Анестезія при пологах
Мета анестезії при пологах - ефективне полегшення болю матері і народження дитини, безпечне для неї і дитини, що супроводжується мінімальним несприятливим впливом на перебіг (результат) пологів або що не володіє ним.
Удосконалення знеболювання полягає в створенні високоефективних та безпечних анестезіологічних технологій з використанням низькодозового комбінацій наркотиків і місцевих анестетиків, а також зведенні до мінімуму частоти виникнення побічних ефектів. Ризик анестезії для матері також знижується завдяки високій інформованості про безпечні корисних ефектах регионарной анестезії при пологах в порівнянні із загальною (наприклад, при кесаревому розтині). Материнська смертність внаслідок анестезії під час пологів знизилася менш ніж до одного випадку на 500 тис. Матерів.
Несприятливі ефекти дії родового болю
Відео: Епідуральна анестезія | Мій досвід | Пологи з епідуралку
Гіпервентиляція, що виникає під час сутичок, викликає дихальний алкалоз, що приводить:
- - До зсуву кривої дисоціації оксигемоглобіну вліво;
- - Підвищення спорідненості гемоглобіну матері до кисню;
- - Зниження надходження кисню до плоду.
Відео: Як робиться епідуральна анестезія при пологах?
Циклічний характер болю при переймах може викликати розвиток гіпервентіляціонного-гиповентиляционная синдрому, в результаті чого мати видихає так багато вуглекислого газу під час сутичок, що між ними знаходиться в стані гиповентиляции. Крім того, в цей період можливий розвиток незначної гіпоксемії. Перебіг синдрому погіршується під впливом введення системних наркотичних засобів, так як вони посилюють пригнічення дихання між переймами. Гіпоксемію між переймами можна зменшити за допомогою додаткової подачі кисню. Крім того, родова біль призводить до збільшення концентрації циркулюючих катехоламінів. a-адренергічні ефекти дії катехоламінів можуть знизити матковий кровообіг, а b2-адренергічні ефекти можуть порушити скоротність матки.
Методи анестезії при пологах
Нефармакологические методи полегшення родового болю включають:
- навчання та психологічну профілактику (метод Ламазе),
- емоційну підтримку,
- масаж спини,
- гідротерапію,
- зворотний біологічну зв`язок,
- чрескожную електростимуляцію нервів,
- акупунктуру і гіпноз (гіпнорожденіе).
Наукова оцінка цих методів має суперечливі результати. За даними більшості досліджень, застосування акупунктури сприяє зменшенню болю. Всі перераховані методи надають кращу дію на початку першого періоду пологів, коли біль менш інтенсивна. Крім того, з їх допомогою можна знизити частоту застосування фармакологічних препаратів.
Відео: Дивитися всім вагітним! Епідуральна анестезія. Від лікаря акушера-гінеколога з 30-ти річним стажем
Фармакологічні методи включають:
- парентеральне введення наркотичних препаратів,
- реґіонарну (епідуральну, спинномозкову, комбіновану спінальної-епідуральну, парацервікальная, каудальную і пудендальную),
- ингаляционную анестезію при пологах.
Парентеральне введення наркотичних препаратів для полегшення родового болю має обмежену ефективність. Ці кошти найбільш ефективні на початку першого періоду, коли біль, в першу чергу, вісцеральна і менш інтенсивна. Всі опіоїди швидко проникають через плацентарний бар`єр і можуть викликати пригнічення дихання новонародженого (в залежності від дози і часу народження дитини). Крім того, вони зменшують варіабельність серцевого ритму плода (не завжди внаслідок розвитку ацидозу у плода) і порушувати годування грудьми новонародженого. Фентаніл і налбуфин у новонароджених мають найкоротші періоди напіврозпаду серед усіх які звичайно застосовуються парентеральних наркотичних препаратів.
Нейроаксиальної аналгезия (введення лікарського препарату в хребетний стовп) - найефективніший спосіб полегшення родового болю. Її найбільш поширена форма - поперекова епідуральна аналгезія. Застосування цього методу знеболення в масштабі всієї країни зросла до 60%. Нейроаксиальної анестезію при пологах можна застосовувати для забезпечення полегшення болю в першому і другому періоді пологів. За допомогою ін`єкції місцевого анестетика більшої концентрації можна посилити і поширити блокаду при кесаревому розтині або післяпологовий перев`язці труб. За умови, що у жінки, що родить пацієнтки виникають регулярні хворобливі сутички, в певній мірі відкриття шийки матки, при якій слід проводити епідуральну аналгезії, необхідності немає. За сучасними уявленнями, спочатку до рівня чутливості ТX вводять первинний болюс місцевого анестетика (бупівакаїн, ропівакаїн або лідокаїн) і наркотичного препарату (фентаніл або суфентаніл). Надалі проводять інфузію розведеного розчину тих же препаратів до розродження. Проведення болю в першому періоді пологів відбувається по симпатичних волокнах, що входять в спинний мозок між ТX і LII. Можна використовувати розведені розчини, застосування яких дозволяє жінці ходити (так звана прогулянкова епідуральна аналгезія при пологах). Мета їх введення - запобігання рухового блоку для зведення до мінімуму будь-яких несприятливих наслідків потуг матері в другому періоді.
При пудендальной блокаді відбувається знеболювання соматичних аферентних нервових волокон, що входять в спинний мозок на рівні крижових сегментів SII-SIV. Зазвичай вона ефективна при полегшенні болю в області промежини у другому періоді пологів, болю при епізіотомії і зашивання епізіотомной рани. Її проведення не полегшує біль під час переймів.
Анестезія при кесаревому розтині
Вибір знеболювання при кесаревому розтині визначається екстреної операції, наявністю або відсутністю епідурального катетера, станом пацієнтки, ускладненнями вагітності та протипоказаннями до регіонарної анестезії. Всім жінкам, які потребують анестезії під час операції, необхідно обстеження воздухопроводящих шляхів незалежно від екстреності втручання. Також слід зібрати короткий анамнез. Якщо дані анамнезу або об`єктивного обстеження вказують на можливе ускладнення інтубації, пацієнтці проводять регіонарних анестезію, ненаркотізірованних интубацию або починають операцію під місцевою анестезією.
Протипоказання до регіонарної анестезії
Абсолютні протипоказання: відмова паціенткі- коагулопатія- інфікування місця ін`екціі- виражена гіповолемія з триваючою втратою крові.
Відносні протипоказання (вибіркові): попереднє оперативне втручання на спині (включно з розміщенням пластини Харрінгтона) - деякі вади серця (особливо аортальнийстеноз) - підвищений внутрішньочерепний тиск
Фактори, які передбачають утруднення інтубації
Відео: Епідуральна анестезія при пологах
- Ожиріння, коротка шия
- Обмеження згинання та розгинання шиї на рівні атлантозатилочного суглоба
- Коротку відстань між підборіддям і під`язикової кісткою (недорозвинення підборіддя)
- Обмежене відкриття рота
- Неправильний зубної ряд або прорізування зубів
- Надмірність тканин в ротоглоточной області
- великий мову
Всім пацієнткам проводять премедикацію розчинним антацидною засобом і розміщують монітори, включаючи неінвазивні монітори артеріального тиску, електрокардіограф та пульсоксиметр. Виконують зміщення матки в ліву сторону. Забезпечують додаткове введення кисню. До регионарной анестезії здійснюють навантаження кристаллоидами (болюсне введення розчинів протягом 30-60 хв).
Для планового або термінового кесаревого розтину (неекстренного) краще регіонарна анестезія, що пов`язано з можливістю підтримки дихання. Основні причини материнської смертності, пов`язаної з анестезією і характерні для загального наркозу, - ускладнення, що супроводжуються зупинкою дихання. Наркоз сприяє збільшенню материнської смертності, пов`язаної з анестезією, в 16 разів у порівнянні з регіонарної анестезією при пологах. Більш високий ризик виникнення дихальних ускладнень у породіль, ніж у невагітних, пов`язаний:
- - З в 8 разів вищою частотою виникнення невдач при інтубації;
- - Збільшенням споживання кисню на 60%;
- - Зниженням функціональної залишкової ємності легень, що призводить до зменшення запасів кисню;
- - Підвищенням ризику аспірації.
При неприйнятність епідуральної анестезії під час пологів нерідко виконують спинномозкову блокаду.
Наркоз при кесаревому розтині застосовують в трьох ситуаціях, коли є:
- - Крайня екстреність при відсутності функціонуючого епідурального катетера;
- - Протипоказання для регіонарної анестезії;
- - Невдале проведення регіонарної анестезії.
При відносних протипоказання до регіонарної анестезії при пологах користь від неї нерідко перевищує ризик у вагітної.
Протокол наркозу при кесаревому розтині включає прийом всередину розчинної антацідного кошти (натрію цитрату), рутинний моніторинг, зміщення матки вліво, преоксігенацію принаймні протягом чотирьох зітхань, швидку подальшу індукцію анестезії з тиском на перстнеподібний хрящ, інтубацію для запобігання регургітації та аспірації шлункового вмісту . Операцію можна починати після підтвердження правильності установки ендотрахеальної трубки на підставі вмісту СО2 в кінці спокійного видиху і аускультативних даних.
До препаратів для індукції наркозу відносять пропофол (найчастіше), тіопентал натрію, етомідат (при нестабільності серцево-судинної системи) і кетамін (для пацієнток з гіповолемією або бронхіальною астмою). Для прискорення інтубації застосовують міорелаксант сукцинілхолін (при відсутності протипоказань), що відрізняється швидким початком і короткою тривалістю дії. При протипоказання до його застосування використовують векуронію бромід або рокуронію бромід. Доставку кисню до розродження підтримують на рівні від 50 до 100%, крім того, можливе додавання до нього оксиду азоту. Після індукції для зведення до мінімуму розслаблення матки вводять помірний обсяг сильного інгаляційного препарату (половину мінімальної альвеолярної концентрації). Наркотичні засоби можна застосовувати після народження дитини. Це дозволяє знизити необхідність в інгаляційної анестезії і полегшити біль в післяопераційному періоді, тобто це буде і анестезія після пологів. Для зведення до мінімуму ризику аспірації пацієнтку екстубіруют після повного відновлення свідомості.
Користь раннього анестезіологічного консультування
Загальної анестезії при пологах можна уникнути при вже встановленому епідуральному катетері. Саме тому бажано відразу відбирати пацієнток з підвищеною необхідністю у виконанні і жінок з нормальною потребою в ній, але високим ризиком проведення анестезії при пологах. Першій групі пацієнток щоб уникнути ризику виконання екстреного кесаревого розтину під загальною анестезією рекомендують ранню установку епідурального катетера (наприклад, при тазовому передлежанні, багатоплідної вагітності, недоношеності, великому плоді, зміненому серцебитті плода, важкої прееклампсії, патологічному ожирінні). Плід також отримує користь від поліпшення маточного кровотоку і контрольованого народження, які забезпечує епідуральна аналгезія при пологах.
Матері з особливо високим ризиком анестезії при пологах повинні отримувати допологову консультацію з приводу значущих предсуществующих медичних станів (наприклад, при порушенні прохідності дихальних шляхів), дихальних, серцево-судинних або неврологічних захворювань, операцій на хребті і очікуваної або відомої схильності до злоякісної гіпертермії.
Непередбачувані наслідки анестезії при пологах
Тривалість першого періоду пологів у пацієнток, яким проводять епідуральну аналгезії з приводу родового болю, не змінена, але другий період може збільшитися в середньому на 15 хв. Теоретично це пов`язують з впливом на продукцію ендогенного окситоцину, ПГF2a і інших гормонів, відповідальних за розвиток пологів. Подовження другого періоду також може бути наслідком порушення здатності до потуг (малоймовірно, якщо рухового блоку уникнули шляхом відповідної регуляції епідуральної інфузії) або зниження бажання пацієнтки тужитися в зв`язку з блокадою чутливості. Останнє можна подолати підготовкою та зниженням або зупинкою епідуральної інфузії.
Інші побічні ефекти і ускладнення регионарной анестезії при пологах включають лихоманку (підвищення температури тіла на 0,5 градуса), головний біль, біль у спині. Зв`язок з лихоманкою матері може бути наслідком:
- - Порушення терморегуляції;
- - Перешкоди передачі імпульсів від периферичних терморецептори до ЦНС;
- - Міграції тепла до периферії в результаті розширення судин;
- - Дисбалансу між продукцією і втратою тепла у матері (зниженою гіпервентиляції, зниженого потовиділення, посилення тремтіння).
Ризик виникнення головного болю від спинномозкової анестезії при пологах становить близько 1-2%, а при епідуральної анестезії при пологах - менше 1%. Вона може виникати при випадковому проколі мозкової оболонки ( «волога» пункція). Постуральная головний біль схильна до самообмеження і зазвичай проходить протягом 5-7 днів. Спинномозкова рідина витікає через отвір в оболонці, що призводить до зниження внутрішньочерепного тиску. Відмітна риса такого болю - виражена позиційна залежність: в положенні на спині біль слабка або зовсім відсутня, а в положенні сидячи або стоячи виражений головний біль починається раптово. Отвір в оболонці заживає приблизно протягом 1 тижня, крім того, його можна закрити епідуральним кров`яним пластиром. Симптоматичне лікування включає застосування наркотичних препаратів, нестероїдних протизапальних засобів, кофеїну та суматриптану, а також носіння бандажа.
Ймовірно, зв`язку між тривалою болем в спині і епідуральної аналгезії при пологах немає. Ризик виникнення нової хронічного болю в спині у породіль високий (до 47%), не дивлячись на те, проводили їм епідуральну анестезію чи ні.
