномозковій рідині наркотичних речовин протягом більш тривалого проміжку часу. Деякі дослідники вважають, що застосування наркотиків у новонароджених має бути обмежена тими випадками, коли передбачається спостереження в умовах відділення інтенсивної терапії або коли планується проведення ШВЛ в післяопераційному періоді. Відмінності у фармакокінетиці зникають близько 5-6 міс і надалі характер дії наркотиків у дітей такий же, як у дорослих.
Третя проблема, пов`язана з лікуванням болю після операції у дітей, це труднощі оцінки самої болю. Багато дітей можуть реагувати на біль емоційним «відключенням», що іноді невірно сприймається як прояв стану комфорту. У відповідь на питання про характер і ступінь болю дитина може дати помилкову інформацію через острах подальших хворобливих процедур або через нездатність зрозуміти, що від нього хочуть почути. Для того, щоб «перехитрити» дитини і вирішити ці проблеми, в практику введені кілька схем, що дозволяють оцінити ступінь хворобливих відчуттів і відображають опис типової поведінки дитини при цьому. Ці схеми застосовуються з різною часткою успіху, оскільки часом важкі для виконання, вимагають часу і розраховані на певну ступінь розуміння пацієнта.
Відео: Операція з видалення аденоїдів в Дитячій клініці ЕМС
Четверта загальна проблема в лікуванні болю після операції у дітей - індивідуальні уявлення медиків про біль у дітей. Ці уявлення виходять часом з переконання в тому, що біль - це природна реакція на оперативне втручання і що в зв`язку з небезпекою пригнічення дихання і звикання до наркотиків слід обмежувати післяопераційне знеболювання.
Якщо враховувати всі ці труднощі в лікуванні дитини, що відчуває біль, то що ж все-таки робити клініцисту? Головною опорою п терапії все одно залишаються наркотики. Важливо лише зробити правильний вибір з великого арсеналу наркотичних речовин і методів їх введення.
Стандартом, за яким звіряють і оцінюють більшість інших видів лікування, залишається морфін. Щоб збільшити ефективність застосування деяких фармакологічних форм, їх важливо не тільки знати, а й розуміти механізм дії. Хоча період напіврозпаду морфіну про плазму такий же, як і у інших наркотиків, тривалість його дії може бути значно більшою у зв`язку з низькою розчинністю в жирі. Потрапивши в СМ Ж, він іде з неї дуже повільно. В результаті дію його і виведення можуть бути дуже різними і не пов`язаними з рівнем в плазмі. Тривалу або навіть коротку .Ефективність анелгезію здійснити морфіном важко. Це один з тих препаратів, який хворий, який відчуває дискомфорт, може вводити собі сам за допомогою спеціального пристрою. Доза в такому випадку становить від 60 до 200 мкг / кг. Якщо проводиться постійна інфузія, то доза коливається від 10 до 30 мкг / кг / год.
Дуже популярним знеболюючим став фентаніл. Він використовується в широкому діапазоні від 0,3 до 4 мкг / кг для зняття післяопераційного болю і дуже легкої седатации. Фентаніл може вводитися традиційно або шляхом самовведення хворими. У дітей кліренс цього наркотику вище, ніж у дорослих.
Налбуфин (нубаіну) - змішаний наркотичний агонист / антагоніст, який, як показав досвід, дуже ефективний про педіатрії для післяопераційного знеболювання. Ми застосували цей препарат в післяопераційному періоді більш, ніж в 10 000 випадках в дозі 0,1-0,5 мг / кг і отримали хороший результат в 95% випадків. Вельми високий рівень седатации при використанні цього препарату поєднується з дуже рідкісним пригніченням дихання. У підлітків він, мабуть, не настільки ефективний.
Як було згадано, існує багато нових методів медикаментозного зняття болю після операції у дітей. Один з найбільш популярних в дитячому віці - аналгезия, керована пацієнтом (АУП). Хворі у віці 6 років і старше здатні вводити ліки самі за допомогою спеціального інфузійного пристрою. Доведено, що цей спосіб ефективний і безпечний. Ми його використовували більш, ніж у 300 пацієнтів, з прекрасною аналгезії в 99% спостережень. Частота ускладнень надзвичайно низька. Менш, ніж у 5% хворих, відзначався свербіж, і тільки в одному випадку виникло пригнічення дихання.
У дорослих дуже ефективне післяопераційне знеболювання досягається шляхом введення препаратів через епідуральний катетер. У порівнянні з АУП цей спосіб забезпечує більш надійне зняття болю, але пов`язаний зі значним числом ускладнень. Епідуральна анестезія може бути використана і у дітей.
Багато препаратів включаючи наркотики, можуть вводитися трансдермально за допомогою спеціальної техніки. Хоча фентаніл в даний час застосовується не так часто, але він є одним з препаратів, використання якого даними способом дає хороші резутьтати.
Ще один метод післяопераційного знеболювання - провідникова анестезія, яка може бути специфічно індивідуальної, наприклад іліоінгвінальная (подвздошнопаховая) або анестезія статевого члена (пеніальная). У той же час існують загальноприйняті способи блокади великих провідних шляхів, зокрема спінальна і епідуральна анестезія. При використанні іліоінгвінальной або пеніальной блокади біль зменшується в 90% випадків. Ці види блокад найбільш ефективні у дітей у віці до 6 міс. Однак додаткове медикаментозне знеболення в цій віковій групі було необхідно майже у 40% хворих.
Відео: 8 Неймовірних Дітей, в Існування Яких Складно Повірити
У дітей у віці до 6 міс відзначається стабільність діяльності серцево-судинної системи, навіть під час високої енідуральной і спінальної анестезії, що робить ЛТИ методи цілком прийнятними для інтра- та післяопераційного знеболення Дози при каудальной блокаді для низької поперекової і крижової локалізації - 0,5 мл / кг, для низького торакального рівня - 1 мл / кг і для среднеторакалишго рівня - 1,25 мл / кг. У дорослих енідуралию вводяться комбінації місцевих анестетиків, наркотиків, або адренергічних агоністів, подібних клофеліну, забезпечують дуже ефективне післяопераційне знеболювання.
Таким чином, за винятком новонароджених, потреба дітей в знеболюванні і їх реакція на наркотики така ж, як у дорослих, а тому в педіатрії слід надавати цій проблемі не менше значення. У новонароджених необхідно враховувати особливості фармакокінетики, забезпечуючи безпечне і ефективне знеболювання і в цій групі хворих.
