Лапароскопічна холецістостомія
операцією, на прикладі якої найпереконливіше можуть бути продемонстровані можливості лапароскопічної хірургії, є лапароскопічна холецістостомія. Результати застосування лапаротомного варіанти цього втручання сьогодні мало кого задовольняють. Холецістостомію зазвичай застосовують для зменшення ризику хірургічного лікування у найбільш важких хворих, в той час як по травматичності вона трохи поступається холецистектомії.
Відео: Лапароскопічна холецістостомія у кота, внешнее.mpg
лапароскопічна холецістостомія
Перш ніж перейти до викладу техніки виконання лапароскопічної холецістостоміі, слід зупинитися на деяких особливостях лапароскопії при гострому холециститі і захворюваннях, ускладнених тривалої механічну жовтяницю.
Поряд з власне запальними змінами стінки жовчного міхура і навколишніх органів і тканин одним з провідних ознак триваючого гострого холециститу є наявність Унутрипузирна гіпертензії. Найбільш надійним способом виявлення вираженої гіпертензії служить пальпація жовчного міхура маніпулятором. При наявності гіпертензії жовчний міхур майже не деформується при пальпації і зміщується, не змінюючи форми. У ряді випадків пальпацію можна здійснити натисканням одним пальцем через передню черевну стінку з наглядом через лапароскоп. "Зибленіе" жовчного міхура свідчить про відсутність Унутрипузирна гіпертензії. В ході дослідження слід пам`ятати, що чисто візуальна оцінка напруженості міхура за його формою, розмірами і т. Д. Часто буває помилковою, так само як і результати пальпації жовчного міхура кінцем лапароскопа. В останньому випадку в момент контакту оптики з органом хірург втрачає візуальний контроль і не може точно знати, який орган він пальпирует.
У хворих з хірургічними захворюваннями жовчних шляхів, і особливо при гострому холециститі, жовчний міхур часто виявляється закритим великим сальником. Непрямі ознаки захворювання у вигляді гіперемії парієтальної очеревини, накладення фібрину, випоту або запальних змін в оточуючих органах не завжди виражені, а для вирішення питань хірургічної тактики необхідно бачити жовчний міхур. Крім того, намітити доступ через черевну стінку можна лише після огляду жовчного міхура. Тому, перш ніж приступати до холецістостоміі, необхідно звільнити дно міхура переведенням хворого в положення Фовлера з поворотом на лівий бік або за допомогою маніпуляцій. Як маніпулятора можна використовувати сам лапароскоп. Для цього оптичну трубку заводять за ділянку сальника, розташований найвище, і обережно зміщують його вниз, використовуючи максимальну площу поверхні лапароскопа. Збільшення площі дотику інструменту і органу дозволяє уникнути болючих відчуттів у пацієнта. Якщо не вдається відокремити сальник лапароскопом, то слід ввести маніпулятор. Вибір точки введення маніпулятора проводиться з урахуванням вимог основ лапароскопічної хірургії-маніпулятор і лапароскоп в зоні маніпулювання повинні утворювати достатній кут операційного дії, по крайней мере, він не повинен бути менше 25 °. Інший принцип полягає в переміщенні органів максимальною площею ребра маніпулятора, а не його кінцем, що дозволяє значно зменшити неприємні відчуття у хворого. Точка введення маніпулятора повинна відстояти від точки протекції дна жовчного міхура на 15-20 см. Виконання останнього умови не є обов`язковим. При достатньому навичці лапароскопистов можна використовувати для введення маніпулятора точку проекції дна жовчного міхура і працювати в черевній порожнині кінцем маніпулятора. Це створює деякі технічні незручності і вимагає обережності, але дозволяє уникнути додаткового проколу черевної стінки і використовувати рану після введення маніпулятора для накладення холецістостомія.
Більш складними стають підготовчі маніпуляції у хворих з перівезікальним інфільтратом. Основним завданням лапароскопії тут слід вважати тільки визначення проекції дна жовчного міхура на черевну стінку, а не повне звільнення міхура від зрощень. Його значно простіше і безпечніше виконати після розтину черевної порожнини. Для знаходження .дна жовчного міхура слід ретельно оцінювати ступінь запальних змін на парієтальноїочеревині в правому підребер`ї. Цей простий прийом в більшій частині випадків дозволяє приблизно визначити положення жовчного міхура без огляду самого органу. Далі необхідно уточнити положення правої частки печінки, орієнтуючись на круглу зв`язку печінки і междолевую щілину. Тут потрібно спробувати розділити пухкі запальні зрощення між краєм печінки і сальником. Переконавшись попередньо, що зрощення не носять рубцового характеру, маніпулятором намагаються намацати шар склеювання фібрином серозних оболонок печінки і сальника. У разі пухкого інфільтрату останній легко розділяється по межі спаяних органів і дно жовчного міхура стає видимим. При виявленні старих рубцевих зрощень, яких визначали за відсутності свіжих запальних змін і наявності в спайках новостворених судин, краще продовжити пошук дна жовчного міхура з мінілапаротомного доступу.
Дещо по-іншому слід чинити у випадках, коли великий сальник припаяний не тільки до печінки, а й до парієтальноїочеревині. Перед спробою поділу спайок вводять розчин новокаїну в клітковину в зоні майбутніх маніпуляцій. Для цього під контролем лапароскопії визначають, пальпіруя передню черевну стінку вільною рукою, зовнішню проекцію зрощень. Тонкою голкою анестезують черевну стінку до апоневроза і змінюють голку на більш товсту з коротким зрізом. Спостерігаючи через лапароскоп, кінець товстої голки вводять в клітковину на кордоні зрощень і створюють тугий інфільтрат новокаїном по всьому периметру припаяти сальника. Після анестезії зрощення поділяють лапароскопом або маніпулятором.
Відео: Лапароскопія, видалення каменів жовчного міхура. Laparoscopy, removal of gallstones
У запущених випадках, коли в результаті тривалого перебігу захворювання визначається щільний інфільтрат, а клінічні ознаки дозволяють запідозрити формування абсцесу, лапароскопічне розділення зрощень неприпустимо. Правильніше виконати розріз в проекції інфільтрату і продовжити операцію через нього після відмежування рани від вільної черевної порожнини марлевими серветками.
Лапароскопічна семіотика змін печінки при механічної жовтяниці досить добре розроблена і описана. Вважаємо за необхідне відзначити лише ту обставину, що типове зелене фарбування паренхіми печінки є досить пізнім симптомом. На ранніх стадіях виявити ознаки механічної оклюзії проток дозволяють наступні прийоми. Наближення торця лапароскопа до тканини печінки дає можливість використовувати його оптичні особливості, і розглянута з відстані в кілька міліметрів поверхню печінки представляється збільшеною. Це допомагає виявити різко розширені подкапсульном дрібні протоки, заповнені темно-зеленою жовчю, які чітко видно на тлі червоної паренхіми, Інший прийом полягає в огляді з звичайного відстані місця натискання на поверхню печінки маніпулятором негайно після його видалення. На місці натискання можна спостерігати швидко зникає пляма блідою забарвлення, що зумовлено зменшеним кровонаповненням цієї ділянки. При механічній жовтяниці пляма має виразний зеленуватий відтінок.
Техніка виконання лапароскопічної холецістостоміі зазнала деяких змін з часу її розробки, що сприяють спрощенню операції.
Лапароскопічна холецістостомія троакар-канюлей І.Д. Прудкова. Цим інструментом в 1968 р була виконана перша лапароскопічна холецістостомія. Метою розробки інструменту було створення універсального пристосування для спорожнення жовчного міхура, загарбання його стінки і формування свища в будь-яких анатомічних умовах.
Техніка виконання операції спочатку полягала в наступному. Уточнивши положення жовчного міхура і переконавшись, що він досить напружений, в наміченому місці виконували прокол і вводили в черевну порожнину троакар-канюлю з віддаленим порожнистим стилетом. Після повного проходження гвинтовий головки в черевну порожнину вводили в центральний канал троакар-канюлі порожнистий стилет (довгу голку для впуску повітря в систему для інфузії) і пунктировані жовчний міхур. Обертаючи інструмент по ходу годинникової стрілки, угвинчували головку в просвіт жовчного міхура через прокол його стінки. У момент повного введення головки в просвіт міхура стінка його виявлялася між найбільш широкої частиною головки і циліндричної частиною троакар-канюлі. Після цього стінку жовчного міхура затискали шляхом привинчивания основний трубки до голівки. Включали електровідсмоктувач, відсмоктували жовч і підтягували жовчний міхур в рану. Якщо стінку міхура не вдавалося витягти назовні, то холецистит формували на самій канюле. Конструкція інструменту дозволяла при необхідності зменшувати його довжину. Для цього витягували стилет, згвинчувати ручку і гайку і роз`єднували на дві половини основну трубку троакара-канюлі. До залишилася в жовчному міхурі частини приєднували гумову трубку. Через 8-9 днів після операції троакар-канюлю видаляли і в порожнину жовчного міхура через свищ вводили гумовий дренаж.
Досвід показав, що троакар-канюля цілком працездатна, але її конструктивні особливості призводять до суттєвого ускладнення техніки операції в простих ситуаціях. Крім того, її застосування ускладнювало видалення каменів з жовчного міхура. Наступний варіант лапароскопічної холецістостоміі був заснований на застосуванні голки І. Д. Прудкова. Інструмент був створений для спорожнення жовчного міхура і фіксації його стінки. Розтин міхура, видалення каменів і формування свища виконували іншими інструментами. Ця методика краща у хворих з напруженим жовчним міхуром. Після діагностичного етапу лапароскопії, огляду жовчного міхура і визначення місця розрізу виконують анестезію черевної стінки. Спостереження за новокаїнові предбрюшинная інфільтратом і кінчиком голки для анестезії через лапароскоп дозволяє ще раз уточнити правильність обраного доступу. Потім роблять розріз шкіри довжиною 10-12 мм і стилетом проколюють черевну стінку до очеревини. Канал розтягують за допомогою голкотримача Гегара, судинного затиску або вузьких гачків. В кінці маніпуляції проколюють парієтальних очеревину і розтягують отвір. Через канал, що утворився вводять вигнуту голку на затиску в черевну порожнину і тимчасово герметизують рану навколо голки. Для цього накладають на всі боки рани 2 шва міцними нитками з загарбання шкіри, підшкірної клітковини і апоневроза. Асистент перехрещує нитки і натягує їх кінці. В результаті краю рани щільно змикаються. Надалі нитки дозволяють відтягувати передню черевну стінку у вигляді конуса, збільшуючи тим самим зону огляду і свободу маніпулювання на жовчному міхурі. Знову вводять в черевну порожнину газ.
До павільйону зігнутої голки приєднують вимкнений електровідсмоктувач і під постійним контролем через лапароскоп пунктируют жовчний міхур і ввинчивают голку за годинниковою стрілкою в його просвіт. Після введення основного витка кулясте стовщення на голці притискають до проколу, герметизируя таким чином жовчний міхур. Потім включають електровідсмоктувач і видаляють рідину з порожнини.
Стінка жовчного міхура після його спорожнення стає значно мобільнішими, що дозволяє легко підтягнути її до передньої черевної стінки. Для попередження зісковзування стінки жовчного міхура голку повільно і постійно обертають за годинниковою стрілкою. Пневмоперитонеум ліквідують.
Якщо дно жовчного міхура вдається вивести в рану, його стінку фіксують двома прошивними нитками-держалкамі і розкривають. Голку витягають. Далі проводять видалення каменів, контрольну холецістоскопію і за показаннями - холецістохолангіографію.
Втручання завершують підшиванням країв розрізу жовчного міхура до тканин передньої черевної стінки. Залежно від цілей операції можна формувати як губовідний, так і трубчастий свищі. Необхідність губовидного холецістостомія зазвичай обумовлена потребою в тривалому і стійкому функціонуванні свища. Для його створення слід зіставити швами слизову оболонку міхура зі шкірою. Трубчастий свищ більш доцільний для тимчасового дренування жовчних шляхів. Щоб сформувати його, треба зшити стінку жовчного міхура з апоневрозом або парієтальної очеревиною.
Застосування зігнутої голки і додаткових інструментів для формування свища виявилося більш прийнятним в хірургічній практиці, ніж використання троакар-канюлі. Наступним етапом спрощення техніки стало виконання всіх елементів операції окремими інструментами.
Основний варіант лапароскопічної холецістостоміі. Підготовчі етапи операції, включаючи формування доступу через черевну стінку, не відрізняються від описаних вище. Пункцію і спорожнення жовчного міхура роблять звичайної товстої голкою, додаткової герметизації черевної порожнини при цьому не потрібно. При спавшемся жовчному міхурі його пункцію і спорожнення не роблять. Через прокол очеревини в рану вводять затиск з пробкою, нанизаної на замок затиску до рівня осі замка. Під контролем лапароскопії затискачем захоплюють стінку спавшегося жовчного міхура, отвір в очеревині розширюють, видаляють пневмоперитонеум і виводять стінку міхура в рану. Подальший хід операції відповідає холецістостоміі за допомогою голки І. Д. Прудкова. Застосування цього варіанта виявилося більш зручним в практичному відношенні і набуло найбільшого поширення.
Для здійснення холецістостоміі в технічно складних умовах (високе розташування жовчного міхура, зморщений жовчний міхур, внутрипеченочное його розташування, наявність лапароскопически нероздільного інфільтрату і т. Д.) Був розроблений ще один варіант лапароскопічної холецістостоміі з використанням мінілапаротоміі. У наміченому під час лапароскопії місці виконують пошарове розріз завдовжки 3-4 см на всю глибину передньої черевної стінки. Марлевими смужками відгороджують вільну черевну порожнину і вводять в рану вузькі гачки типу Фарабефа. Звичайними інструментами відокремлюють сальник від печінки і дна жовчного міхура. Під контролем зору пунктируют в області дна жовчний міхур голкою І. Д. Прудкова, спорожнюють його і підтягують до рани. Дно фіксують двома нитками-держалкамі і розкривають. Після видалення каменів і холецістоскопіі формують холецистит "протягом". Техніка виконання її дещо відрізняється від загальноприйнятої. Зараз ми повністю відмовилися від формування свища у вигляді чернільніци- "непролівашкі" (зануренням стінки жовчного міхура поруч послідовно накладених кісетних швів) і застосовуємо більш простий варіант холецістостоміі. Герметизація свища досягається однією, рідше двома обвівним лигатурами, які в кількох точках субсерозно фіксовані до стінки жовчного міхура навколо розрізу. У разі вираженої деструкції стінки міхура або перівезікального абсцесу поруч з холецістостоміческой трубкою встановлюємо сигарний тампон. Рану черевної стінки вшиваємо до дренажу і тампона.
У післяопераційному періоді після купірування гострих запальних змін в билиарном тракті і усунення холестазу проводимо ретельне обстеження жовчних шляхів з використанням рентгенологічних методів (холецістохолангіографія, рентгенотелевізійного холескопія), чресфістульной ендоскопії (Чресфістульная холецістоскопія, холецістохолангіоскопія) і т. Д. Результати цих досліджень мають вирішальне значення при визначенні тактики подальшого лікування і виборі обсягу операції.
Тактика подальшого лікування в основному визначається ступенем поліпшення стану хворого післяхолецістостоміі. Якщо стан хворого в "холодному" періоді дозволяє, то на 2-му етапі лікування застосовуємо традиційні хірургічні операції на жовчних шляхах - холецистектомію з втручаннями на протоках і БСДК при жовчнокам`яній хворобі, радикальні і паліативні операції при пухлинах панкреатодуоденальной зони і т. Д.
Якщо стан хворого не дозволяє впевнено розраховувати на успішний результат операції з використанням лапаротомного доступу, вдаємося до паліативному лікуванню.
