Методика лапароскопічних операцій
Операційна бригада зазвичай складається з 1-2 хірургів і операційної сестри. Спостереження за хворим в процесі операції здійснює анестезист. При необхідності до виконання втручання залучають анестезіолога.
Базовий набір для лапароскопічних операцій складають кошти проведення місцевої анестезії, діагностичний лапароскоп вітчизняного виробництва MLM виробництва НДР і інструменти для операцій на м`яких тканинах. Крім того, в операційній все повинно бути передбачено для завершення операції шляхом звичайної лапаротомії.
Положення хворого на операційному столі, обробка шкіри і обкладення стерильною білизною найчастіше не відрізняються від умов, які виконуються при виконанні інших операцій в черевній порожнині.
Знеболення визначається з урахуванням особливостей зони операційного дії і можливостей місцевої анестезії в кожному конкретному випадку. У більшості спостережень для знеболювання досить місцевої інфільтраційної анестезії. При її виконанні необхідно домагатися максимально повного усунення неприємних відчуттів у хворого. Кожен прокол черевної стінки, в тому числі проколи для біопсії і т. П., Слід починати через найтоншу голку. Надійне знеболювання необхідно для отримання від хворого активній допомозі під час операції. Не відчуваючи болю, на прохання хірурга хворий може розслабити або активно напружити черевний прес, затримати подих, змінити становище на столі і т. д. При неможливості повноцінного знеболення за допомогою місцевої анестезії слід використовувати загальне знеболювання з міорелаксантами. До цього ж виду знеболювання доводиться вдаватися у хворих з великими діафрагмальними грижами і пораненнями діафрагми. Використання нейролептаналгезии під час лапароскопічних операцій себе не виправдало через порушення належного контакту між оперують хірургом і хворим.
При введенні лапароскопа вважаємо необов`язковою попередню сліпу пункцію черевної порожнини для накладення пневмоперитонеума, хоча з використанням голок Вереша ця процедура достатня проста і безпечна. В останні роки зазвичай використовуємо накладення пневмоперитонеума після введення гільзи лапароскопа. Місце введення визначаємо з урахуванням виду майбутньої операції і конструкційних особливостей хворого. Частіше за інших використовуємо ліву нижню точку Калька, розташовану на 3 см нижче пупка і на 0,5 см зліва від середньої лінії. Лапароскопія з цієї точки досить інформативна при найбільш частих захворюваннях органів черевної порожнини, лапароскопічна картина звична для більшості фахівцем. Однак слід мати на увазі, що точка введення лапароскопа при виконанні лапароскопічної операції не повинна розташовуватися поблизу місця передбачуваного розрізу, оскільки в цьому випадку кут операційного дії на внутрибрюшном етапі операції буде недостатнім. У той же час занадто далеке рознесення точок введення лапароскопа і інструментів також ускладнює операцію через їх видалення від зони операційного дії в черевній порожнині. Техніка введення лапароскопа полягає в наступному. В обраній точці за допомогою тонкої голки анестезують шкіру і підшкірну клітковину. Після цього тонку голку замінюють на товсту з більш крутим зрізом і инфильтрируют местноанестізірующім розчином глибші шари. Застосування товстої голки дає можливість чітко вловити момент проколу зовнішнього листка апоневрозу і запобігти прокол задніх шарів і очеревини. Анестезію м`язів і очеревини краще виконувати з декількох проколів апоневроза, критерієм є повне зникнення у хворого неприємних відчуттів при введенні розчину анестетика.
Прокол черевної стінки троакаром найчастіше проводиться за загальноприйнятою методикою. Після розсічення шкіри і введення в рану троакара, кінець якого досяг апоневроза, хворого просять напружити і випнути вперед черевну стінку для того, щоб вона можливо далі відстояла від задньої стінки черевної порожнини. Цей момент має важливе практичне значення. Вільно переміщаються в черевній порожнині органи важко травмувати троакаром при пункції. Ризик їх перфорації різко зростає, коли петля кишки виявляється притиснутою кінцем троакара до задньої черевної стінки. Щоб уникнути глибокого проникнення інструменту в черевну порожнину (відразу після подолання щільних шарів) необхідно правильно розташовувати троакар. Якщо хворий не в змозі належним чином "надути" живіт, то безпеку введення троакара можна забезпечити в такий спосіб. У зоні проколу апоневроз захоплюють білизняний клемою або товстої прошивний лігатурою і підтягують його. Зазвичай при цьому апоневроз деформується у вигляді конуса, що слід враховувати при пункції черевної стінки. Ось троакара повинна бути перпендикулярна поверхні апоневроза в точці пункції. Щоб уникнути пошкодження внутрішніх органів в нестандартних ситуаціях (сплено-гепатомегалия, явища кишкової непрохідності, підозра на наявність вираженого передаються статевим шляхом в черевній порожнині, вагітність і т. д.) краще вводити троакар шляхом невеликої лапаротомії. У наміченому місці виконують пошарове розріз завдовжки 2-4 см, оглядають прилегла відділ черевної порожнини за допомогою гачків, ревізують його пальцем, накладають на м`язово-апоневротический шар послідовний ряд прошивних лігатур, вводять в черевну порожнину гільзу лапароскопа і затягують лігатури, герметизируя тим самим черевну порожнину.
Після введення гільзи лапароскопа і видалення стилета накладають пневмоперитонеум. Для введення газу частіше використовують наркозний апарат. Для цього довгу гумову трубку приєднують одним кінцем до дозиметру апарату, а іншим-до патрубку лапароскопічної гільзи виробництва НДР. При використанні гільз вітчизняного виробництва другий кінець трубки вводять безпосередньо в канал гільзи. Можна використовувати також подачу газу з кисневої розводки або балона через редуктор. Рекомендуємо дуже простий прийом, за допомогою якого можна легко регулювати подачу газу в черевну порожнину. На трубці поблизу від гільзи треба вирізати отвір діаметром близько 5 мм. При відкритому отворі газ в гільзу не надходить, так як вільно виходить назовні. Для того щоб направити струмінь газу в гільзу, потрібно закрити пальцем отвір на трубці. Користуючись пальцем як клапаном, хірург отримує можливість оперативно управляти процесом надходження газу в гільзу і далі в черевну порожнину, не вдаючись до сторонньої допомоги. Ще зручніше користуватися при накладенні пневмоперитонеума спеціальними лапарофлаторамі. Найменше зручний для цієї мети шприц Жане.
При введенні газу необхідно орієнтуватися не на його кількість і не на показники тиску, а на відчуття хворого. Сигналом для припинення подачі газу повинно служити заява хворого про появу почуття тиску в животі. Для того щоб ввести якомога більшу кількість газу, його потрібно вводити поступово, даючи хворому можливість адаптуватися.
Правильність положення гільзи під час накладення пневмоперитонеума можна уточнити простим прийомом - пальпацией черевної стінки долонею поблизу гільзи в момент надходження перших порцій газу в черевну порожнину. Газ, що проходить між петлями кишечника і передньої черевної стінкою, викликає характерне струс останньої. При правильному положенні гільзи введення перших порцій газу не повинно супроводжуватися болем і тим більше появою підшкірної емфіземи, а кінець гільзи, розташований в черевній порожнині, повинен вільно ковзати по парієтальноїочеревині. Зворотне витікання газу з черевної порожнини через гільзу запобігають перекриттям повітряного патрубка (при клапанної конструкції гільзи) або простим зануренням внутрішнього кінця гільзи в петлі кишечника.
Діагностична лапароскопія при лапароскопічної операції є діагностичним етапом втручання, тому до ретельності огляду черевної порожнини пред`являються високі вимоги. Особливе значення має постійне зіставлення лапароскопічної знахідки з клінічними проявами захворювання та даними попереднього обстеження хворого, тому хірург-лапароскопистов повинен добре вивчити стан пацієнта до операції.
Методика проведення діагностичного етапу лапароскопії не відрізняється від загальноприйнятої. Огляд починають з положення хворого на спині. Краще почати з "панорамного" огляду, що дозволяє виявити загальні зміни в черевній порожнині і ступінь їх вираженості в різних відділах. Далі, слідуючи класичній схемі, послідовно проводять ревізію черевної порожнини по секторам. Особливо ретельно повинен бути огляд черевної порожнини у онкологічних хворих, завданням якого є уточнення поширеності пухлинного процесу і виявлення метастазів, а при наявності показань та взяття біопсії. Переміщення торця лапароскопа при ревізії краще проводити в одній і тій же послідовності: 1-й сектор - правий верхній квадрант живота, 2-й - лівий верхній квадрант, 3-й - лівий фланках, 4-й-малий таз, 5-й- правий фланках і 6-й-мезогастральной область. Діагностичну лапароскопію проводять при положенні хворого на правому і лівому боці, в положеннях Фовлера і Тренделенбурга, застосовують додаткове введення маніпуляторів через окремі проколи.
Відео: Застосування електрозварювальної технології при лапароскопічної операції (ганренозний апендицит)
Наступним етапом лапароскопічної операції є вибір місця для розрізу черевної стінки і формування хірургічного доступу. Визначення місця для розрізу слід проводити з урахуванням наступних даних: проекція оперованого органу на передню черевну стінку при лапароскопії в положенні хворого, близькому до положення при виконанні основного етапу операції-зміщення цієї зони після зняття пневмоперітонеума- амплітуда переміщення стінки зазначеного органу без вираженого натягу. Уточнюють місце майбутнього розрізу наглядом через лапароскоп за пальпацией черевної стінки зовні. Змінюючи зону тиску, положення хворого, а іноді і ступінь заповнення черевної порожнини газом, зупиняються на оптимальному співвідношенні місця майбутнього розрізу і положення хворого.
Товщину передньої черевної стінки в місці розрізу визначають, відзначаючи глибину перпендикулярно введеної ін`єкційної голки до появи її кінчика в предбрюшінной клітковині, добре відомого через лапароскоп. У хворих з товщиною передньої черевної стінки понад 4 см нерідко доводиться збільшувати протяжність розрізів, використовувати нетипові розрізи в місцях, де черевна стінка тонше, навіть відмовлятися від спроб виконання операції лапароскопічним способом, наприклад, при еюностомія.
Відео: ТВЦ «Доктор І ...» - Ендометріоз 4 стадії, лапароскопічна операція
Особливості розрізу черевної стінки в наміченому місці багато в чому визначаються метою операції. При накладенні свищів, які в подальшому повинні зберігати герметичність, рана черевної стінки повинна мати форму усіченого конуса, зверненого підставою до очеревині. Розріз шкіри - невеликий: прокол вузьким скальпелем поперек м`язових волокон підлягають шарів. Потім черевну стінку проколюють стилетом звичайного троакара, в прокол вводять кровоспинний затискач з нанизаної на замок пробкою і розширюють прокол в очеревині і м`язово-аноневротіческом шарі вздовж ходу м`язових волокон. Особливу увагу на цьому етапі треба приділяти тому, щоб під час маніпуляцій не розширювати краю шкірної рани, для цього необхідні затискачі, діаметр яких на рівні замку на 1-2 мм менше величини шкірного проколу. Правильно сформований канал для накладення пункционного свища повинен вільно пропускати стінку органу на 3-4 мм вище рівня шкіри, щільно охоплювати, але не порушувати в виведеної стінці кровообігу. Формування проколу закінчують введенням в нього затиску з пробкою на осі замка, герметизацією черевної порожнини і відновленням пневмоперитонеума.
Іншим, не менш часто зустрічається видом розрізу при лапароскопічних операціях є мінілапаротомія довжиною 3-4 см. На першому її етапі роблять пошарове розсічення м`яких тканин на всю глибину до очеревини зі збереженням цілісності останньої. Потім очеревину проколюють затискачем з пробкою на осі замка. Герметичність черевної порожнини і пневмоперитонеум при цьому зберігаються. Щоб уникнути інфікування м`яких тканин на подальших етапах операції, після загарбання затискачем стінки органу і розсічення очеревини, краї розрізу очеревини можна зшити з шкірою по всьому периметру рани.
Відео: Лапаросокпіческая операція з видалення ремінантного яєчника у суки
Наступним етапом є загарбання стінки органу під лапароскопічним контролем. Частіше за інших для цієї мети використовують довгий затискач з пробкою на осі замка. Перед загарбання стінку злегка стискають браншамі без замикання кремальєри і підтягують до передньої черевної стінки, витягуючи затиск. Переконавшись, що місце загарбання вибрано вдало і анатомічні умови дозволяють вивести цю ділянку назовні, виконують міцне загарбання з защелкиванием кремальєри затиску. Щоб уникнути розривів при захопленні напруженого органу, наприклад жовчного міхура при гострому холециститі або механічної жовтяниці, останній попередньо необхідно звільнити за допомогою пункції товстою голкою. Пункцію краще виконувати з таким розрахунком, щоб місце проколу було захоплено і вилучено з черевної порожнини.
При наявності виражених деструктивних змін в стінці оперованого органу (деструктивний холецистит), коли навіть за відсутності внутріпросветной гіпертензії є небезпека перфорації органу при захопленні затискачем. Вона виконана з довгим товстим пункційної голки для надходження повітря в систему внутрішньовенної інфузії. При виготовленні такої голки особливу увагу слід приділити збереженню широкого просвіту голки в місцях вигинів, що можна забезпечити заповненням просвіту голки піском перед обробкою. Після пункції голку Прудкова, угвинчуючи по ходу годинникової стрілки, вводять в просвіт жовчного міхура і герметизують місце пункції притисненням потовщення на довгій прямій частині голки. Після евакуації вмісту виток в площині, перпендикулярній осі голки, міцно утримає стінку жовчного міхура при добуванні органу без ризику його випадкової перфорації. Щоб уникнути зісковзування вигин і виток повинні бути виконані в одній площині, складаючи опорну площадку, а при підтягуванні органу голку слід повільно обертати по ходу годинникової стрілки.
Огляд загальних положень свідчить про те, що лапароскопічні операції являють собою самостійний напрям хірургії, значно розширює можливості її застосування. Поетапна розробка операцій, заснованих на зазначених вище принципах, і їх клінічна апробація зможуть сприяти здійсненню грандіозного завдання - заміні можливо більшої частини традиційних операцій їх менш травматичними аналогами.
