Лапароскопічна холецістостомія при механічної жовтяниці
Тривалий холестаз незалежно від його причини призводить не тільки до важких функціональних і морфологічних змін у печінці, а й до серйозних порушень функцій інших органів і систем, в тому числі центральної нервової, серцево-судинної, видільної систем, системи згортання і т. Д. спільність зазначених змін веде до однотипних клінічних проявах і нерідко визначає однакову тактику лікування при далеко стоять один від одного захворюваннях. Про труднощі хірургічного лікування хворих з тривалою механічну жовтяницю може свідчити той факт, що виконання у цих пацієнтів порівняно невеликих за обсягом лапаротомних операцій супроводжується високою летальністю, що досягає 50% і більше. Основною причиною смерті є наростання печінково-ниркової недостатності і пов`язані з нею ускладнення.
Особливо далекі від задовільних результати радикальних операцій у онкологічних хворих з тривалим холестазом. У період розробки лапароскопічних операцій радикальні втручання систематично виконували лише в одиничних лікувальних установах і лише за умови ретельного відбору хворих. При цьому саме тривалість жовтяничного періоду служила одним з провідних критеріїв, що обмежували показання до радикальної операції. Незважаючи на суворий відбір, летальність після радикальних операцій залишалася високою. Такою ж високою була летальність після паліативних втручань, необхідність яких нерідко була викликана ще більшою тривалістю жовтяниці і розвитком печінково-ниркової недостатності до операції.
Труднощі лікування хворих з механічною жовтяницею полягала і в тому, що більшість пацієнтів надходили з захворюванням в пізній стадії, часто після тривалого перебування в інфекційних лікарнях і пробного лікування гормональними препаратами. Переважання хворих старших вікових груп, супутні захворювання і цілий ряд інших обтяжливих факторів також нерідко ставили хірургів в скрутне становище. Досвід показав, що однією медикаментозної підготовкою, який би енергійної вона не була, не можна усунути всі наявні порушення. Єдиним реальним виходом із ситуації є зниження травматичності хірургічного лікування. В даний час застосовується велика кількість подібних операцій: черезшкірна чреспеченочная пункція і катетеризація жовчних проток, назобіліарное дренування гепатікохоледоха, ендоскопічна папиллотомия, лапароскопічна чреспеченочная пункція жовчного міхура та ін. Всі вони спрямовані на вирішення однакових завдань, але жодна з них не володіє таким ступенем надійності і безпеки, щоб могла замінити собою всі інші.
Відео: Холедохоскопія. Видалення каменя з жовчного протока
Застосування лапароскопічної холецістостоміі при механічної жовтяниці переслідує дві основні мети-забезпечення надійного зовнішнього дренування жовчних шляхів без широкої лапаротомії і ризику внутрішньочеревних ускладнень і виконання досить інформативного рентгенологічного дослідження жовчних .Путь за допомогою звичайного рентгенівського обладнання.
Методика лапароскопічної холецістостоміі при механічної жовтяниці не відрізняється від звичайної холецістостоміі. Її особливістю є обов`язкове, виконання холецістохолангіографіі на завершальному етапі кожної операції. Це обумовлено необхідністю з`ясування ступеня порушення прохідності протоки і визначення рівня обтурації гепатікохоледоха. Виявлення непрохідності протоки міхура під час операції є показанням до транспапіллярним, чреспеченочной або лапаротомних операціями в залежності від конкретних умов.
При явній непереносимості лапаротомії стає виправданою спроба пунктирування жовчних проток через стінку жовчного міхура, спаяного з тканиною печінки в області ложа. Виконання такої процедури не пов`язане з ризиком внутрішньочеревних ускладнень.
Лапароскопічна холецістостомія при механічної жовтяниці зазвичай починається з лапароскопічної холецістохолангіографіі. Після оглядової лапароскопії та виведення жовчного міхура в найбільш зручне положення звичайної ін`єкційної голкою пунктируют дно жовчного міхура і по можливості евакуюють жовч. Через голку вводять 20-40 мл контрастної речовини і 60-100 мл повітря. Такий прийом дозволяє досягти тугого і рівномірного заповнення протоковой системи, визначити прохідність протоки і стан магістральних жовчних проток. При цьому можуть бути виявлені не тільки рівень і причина обтурації гепатікохоледоха, а й ознаки паренхіматозноїжовтяниці - відсутність органічних змін у позапечінкових і рівномірне здавлення жовчних проток.
Після холецістохолангіографіі на жовчний міхур накладають свищ. Дренажну трубку встановлюють таким чином, щоб в просвіті міхура знаходилося не більше 3-4 см трубки, інакше в післяопераційному періоді внаслідок скорочення стінки жовчного міхура кінець дренажу може впертися в його шийного сегмент і порушити відтік жовчі.
До теперішнього часу лапароскопічна холецістостомія при механічної жовтяниці використана для лікування 694 пацієнтів з різними захворюваннями органів травлення, ускладненими тривалої механічної жовтухою. Основними показаннями для накладення жовчного свища вважали тривалість жовтяниці більше 10-12 днів і клінічні прояви печінкової і печінково-ниркової недостатності в передопераційному періоді. Серед пацієнтів були 318 чоловіків і 376 жінок у віці від 19 до 98 років, з них 56% хворих старше 60 років. Більшість з них страждало важкими супутніми захворюваннями. Характер патологічних процесів, що стали безпосередньою причиною механічної жовтяниці, представлений нижче:
Захворювання Число спостережень
Рак підшлункової залози 249
Рак БСДК 70
Рак позапечінкових проток 55
Рак жовчного міхура 18
рак печінки 17
Метастатичні ураження печінки 11
Недіфференціруемий рак гепатопанкреатодуоденальной зони 90
холедохолітіаз 46
Холедохолітіаз і стеноз БСДК 17
Рубцевий стеноз БСДК 13
Холестатичний гепатит 79
Інші 29
У 87,4% хворих була використана місцева анестезія, у 12,6% - різні методи загального знеболювання.
У 79 пацієнтів, за даними лапароскопії та лапароскопічної холецістохолангіографіі, був встановлений діагноз холестатического гепатиту і відкинуті показання до хірургічного лікування. З подальшого аналізу вони виключені. У 68 хворих післяхолецістостоміі і інтраонераціонной холецістохолангіографіі виявили порушення прохідності протоки, в результаті чого зовнішнє дренування жовчних шляхів виявилося неможливим. У цій групі хворих операція була продовжена з широкого лапаротомного доступу. У решти 547 пацієнтів міхуровопротока був прохідним, і операцію завершили лапароскопічної холецістостомія.
Відео: Фільм Precut папиллотомия при доброякісної стриктуре БДС
У 633 спостереженнях жовчний міхур був фіксований до передньої черевної стінки, в 61 була сформована лапароскопічна холецістостомія "протягом" з невеликого розрізу. З точки зору технічного виконання лапароскопічна холецістостомія виявилася або більш простий, ніж при гострому холециститі (великий напружений жовчний міхур), або значно складніше (вдруге зморщений жовчний міхур). Інтраопераційні ускладнення мали місце у 12 хворих і відповідали таким при гострому холециститі.
Так само як і у хворих з гострим холециститом, у пацієнтів з механічною жовтяницею в післяопераційному періоді не було загальних і внутрішньочеревних ускладнень. Місцеві ускладнення у вигляді запальних інфільтратів і нагноєнь в області жовчного свища спостерігали у 19 хворих.
Особливу увагу в післяопераційному періоді приділяли діагностиці та лікуванню печінково-ниркової недостатності. Клінічні прояви її зазвичай складалися з невмотивованої загальної слабкості, апатії, порушень сну, зниження апетиту, стабілізації або наростання жовтяниці при вільному зовнішньому або внутрішньому відтоку жовчі, зменшення кількості сечі, появи нудоти. З лабораторних ознак печінково-ниркової недостатності найбільш значущими вважали гіпопротеїнемію, гипоальбуминемию, порушення згортання крові, підвищення рівня непрямого білірубіну, підвищення активності трансаміназ, зростання концентрації азотистих шлаків. При великому ризику розвитку печінково-ниркової недостатності 18 хворим під час лапароскопії одночасно з холецістостомія справили катетеризацию судин черевної порожнини для подальшої регионарной терапії, а 16 хворим додатково наклали лапароскопічний свищ на шлунок для повернення жовчі в травний тракт. При появі ознак печінково-ниркової недостатності призначали строгий постільний режим, застосовували, поряд з традиційною терапією, гормональні препарати в комплексі з антибіотиками, особливе значення надавали забезпечення повернення жовчі в кишечник або прийомом її всередину, або введенням через тонкий дуоденальний зонд, гастро-або еюностому. У пацієнтів з печінково-нирковою недостатністю максимально обмежували чрездренажние іригації і маніпуляції в билиарном тракті (чрездренажние холеграфии, холе-цистоскопії і т. Д.). Грубою помилкою вважали виконання експлоратівной лапаротомії з приводу наростаючої жовтяниці, обумовленою недостатністю функції печінки.
Летальність після лапароскопічної холецістостоміі, виконаної при захворюваннях, ускладнених механічною жовтяницею, склала 8,2% від числа хворих з прохідним протоки міхура. Основною причиною смерті була печінково-ниркова недостатність. У 502 хворих явища механічної жовтяниці і печінково-ниркової недостатності були усунені. Стан 146 пацієнтів не дозволяло розраховувати на успіх лапаротомії і хірургічного втручання, тому у них зовнішній свищ жовчного міхура виявився єдиним і остаточним методом лікування. У хворих з жовчнокам`яної хворобою можливості чресфістульной санації відповідали такої при гострому холециститі.
356 пацієнтам було проведено другий етап хірургічного лікування.
Операція Число спостережень Летальність,%
Холецистектомія + операції на протоках 16 -
Холецистектомія + операції на протоках
+трансдуоденальні папиллотомия 27 3,7
Інші операції з приводу ЖКХ 18 5,5
Панкреатектомія 1 -
Панкреатогастродуоденальная резекція 66 7,6
Біліодігестівние соустя з приводу
пухлинної оклюзії гепатікохоледоха 219 2,7
Інші 9 11,1
Наведені дані показують, що використання лапароскопічної холецістостоміі при механічної жовтяниці дозволило дійсно знизити ризик хірургічного лікування в цій групі хворих і практично наблизити до ризику планового оперативного лікування в "холодному" періоді.
