Важка лапароскопічна холецистектомія
важка лапароскопічна холецистектомія має місце при гострому холециститі або після багаторазово перенесених гострих нападів холециститу, тому, говорячи про «важкою» лапароскопічної холецистектомії, мається на увазі перш за все гострий холецистит. Важка лапароскопічна холецистектомія, яка виконується з приводу гострого холециститу, має цілий ряд технічних особливостей.
Відео: Лапароскопічна холецистектомія. Laparoscopic holetsistektomiya
Накладення пневмоперитонеума і введення троакара на початковому етапі операції не відрізняється від стандартних варіантів техніки, що застосовуються в планової хірургії. У випадках коли були підстави підозрювати наявність передаються статевим шляхом в зоні введення голки Вереша та першого троакара, мож використовувати техніку відкритого введення першого троакара по Наввоі. Стрижень цього троакара має конічне розширення, що забезпечує герметизм при його фіксації в щодо широкої рани. При цьому косметичний параумбілікальной лость вводять троакар Наввоі. Після цього навколо гільзи троакара максимально герметично вшивають розріз апоневрозу, таким чином, щоб троакар був фіксований в середині розрізу. Потім довгі кінці ниток шва апоневрозу зав`язують з двох сторін через спеціальні фіксатори троакара. Оскільки цей троакар має конічне розширення, при затягуванні ниток конус троакара щільно фіксують в ушитой рані апоневроза, тим самим забезпечуючи герметизм. Після цього до патрубку троакара підключають подачу газу, і далі операцію виконують звичайним способом.
На наступному етапі важкою лапароскопічної холецистектомії визначають можливість подальшого лапароскопічного втручання, тобто визначається принципова здійсненність операції лапароскопічним шляхом. При наявності інфільтрату проводять оцінку його щільності.
У тому випадку, якщо жовчний міхур напружений настільки, що захопити його стінку в складку неможливо, роблять пункцію міхура. Пузир пунктируют ендоскопічної голкою, введеної через троакар, розташований по среднеключичной лінії. Отримане вміст посилають на мікробілогіческое дослідження і визначення чутливості до антибіотиків. Рідина евакуюється в повному обсязі, а лише до появи можливості захоплення стінки органу утримує затискачем. На місце пункції накладають зубчастий 5 мм граспером. Така техніка дозволяє уникнути підтікання вмісту жовчного міхура через пункційне отвір в черевну порожнину. У тих випадках, коли операційна не має спеціальної ендоскопічної голкою, для пункції міхура можна використовувати альтернативну техніку, при цьому використовують звичайну довгу товсту голку, і дно міхура безпосередньо пунктируют через додатковий прокол. Але цей спосіб залишають на крайній випадок, так як при вилученні такої голки відбувається неминуче інфікування черевної стінки мікрофлорою міхура, що хоча і проходить в більшості випадків без наслідків, все ж несе в собі потенційну загрозу інфекційних ускладнень.
Дно жовчного міхура відводять в цефалического напрямку, домагаючись тим самим адекватної експозиції. У випадках коли жовчний міхур фіксований щільними зрощення до прилеглих органам, виконують поділ спайок електрокрючком, або коагуляційний ножицями. У процесі поділу інфільтрату або спайок здійснюють безперервний тракция міхура за дно. Таким чином, поступово звільняючи стінки органу від зрощень, домагаються виведення його шийки в доступну для огляду зону.
Якщо, незважаючи на всі заходи, при важкій лапароскопічної холецистектомії не вдається домогтися задовільною експозиції, встановлюють ще один додатковий 5 мм троакар по лівій среднеключичной лінії на 3-4 см нижче реберної дуги. Введення даного троакара дозволяє використовувати трубку аспиратора / іригатора для відведення наповзають на область операції органів і одночасно відмивати операційне поле. Таке введення додаткового троакара в багатьох випадках дає можливість уникнути лапаротомії при важкій лапароскопічної холецистектомії і, безумовно, набагато краще переходу на відкритий доступ.
Якщо при відділенні міхура від печінки інфільтративні зміни в області шийки жовчного міхура не дозволяють з упевненістю ідентифікувати анатомію, і хірург пошкоджує паренхіму печінки, можна використовувати наступний прийом: жовчний міхур відсікається по периметру цієї зони електрорежущім інструментом. Конкременти поміщають в пластиковий контейнер. Далі проводять тотальну електрокоагуляцію слизової решти жовчного міхура. Таким чином виконують ендоскопічний варіант операції Pribram.
Важка лапароскопічна холецистектомія, як правило, супроводжується підвищеною кровоточивістю на всіх етапах операції. У зв`язку з цим значною проблемою є утворення в черевній порожнині згустків крові. Щоб уникнути подібного явища ми вдавалися до прийому з додаванням гепарину в фізіологічний розчин, який використовується для промивання черевної порожнини під час операції з розрахунку 5000 ОД на 1 л розчину. Якщо згустки все ж утворюються, для їх видалення доцільно використовувати трубку аспірації діаметром 10 мм.
Іноді діаметр протоки може бути дуже великим, і довжини кліпси може не вистачити для повного перекриття його просвіту. В такому випадку можна спробувати покласти дві кліпси з двох сторін протоки. Однак найбільш надійна в такій ситуації перев`язка протоки лигатурой.
При виконанні важкого лапароскопічної холецистектомії при гострому деструктивному холециститі після клипирования і перетину протоки міхура і артерії проводять перетин сполучнотканинних пучків, распололоженних в ложі міхура і з`єднують стінку жовчного міхура з печінкою. Для цієї мети можна користуватися різними способами, найчастіше це електрокрючок або електроножиці. Робота електрокрючком набагато більш делікатна, та як гачок захоплює невеликі порції тканин, крім того, перед включенням рассекающего електроструму є можливість підняти тканину, що важливо в аспекті профілактики електроповрежденія прилеглих анатомічних структур.
В процесі видалення міхур повертають вправо і вліво, і розсікають перехідну складку очеревини, що сполучає міхур з печінкою з боків. Це ключові моменти відділення міхура. Вважається, що найбільш важким моментом є відділення останніх сантиметрів, що з`єднують дно міхура з його ложем. При цьому може позначатися недостатність тракції. Крім того, важливо відразу зупиняти виникає кровотеча з ложа міхура, не залишаючи це на «потім».
Досить часто при важкій лапароскопічної холецистектомії в процесі відділення деструктивно зміненого жовчного міхура від печінки, виникає дифузна капілярна кровоточивість з його ложа, важко контрольована електрокоагуляцией. Часом інтенсивність кровотечі після застосування електрохірургічного інструменту навіть наростає. Скупчуються в ложі і подпеченочном просторі згустки поглинають світло, затемнюючи операційне поле і ускладнюючи орієнтацію. У таких випадках може бути визнано доцільним припинення марних спроб електрокоагуляції, введення в черевну порожнину фрагмента гемостатичну губки розміром приблизно 5 х 1 х 1 см і фіксація його за допомогою затиску до кровоточить місця протягом 5 хв до приклеювання. Такий прийом допомагає досягти гемостазу у багатьох важких випадках.
Одним з трудомістких технічних етапів важкою лапароскопічної холецистектомії при гострому холециститі є отримання міхура з черевної порожнини. Варіантом розширення троакарние проколу апоневроза є його розширення в сторони і вниз, так що його розріз повторює форму шкірного розрізу. Розширювати троакарние прокол тим чи іншим способом необхідно, оскільки тракция деструктивно зміненого жовчного міхура через вузький пупковий прокол може супроводжуватися розривом органу і дисемінацією його вмісту по черевної порожнини. Крім цього, деструктивно змінений жовчний міхур, який навіть не має дефектів, щоб уникнути інфікування черевної стінки завжди слід видаляти з черевної порожнини, помістивши його в контейнер. Переважно використовувати разові вироби, але можна з успіхом застосовувати і пристосовані резервуари. У таких ситуаціях слід ввести в черевну порожнину стерильний пакет або мішок з латексу розміром 5 10 см. Якщо немає навіть такого контейнера, можна використовувати хірургічну рукавичку (попередньо її слід ретельно відмити від всіх елементів тальку, потрапляння якого в черевну порожнину викликає розвиток масивного спайкового процесу внаслідок утворення гранульом навколо кристалів тальку).
Для введення пристосованих контейнерів можна використовувати 11 мм епігастральній гільзу, але зручніше проводити контейнер звичайним хірургічним інструментом з довгими браншамі через епігастральній прокол, після попереднього вилучення троакара. При такому способі відпадає необхідність дуже щільного згортання контейнера, і не виникає складнощів при його расправлении в черевній порожнині.
У тому випадку, якщо після витягування назовні шийки міхура його тіло витягнути не вдається через наявність безлічі дрібних каменів або декількох великих каменів, надходять у такий спосіб. Шийку міхура, витягнуту назовні, розкривають, попередньо ізолювавши рану черевної стінки, і максимально аспирируют рідкий вміст. Після цього закінчать щипцями поступово витягають конкременти, якщо камінь великий, його фрагментують потужним затискачем і витягують по частинах.
Після вилучення жовчного міхура і ушивання дефекту апоневрозу слід виконати рясне промивання подпеченочного і поддиафрагмального простору ізотонічним сольовим розчином (2-3 л). Наш досвід свідчить про необхідність ретельної санації черевної порожнини після важкої лапароскопічної холецистектомії навіть при відсутності ознак перитоніту. Промивання дозволяє знизити кількість мікробних тіл шляхом розведення, і уникнути залишення невеликих кількостей крові, жовчі або гною.
дренування черевної порожнини після важкої лапароскопічної холецистектомії при гострому холециститі ми застосовуємо у всіх хворих, використовуючи дренаж із силіконової гуми діаметром 7-10 мм, що вводиться через широку переднеаксілярную гільзу. Дренаж діаметром 4-5 мм, який можна провести через 5 мм троакар, не завжди забезпечує адекватне дренування черевної порожнини після операції з приводу гострого холециститу. Технічним прийомом, що полегшували введення дренажу більшого діаметру, є наступна методика: міхур витягають через розширений параумбілікальной прокол, відразу після цього з боку одного з латеральних 5 мм троакара, за вибором хірурга, в параумбілікальной прокол проводять зажим з зубчиками на бранш, яким захоплюють кінець дренажу , призначений для виведення з черевної порожнини. Потім весь дренаж повністю занурюють в черевну порожнину. Після ушивання параумбілікапьного проколу і відновлення пневмоперитонеума захоплений цим затиском кінець дренажу під контролем зору витягують назовні разом з троакаром. Положення дренирующей частини трубки при цьому коригується іншим граспером. Перевагою даної методики є можливість використовувати для дренування трубку більшого діаметра, ніж троакар, що стоїть у відповідній точці, без зміни троакара.
