Рак печінки

Одна з важливих характеристик раку печінки - Середня захворюваність. У всьому світі вона складає 14,9 на 100 000 жителів.

Відео: Рак печінки

На півдні Африки в районі пустелі Сахара, на західному узбережжі Африки, в Східній і Південно-Східній Азії, особливо в Кореї, Гонконгу, Таїланді, Японії та Китаї захворюваність на рак печінки перевищує 20 на 100000 жителів. У Монголії показник досягає 99 на 100000 населення. У країнах Південної Європи (Італія, Іспанія і Франція), а також країнах Середземномор`я захворюваність варіює від 11 до 20 на 100000 чоловік. У державах Північної Європи, таких як Великобританія та Німеччина, ризик даної патології досить низький - хворіють лише 1-5 чоловік з 100 000. Аналогічна ситуація і в скандинавських країнах, США і Канаде- показник захворюваності тут традиційно найнижчий - менше 5 на 100000 жителів . Жінки страждають в 2-4 рази рідше, ніж чоловіки, проте в залежності від географічної області розподіл вариабельно.

Географічну варіабельність частоти раку печінки пояснюють суттєвим впливом навколишнього середовища, найбільш значущий з яких цироз вірусної етіології. Внесок вірусних гепатитів B і C залежить від регіону, проте ці інфекції достовірно підвищують ризик розвитку захворювання - на їх частку припадає три чверті всіх випадків печінково-клітинного раку. Зазвичай пухлина розвивається в 20-40 років.

Друга важлива особливість раку печінки - тенденція до зростання числа випадків захворювання. Вперше збільшення захворюваності було зафіксовано в США, де з кінця 1970-х до початку 1990-х рр. поширеність цього злоякісного новоутворення зросла вдвічі. В даний час даний показник дорівнює 3 на 100 000 жителів. Схожі тенденції відзначені в Канаді, Австралії, Японії та країнах Європи. Великий внесок у зростання захворюваності печінково-клітинний рак вносить недавня епідемія вірусного гепатиту C, чому, ймовірно, показник захворюваності буде підвищуватися протягом найближчих двох-трьох десятиліть, незважаючи на зниження ризику зараження гепатитом C. Загальна старіння населення, поліпшення методів діагностики пухлинних захворювань, а також збільшення тривалості життя хворих на цироз - альтернативні причини зростання поширеності раку печінки.

Причини раку печінки

На виникнення раку печінки впливають такі чинники: цироз печінки, вірусний гепатит, алкоголь, жировий гепатоз, токсини, метаболічні захворювання, лікарські препарати.

Класифікація

При раку печінки використовують класифікацію TNM (Від Tumour - пухлина, Node - лімфатичний вузол, Metastasis - метастази) або K. Okuda. Класифікацію TNM багаторазово змінювали в зв`язку з низькою інформативністю для визначення прогнозу. В останніх класифікаціях запропоновано враховувати кількість вузлів (одиничний або множинні), їх розмір і інвазію в судини. Такий підхід дозволяє більш точно визначити прогноз захворювання, але вимагає патологоанатомічного аналізу резектованих утворень.

Симптоми раку печінки

Тяжкість клінічних проявів захворювання залежить від стадії пухлини, функціонального статусу здорових тканин печінки, а також від того, чи включений пацієнт в скринінгову програму чи ні. У розвинених країнах пухлини виявляють на ранніх безсимптомних стадіях завдяки існуванню скринінгових програм або випадково при рутинному обстеженні з приводу не пов`язаного з пухлиною захворювання. У міру зростання раку печінки можлива поява певної симптоматики - біль в животі, загальну слабкість, втрата маси тіла, анемія, астенія, анорексія і лихоманка. Ці симптоми можуть проявлятися гостро в результаті екстенсивного зростання новоутворення, розвитку ускладнень раку печінки.

Спонтанний розрив пухлини виникає в 5-15% випадків. Це ускладнення особливо характерно для поверхнево розташованих і виступаючих назовні новоутворень. Розрив слід підозрювати у осіб до встановленої пухлиною або цирозом при виникненні гострого болю в епігастрії, а також у чоловіків з країн Азії та Африки при клінічній картині гострого живота або появі симптомів гемоперитонеума. Невеликі розриви проявляються болем у животі або геморагічним асцитом. Гіповолемічний шок розвивається тільки у половини хворих. Інвазія пухлини в портальну вену може проявитися шлунково-кишковою кровотечею або гострим розвитком асциту в результаті підвищення тиску в ворітної системі. Проростання новоутворення в печінкові вени або нижню порожнисту вену може викликати тромбоемболії легеневої артерії або раптову смерть.

Клінічні прояви інвазії раку печінки в систему жовчовивідних шляхів або гемобіліі виявляють в 2% випадків. іноді розвивається паранеопластический синдром, що включає поліглобуліі, гіперкальціємію, гіпоглікемію. У пацієнтів з супутнім захворюванням печінки першою ознакою раку печінки може стати раптова поява або різке прогресування асциту або декомпенсація печінки.

У пацієнтів з збереженій печінкою печінково-клітинний рак зазвичай діагностують на пізніх стадіях, проте наявність клінічної симптоматики у даної групи хворих не є перешкодою лікуванню (для порівняння - наявність симптомів захворювання у пацієнтів з цирозом завжди свідчить про поганий прогноз).

Фізикальне дослідження дозволяє виявити тільки поверхнево розташовану або дуже велику пухлину. Можливо виявлення ознак цирозу - асциту, видимих колатералей, пупкової грижі, гепато- і спленомегалії.

Діагностика раку печінки

морфологічні дослідження

Морфологічна візуалізація вогнища раку печінки переслідує кілька цілей:

проведення скринінгу;
виявлення малих змін (тільки їх лікування може бути ефективно в довгостроковій перспективі);
проведення диференціальної діагностики між печінково-клітинний рак і іншими об`ємними новоутвореннями;
підбір відповідного лікування.

Кількість новоутворень, їх розмір, довжина, наявність дочірніх вузлів, інвазія в кровоносні судини з позапечінкових поширенням, а також супутні захворювання печінки - ключові моменти, на які необхідно орієнтуватися при виборі відповідної терапії раку печінки. Для діагностичної верифікації можливе застосування УЗД, томографії, ангіографії або комбінацій перерахованих методів. За останні 5 років точність зазначених методів візуалізації значно зросла.

Комп`ютерна томографія, магнітно-резонансна томографія

Відео: Рак, яким можна заразитися. рак печінки

Томографія - найбільш точний з існуючих в даний час метод дослідження, який дозволяє диференціювати рак печінки від інших пухлинних утворень, особливо якщо їх розмір дорівнює або перевищує 2 см. Як і при КТ, чутливість методу МРТ вище при використанні T1- і T2-зважених зображень , а також в ранній, проміжної і пізньої фазах після введення гадолінію. Для печінково-клітинного раку характерні мозаїчність структури і наявність капсули. На T1-зважених зображеннях пухлина зазвичай виглядає як гіпоехогенна структура, на T2-зважених - як гіперехогенна. Подібні результати, однак, спостерігають тільки у 54% хворих. У частини пацієнтів (16% всіх випадків, переважно при розмірах пухлини менше 1,5 см) новоутворення гіпоехогенний як на T1-, так і на T2-зважених зображеннях. Поява гіперехогенності в фазі T1 можливо при жировій інфільтрації і підвищенні вмісту в осередку міді або глікогену. Можливість використання додаткових контрастних речовин вивчається.

артеріографія

Підвищення діагностичної точності КТ і МРТ при раку печінки зменшило необхідність використання ангіографії. Проте її до сих пір широко застосовують на етапі емболізації артерій. Печінково-клітинний рак зазвичай добре постачається кров`ю. У рідкісних випадках виявляють аваскулярні пухлини. Іноді до порушення кровопостачання призводять некроз, кровотеча або оклюзія артерії. Ще одна перевага ангіографії - можливість виявлення артеріопортальних і артеріовенозних шунтів, а також залучення до процесу портальної вени.

Ангіографію при раку печінки виконують з Ліпіодол, який після ін`єкції вибірково затримується в пухлини на досить довгий час. При наявності новоутворення через чотири тижні після введення препарату при виконанні КТ в печінці виявляють області підвищеної щільності, оскільки ліпіодол рентгенонепроніцаем. Однак поглинання йодолипола неспецифічно для печінково-клітинного раку і може бути обумовлено іншими гіперваскулярнимі утвореннями печінки, наприклад фокальній Нодулярний гіперплазією, аденомою, ангіомою і метастазами. Помилково негативні результати можливі при аваскулярних, некротизованих або фіброзних пухлинах, при нерівномірному наповненні печінки йодолипола через зсув катетера або перешкоди току по судинах. Оскільки чутливість методу не перевищує чутливості спіральної КТ (чутливість звичайної КТ нижче), в даний час його не використовують.

Відео: Первинний рак печінки. Хірургічне лікування. Сучасні можливості. відеофільм

Точність візуалізуючих методів дослідження при раку печінки

При використанні КТ і МРТ з контрастуванням точність діагностики печінково-клітинного раку перевищує 80%. Іноді можливо їх комбіноване застосування. Однак у кандидатів на трансплантацію печінки при порівнянні результатів обох методів з даними патологоанатомічного дослідження віддалених утворень виявлено, що при прогресуванні пухлини чутливість КТ і МРТ знижується. Додаткові пухлинні вогнища, особливо що не перевищують в розмірах 1 см, в передопераційному періоді в 30% випадків не діагностують, що ускладнює відбір кандидатів на трансплантацію. Поєднання МРТ і ангіографії з товщиною перетину 2 мм на сьогоднішній день вважають найточнішим методом діагностики з чутливістю 100% для вузлів більше 20 мм, 89% - для вузлів 10-20 мм, 34% - для вузлів менше 10 мм.

Розроблено критерії для постановки діагнозу раку печінки. Якщо за даними УЗД розмір новоутворення не перевищує 1 см, ймовірність того, що це печінково-клітинний рак, становить 50%. Застосування інших методів дослідження, швидше за все, не принесе відчутної користі для діагностики. Інформативність біопсії при раку печінки низька. Саме тому доцільно виконання повторних УЗД кожні три місяці, поки розмір освіти не стане більше 1 см. Для досягнення зазначеного розміру вогнища раку печінки на ранній стадії може знадобитися більше року. Якщо діаметр новоутворення перевищує 2 см, ймовірність того, що це печінково-клітинний рак, набагато більше. При цирозі печінки наявність печінково-клітинного раку може бути доведено виявленням гіперваскулярізація освіти при проведенні двох різних візуалізуючих досліджень (УЗД, спіральна КТ, МРТ або ангіографія) Або виявленням поєднання гіперваскулярізірованного освіти і підвищення концентрації a-фетопротеїну в крові більше 400 нг / мл. Проведення біопсії рекомендовано при розмірі новоутворення від 1 до 2 см.

Диференціальну діагностику раку печінки слід проводити з великою кількістю непухлинних новоутворень і злоякісних структур, однак перш за все його слід відрізняти від макрорегенератівних і прикордонних вузлів, що виникають в процесі циротичного переродження. При проведенні диференціальної діагностики межу печінково-клітинний рак і регенераторні вузлами найбільш точним методом дослідження вважають МРТ. Необхідно підкреслити, що освіта більше 2 см рідко виявляється макрорегенератівним або прикордонними вузлом.

Лікування раку печінки

Лікування може грунтуватися на виконанні трансплантації печінки, хірургічної резекції, чрескожной деструкції або хімічної емболізації живлять пухлину артерій. Всі ці методи, крім пересадки, є оригінальний захворювання печінки, особливо цирозу, не виключають виникнення рецидиву. У пацієнтів з нормальною печінкою оптимальним методом лікування слід вважати виконання резекції, однак при наявності кровотечі з пухлини операцію потрібно відкласти. Однак в осіб з нормальною функцією печінки печінково-клітинний рак розвивається лише в рідкісних випадках. При наявності цирозу визначити тактику лікування складніше. Тоді необхідно враховувати вік хворого, поширеність пухлинного процесу і ступінь порушення функцій печінки. З використанням відповідних критеріїв відбору хворому можна виконати трансплантацію печінки, резекцію печінки, чрескожную деструкцію пухлини або хімічну емболізацію (в порядку убування ефективності і зростання доступності та здійсненності методів). Кількість пацієнтів, яким було проведено радикальне лікування раку печінки, сильно варіює по всьому світу, навіть в розвинених країнах.

Печінково-клітинний рак, який розвинувся в здорової печінки

Найменші суперечки викликають показання до лікування раку печінки при мінімальних ознаках супутнього фіброзу. Це, однак, не виключає наявності певних факторів ризику раку печінки, таких як вірусний гепатит B, спадково обумовлений гемохроматоз, алкогольна і жирова дистрофія. В даному випадку пухлина зазвичай має великі розміри, але є поодиноким освітою. Такі новоутворення характерні для відносно молодих паціентов- НЕ уражена пухлиною печінку при цьому має високий регенераторні потенціалом. Проведені хірургічні резекції, переважно великі, супроводжуються летальністю, ускладненнями і необхідністю виконання гемотрансфузій менш ніж в 1, 15 і 30% випадків відповідно. П`ятирічна виживаність при раку печінки перевищує 50%. Жоден інший метод лікування не володіє подібною ефективністю. На практиці чрескожную деструкцію пухлини не використовують через великі розмірів освіти. Виконання трансплантації печінки пов`язане з високим ризиком летального результату при раку печінки (10%). Крім того, в подальшому необхідна тривала імуносупресивної терапії, а віддалені результати по виживаності приблизно такі ж, як після резекції печінки. У частини пацієнтів, у яких пухлина визнали нерезектабельних, трансплантація печінки була виконана з незадовільними результатами. Післяопераційне спостереження дуже важливо для виявлення рецидиву на ранній стадії. У разі рецидиву необхідні повторні резекції. Якщо їх проведення неможливо, сприятливим виходом для невеликої групи пацієнтів може стати трансплантація печінки.

Резекція печінки при печінково-клітинному раку на тлі цирозу

Цироз печінки накладає три обмеження на виконання резекції раку печінки.

На момент обстеження мультифокальна пухлина займає 20-60% циротично зміненої печінки (резекція може бути виконана при одиночних структурах).
Цироз печінки служить серйозним фактором ризику розвитку післяопераційних ускладнень.
Висока частота рецидивів.

Внутрішньолікарняна летальність досягає 10% внаслідок мінімальних резервів печінки і зниження здатності до регенерації, що обумовлює високу ймовірність настання гострої печінкової недостатності. За останні 10 років ретельний відбір пацієнтів і хірургічна експертна оцінка сприяли зниженню ризику несприятливого результату до 0-5%. Слід зазначити, що ризик розвитку післяопераційних ускладнень набагато вище у даної групи хворих, ніж у пацієнтів з зберіганню функціями печінки.

Головні фактори ризику розвитку печінкової недостатності при раку печінки - стадія цирозу по Чайлд-П`ю і обсяг резецируемой області. Будь-який вид резекції протипоказаний хворим в стадії C захворювання на момент виконання хірургічного втручання. Виконання обмеженою резекції можливо лише при стадії B. Однак навіть серед пацієнтів з цирозом стадії A, нормальної сироваткової концентрацією білірубіну, нормальним протромбінового часу і відсутністю асциту виконання хірургічного втручання пов`язане з високим ризиком. Додаткові фактори ризику декомпенсації функцій печінки при стадії A цирозу в різних країнах визначають по-різному. Це і тривала (протягом 15 хв) затримка індоціанін зеленого, і збільшення активності печінкових трансаміназ, і наявність явних ознак портальної гіпертензії. Трансюгулярная оцінка портальної гіпертензії - інвазивна процедура, яку не можна широко використовувати в повсякденній практиці. До непрямих ознак портальної гіпертензії відносять кровотечі з варикозно розширених вен, асцит, зменшення кількості тромбоцитів або виявлення за допомогою рентгенологічних методів портокавальних шунтів. При наявності зазначених додаткових чинників ризику вирішувати питання про виконання великої резекції слід вкрай обережно. Резекція може бути виконана тільки в 10% випадків печінково-клітинного раку.

Оскільки ризик розвитку печінкової недостатності після операції пов`язаний переважно з низькою регенераторной здатністю решти печінки, в останні 5 років інтерес до вишукування можливості медикаментозної підтримки значно зріс. Це проявилося, зокрема, у виконанні селективної оклюзії судин і уникнення надмірної мобілізації печінки під час виконання хірургічного втручання. З цієї ж причини при плануванні резекції основної частки печінки з метою збереження більшого обсягу функціонально активної тканини в передопераційному періоді все ширше проводять емболізацію портальної вени видаляється частки. Якщо планують резекцію правої частки печінки, в праву портальну вену черезшкірно вводять клей або етанол. У наступні 2-6 тижні розвивається, за даними КТ, атрофія правої частки і гіпертрофія лівого. Проведені проспективних контрольовані дослідження показали, що подібна тактика знижує ризик післяопераційних ускладнень на госпітальному етапі на 50%. Однак це відбувається лише коли емболізація при раку печінки викликає гіпертрофію контрлатеральной частки, що неможливо при підвищенні тиску в ворітної вени, при наявності функціонуючих портосистемних шунтів. Таким чином, описаний підхід слід розглядати як тест для оцінки здатності печінки до регенерації.

Останній важливий момент - вплив обсягу резекції на кінцевий результат. У більшості центрів прийняті обмежені резекції, тому що вони пов`язані з більш низьким ризиком розвитку в післяопераційному періоді гострої печінкової недостатності. Однак накопичені дані свідчать, що при виконанні анатомічної резекції печінки, при якій видаляються уражена пухлиною область і розташовані поруч сегменти мають одну відводять венозну мережу, результати лікування краще. Показники виживаності у пацієнтів без рецидиву, в порівнянні з обмеженою резекцією, також значно вище.

Робоча група з вивчення раку печінки в Японії проаналізувала велику вибірку пацієнтів (6785 людини) з супутнім цирозом, яким в період з 1988 по 1999 р була виконана резекція печінки. Виявилося, що річна, 3-річна, 5-річна та 10-річна виживаність склали відповідно 85, 64, 45 і 21%. Схожі результати були отримані іншими дослідницькими групами по всьому світу. Істотних відмінностей між даними західних і азіатських авторів не виявлено. У пацієнтів з цирозом стадії A можна домогтися збільшення показника 5-річної виживаності до 60% і більше при наявності інкапсульованою пухлини до 2 см в діаметрі.

Трансплантація печінки також використовується для радикального лікування раку печінки.

Трансартеріальная хіміоемболізація при печінково-клітинному раку - сучасний ефективний метод лікування.

Променева терапія раку печінки

Значення радіотерапії з використанням зовнішніх джерел випромінювання при лікуванні раку печінки невелика, оскільки пухлина щодо резистентна до дії радіації, а незмінені паренхіма печінки, навпаки, високочутлива. Максимальна толерантність здорової паренхіми печінки до променевого впливу варіює від 2500 до 3000 Гр. Крім того, при проведенні опромінення раку печінки високий ризик розвитку променевого гепатиту, частота летальних випадків при якому близька до 50%. Дуже важко і забезпечення захисту розташованих поруч органів - товстої кишки, дванадцятипалої кишки і нирки.

Останнім часом інтерес викликає застосування спрямованої променевої терапії з внутрішньовенним введенням радіоактивного ізотопу 131I. Введення радіонукліда безпосередньо в печінкову артерію дозволяє домогтися цілеспрямованого впливу на пухлину і зменшення токсичного ефекту. Подібну методику можна використовувати у пацієнтів з тромбозом ворітної вени, оскільки вона сприяє зникненню тромбів. У такому випадку, за даними контрольованого дослідження, внутрішньоартеріальне введення йодолипола з ізотопом 131I асоційоване з шестимісячної виживанням 48%, в контрольній групі, де хворим надавали лише симптоматичну підтримку, летальність за рівний проміжок часу склала 100%.