Лапароскопічна колектомія

Поява і швидке впровадження лапароскопічної холецистектомії в кінці 1980-х рр. стало початком нової ери в абдомінальній хірургії і надихнуло хірургів на впровадження лапароскопческіх методик в колоректальной хірургії. Хоча лапароскопічні операції швидко і успішно стали застосовувати при багатьох захворюваннях органів черевної порожнини, лапароскопічна хірургія ободової кишки розвивалася повільно, здебільшого через її складності, необхідності дотримання онкологічних принципів і недостатніх доказів її переваг перед відкритими операціями. На початкових етапах показаннями до лапароскопічної колектоміі служили такі доброякісні захворювання, як хвороба Крона і дивертикуліт. У міру набуття досвіду лапароскопію стали застосовувати при захворюваннях всіх відділів ободової і прямої кишки, в тому числі і при злоякісних пухлинах. На перших порах відповіді на питання щодо таких випадків онкологічних процесів, як локорегіонарное видалення пухлини, частота рецидивування пухлини і віддалена виживаність, були дані після проведених проспективних рандомізованих контрольованих досліджень, які показали еквівалентність лапароскопічних і відкритих операцій. До того ж мінімально інвазивна хірургія ободової кишки мала велику кількість короткострокових переваг: швидке одужання, менша болючість, коротші терміни госпіталізації та кращі косметичні результати. Останнім часом були розроблені нові інструменти і методики, які дозволять зробити ці операції безпечнішими і простими у виконанні для загальних хірургів. Безсумнівно, що мінімально інвазивна колоректальна хірургія міцно увійшла в клінічну практику.

АНАТОМІЯ

Для проведення лапароскопічної резекції багато аспектів анатомії ободової кишки мають значення. Ободова кишка включає в себе інтра- і ретроперитонеальні відділи. Клубові, гонадного судини і правий сечовід особливо близько розташовані до ілеоцекального переходу. Велика частина правої половини ободової кишки розташована ретроперитонеально, висхідна ободова кишка досягає печінки, прилягає до жовчного міхура, дванадцятипалої кишці, підшлунковій залозі і потенційно - до загального жовчному протоку. Поперечна ободова кишка лежить на тілі підшлункової залози і прикріплюється до шлунку за допомогою шлунково-ободової зв`язки. Низхідна ободова кишка починається з лівого вигину ободової кишки (селезінкової вигину) і проходить ретроперитонеально, поки не переходить в сигмовидну кишку, розташовану интраперитонеально. Особливу увагу необхідно приділяти правому сечоводу, гонадним судинах, клубовим судинах, які проходять в клубової ямці. Симпатичні нерви йдуть уздовж аорти і лежать позаду нижньої брижової артерії. Симпатичний нервовий стовбур розгалужується безпосередньо над крижовий мисом, розділяючись на правий і лівий гіпогастральной нерви. Цих нервів необхідно уникати і захищати їх під час диссекции лівих відділів ободової і прямої кишки.

Більшу частину правої половини ободової кишки постачає кров`ю клубово-ободова артерія. Права ободова артерія зазвичай відгалужується від клубово-ободової артерії і кровоснабжает правий відділ ободової кишки до печінкового вигину. Середня ободова артерія постачає кров`ю ободочную кишку від печінкового до селезінкової вигину. Артерія розгалужується, її розташування може бути різним. Нижня брижова артерія постачає кров`ю спадну, сигмовидну ободову кишку і проксимальний відділ прямої кишки. Всі великі ободової артерії пов`язані один з одним периферійними гілками в брижі, формуючи багату мережу анастомозів.

Венозні судини супроводжують артеріальним, кров від висхідній і поперечної ободової кишки впадає в верхню брижових вену, а від низхідній і сигмовидної ободової кишки - переважно в нижню брижових вену. Аналогічно лімфатичні судини ободової кишки супроводжують великим артеріях. Лімфатичні судини починаються від епі ободових лімфатичних вузлів, розташованих поруч зі стінкою кишки. Лімфатичні вузли другого рівня, параободочние, розташовані в брижі уздовж артеріальних гілок. Лімфатичні вузли третього рівня знаходяться в підставі брижі ободової кишки поряд з нижньої або верхньої брижової артерією. Останні (термінальні) вузли в підставі ободових судин мають анастомози з парааортальной лімфатичних судинах.

ІНСТРУМЕНТИ ДЛЯ лапароскопічних колектомію

Розвиток нових технологій істотно посприяло розвитку і визнання лапароскопічної колектоміі з часу публікації попереднього видання цього атласу. Поліпшення відбулися в багатьох аспектах. Знизилася необхідність в установці великих 10- і 12-міліметрових портів. Що стосується можливостей відеозображення, то в даний час з`явилися сучасні 5-міліметрові 30-градусні лапароскопи з високою роздільною здатністю, які збільшили можливості хірурга максимально використовувати універсальність портів і оперувати в декількох квадрантах живота з більшою ефективністю. В даний час завдяки 5-міліметровому лапароскопії можна розглянути анатомію і патологію черевної порожнини з безлічі ракурсів, так як його можна ввести через будь-який порт. Використання 5-міліметрових портів знижує травматизацію черевної стінки і позбавляє від необхідності накладення фасциальних швів на ці розрізи. Великим проривом стало впровадження джерел енергії, які зробили непотрібним звичайне в таких випадках використання степлеров для лігування великих судин. Ці нові джерела енергії дозволяють проводити безкровну діссекцію і розсічення брижі через 5-міліметрові порти. Високочастотний ультразвуковий скальпель трансформує високочастотні ультразвукові хвилі в механічну вібрацію ножницеобразного леза. В даний час на ринку доступні три моделі: «Harmonic Scalpel / UltraCision» {Ethicon Endosurgery, Cincinnati, OH), «AutoSonix» (US Surgical Norwalk, CT) і «SonoSurg» (Olympus Surgical, Orangenburg, NY). Кожен з цих інструментів можна ввести через стандартний 5-міліметровий порт і використовувати для безпечного розсічення судин діаметром до 5 мм. У порівнянні з традиційними інструментами ультразвукові скальпелі значно безпечніше і здатні знизити тривалість операції. Як альтернативний варіант створений контрольований комп`ютером біполярний коагулятор «LigaSure» (Valleylab, Boudler, СО), в якому використовується для склеювання тканин комбінація механічного тиску, високої сили струму і низької напруги, механічне лезо додає до цього ріжуче дію. Цей 5-міліметровий інструмент універсальний, може бути дисектор, а може використовуватися для перетину судин діаметром до 7 мм. Важливо, що оточує термічне пошкодження обмежена кількома міліметрами, що робить маніпуляції більш безпечними і акуратними. Хоча ці нові технології і дорожче традиційних інструментів, було показано, що вони знижують тривалість операції та крововтрату, що демонструє їх економічну ефективність.

Лапароскопічної колектомію З РІЧНИЙ ассістенціей

Іншим великим нововведенням в лапароскопічної хірургії ободової кишки стало застосування ручної ассістенціі. Для полегшення здійснення цих операцій були створені нові, менші за розміром і більш ефективні пристрої. При лапароскопії з ручною ассістенціей в черевну порожнину хірург вводить руку, яка забезпечує візуалізацію в умовах підтримки пневмоперитонеума. Техніка забезпечує кращу тактильну чутливість і мануальний контроль в умовах мінімально інвазивної хірургії. В даний час активно розвивається техніка лапароскопічної хірургії ободової кишки з ручною ассістенціей. У ранніх повідомленнях були приведені хороші результати при простому введенні руки через маленький розріз, коли для підтримки пневмоперитонеума використовувалося зап`ясті. В кінці 1990-х рр. були створені різні пристрої для ручної ассістенціі. В даний час для широкого використання доступні 2 пристрої: «GelPort» (Applied Medical, Rancho Santa Margarita, CA) і «Lap Disc» (Ethicon Endosurgery, Norwalk, CT). Ці пристрої II покоління мають систему контурирования рани, що служить і як захист рани, і самоклійка покриття, яке дозволяє застосувати в роботі руку хірурга або лапароскопічний порт. «GelPort» має унікальну властивість: він дозволяє вводити через самоклійка пристрій в черевну порожнину інструменти або лапароскопічні порти поруч з рукою хірурга.

У порівнянні з відкритою хірургією лапароскопічна хірургія ободової кишки з ручною ассістенціей дозволяє отримати такі ж переваги, як і повністю лапароскопічна колектомія: коротший період госпіталізації, зменшення інтенсивності болю і прискорення відновлення функції кишечника. Недавні дослідження показали, що частота інтраопераційних ускладнень, тривалість періоду одужання, онкологічні результати і вартість лапароскопічної хірургії ободової кишки з ручною ассістенціей не відрізняються від аналогічних показників повністю лапароскопічної колектоміі. Більш того, прихильники ручної ассістенціі вважають, що лапароскопічна хірургія ободової кишки з ручною ассістенціей в певних ситуаціях має низку явних переваг перед повністю лапароскопічної колектомію. Пацієнтам з ожирінням, великими пухлинами, вираженим запальним процесом, які стають відносними кандідітамі для повністю лапароскопічної колектоміі, можна запропонувати в якості більш безпечної альтернативи лапароскопічну операцію з ручною ассістенціей. Операції з ручною ассістенціей у пацієнтів групи високого ризику займають менше часу і мають більш низьку частоту конверсій у відкрите втручання. Аналогічні переваги можна отримати і в разі використання техніки ручної ассістенціі при тотальної абдомінальної колектоміі і проктоколектомія. Інша перевага ручної ассістенціі полягає в тому, що для загального хірурга за межами університетської клініки, менш тренованого в лапароскопії, цей метод може виявитися більш знайомим і здійсненним. Для менш досвідчених лапароскопистов операції з ручною ассістенціей - корисна опція, яка дозволяє ефективно і безпечно проводити мінімально івазівние операції на ободовій кишці.

Хірургічні МЕТОДИКИ

Відео: Laparoscopic Right Hemicolectomy for Cancer / Лапароскопічна правобічна геміколектомія

Лапароскопічна правостороння геміколектомія

В області пупка за допомогою стандартної відкритої техніки встановлюють троакар Хессона. Потім проводять інсуффляцію і після створення пневмоперитонеума вводять камеру. Черевну порожнину заздалегідь ревізують для того, щоб виявити патологію, що не діагностовану перед операцією. Потім, в залежності від уподобань хірурга, встановлюють до чотирьох додаткових портів:

1) 5-міліметровий порт в лівому нижньому квадранті;

2) 5-міліметровий порт в надлобковій області;

3) 5-міліметровий порт в правому нижньому квадранті;

4) опціонний 5-міліметровий порт в лівій частині середніх відділів живота для допомоги при мобілізації печінкового вигину. Хірург використовує порти в надлобковій ділянці та правому і лівому нижніх квадрантах. Додаткові порти застосовує перший асистент для ретракції. Корисно мати 5-міліметровий 30-градусний лапароскоп для оптимізації огляду і надання гнучкості оперативного втручання. Після розтину очеревини проводять діссекцію тупим і гострим шляхом в безсудинного шарі, піднімаючи праву половину ободової і клубову кишку медіально і формуючи тунель під брижі клубової і правої половини ободової кишки в безсудинного ділянці. Після створення тунелю під мезоколон стають видимими дванадцятипала кишка, правий сечовід, гонадного судини і фасція Герота. У міру продовження диссекции краніальної, у напрямку до основи брижі поперечної ободової кишки і печінкового вигину, в поле зору з медіальної сторони потрапляють дванадцятипала кишка і головка підшлункової залози. Діссекцію починають після того, як асистент забезпечить ретракцію ілеоцекальногообласті в медіальному і краніальному напрямках уздовж підстави брижі клубової кишки. Очеревину біля основи брижі клубової кишки розсікають від сліпої кишки до нижнього краю дванадцятипалої кишки за допомогою 5-міліметрового ультразвукового скальпеля або електротермального біполярного пристрої.

На даному етапі дорсальнее, в товщі брижі, можна ідентифікувати клубово ободочную артерію і вену і простежити ці судини до місця їх відходження. Для того щоб сформувати «вікна» по обидва боки від судин, діссекцію починають на безпечній відстані від верхньої брижової артерії та вени. Для того щоб точно диференціювати клубово-ободову судинну ніжку від верхніх брижових судин перед її перетином, необхідно простежити за її ходом дистально, в напрямку сліпої кишки. Судини одночасно лигируют і перетинають за допомогою ендоскопічного судинного степлера або електротермального біполярного пристрої для коагуляції судин. Далі визначають проксимальну межу резекції і перетинають брижі клубової кишки, починаючи від клубово-ободової ніжки. Маргінальні судини розсікають до краю клубової кишки.

Діссекцію продовжують до параободочного каналу від вентральнійповерхні кореня брижі правих відділів ободової кишки, а потім - в медіальному напрямку, до місця проходження під очеревиною середніх ободових судин. Очеревину розсікають гострим шляхом, проводять мобілізацію середніх ободових судин з навколишніх тканин. Судинну ніжку перетинають, використовуючи такий же метод, як і при перетині клубово ободових судин. Потім розсікають очеревину відразу ж лівіше судин і перетинають мезоколон до краю поперечної ободової кишки. У міру необхідності перетинають маргінальні судини. Тканини, що зв`язують великий сальник з поперечної ободової кишкою, перетинають в області дистальної межі резекції до краю поперечної ободової кишки.

Правий відділ ободової кишки повністю відділяють від заочеревинних структур за допомогою медіальної тракції ободової кишки, починаючи від сліпої кишки. Необхідно перетнути тільки очеревину латерального каналу. Після досягнення печінкового вигину для гемостазу краще використовувати електротермальное біполярний пристрій або ультразвуковий скальпель. Діссекцію продовжують до тих пір, поки ободова кишка не буде мобілізована по іншу сторону від дистальної межі резекції. Потім пупковий розріз адекватно збільшують (зазвичай досить 4см), після чого ободочную кишку виводять назовні і проводять резекцію з анастомозом в звичайному порядку. При хвороби Крона з ураженням ілеоцекального відділу кишечника зазвичай немає необхідності в резекції правого відділу ободової кишки. Правий відділ ободової кишки мобілізують рівно настільки, щоб можна було витягти уражений відділ. При хвороби Крона розрізи для портів і витяг кишки можна робити в місцях потенційного виведення стом.

Правобічна геміколектомія з ручною ассістенціей

Пацієнта укладають на спину, як було описано при традиційній лапароскопічної правосторонньою геміколектомія. Стіл, що знаходиться в високому положенні Тренделенбурга, ротирують вліво. Хірург стоїть зліва від пацієнта, ліва рука хірурга знаходиться в черевній порожнині. Асистент стоїть ліворуч від пацієнта ближче до головного кінця столу і тримає камеру. Операційна бригада дивиться на монітор, розташований праворуч від пацієнта.

Роблять серединний розріз довжиною 6-7см, який починається вище пупка і закінчується нижче нього, черевну порожнину розкривають з використанням стандартної методики. Встановлюють пристрій ручної ассістенціі ( «CelPorU, Applied Medical, Rancho Santa Margarita, CA) і починають інсуффляцію через троакар Хессона, введений через порт. Потім встановлюють 5-міліметровий 30-градусний лапароскоп і ревізують черевну порожнину на предмет раніше невиявлених патологічних змін. Потім встановлюють два додаткових порту: 1) 5-міліметровий порт під мечовиднимвідростком і 2) 5-міліметровий порт в лівій частині середнього відділу живота, трохи вище рівня пупка. Лапароскоп і трубки для инсуффляции потім переставляють в подмечевідний порт. Хірург вводить в черевну порожнину ліву руку через «GelPort» і диссектор або електротермальний біполярний коагулятор ( «LigaSure», Valleylab, Boudler, СО) - через порт, розташований в середньому відділі живота зліва. Якщо буде потрібно, в процесі операції можна замінити в цьому порте диссектор на ендостеплер.

Діссекцію починають з підйому всієї рукою печінкового вигину і створення «вікна» в сальникову сумку через сальник. Печінковий вигин кишки потім повністю мобілізують, оголюючи фасцію Герота і дванадцятипалу кишку. Брижа правих відділів ободової кишки мобілізована від заочеревинного простору до середньої лінії. Потім хірург бере рукою брижі клубової кишки і розсікає очеревину від правого нижнього квадранта догори, до дванадцятипалої кишки.

Поперечну ободову кишку захоплюють граспером і піднімають, формують «вікно» в брижі. Брижі беруть в напрямку зліва направо (вона може включати середні ободової артерії). Клубово ободової судини перетинають за допомогою ендостеплера. Зразок виймають через порт ручної ассістенціі. Все решта зв`язку видаляється препарату з брижі поділяють і кишечник перетинають, використовуючи стандартну техніку. Після завершення анастомозу кишечник повертають в черевну порожнину. Розріз для пристрою ручної ассістенціі зашивають в звичайному порядку.

Лапароскопічна левосторонняя колектомія

Для операції на лівих відділах сигмовидної кишки пацієнта укладають в модифіковане літотоміческом положення з використанням підставок «Don Allen» (Dan Allen Co., Bedford Heights, OH). Стегна і коліна трохи згинають - так, що стегна стають майже паралельні підлозі. Пацієнта повертають вправо і поміщають в положення Тренделенбурга. Для мобілізації селезінкової вигину використовують зворотне положення Тренделенбурга. Спочатку хірург і другий асистент (з камерою) знаходяться праворуч щодо пацієнта, а перший асистент стоїть зліва. Під час мобілізації селезінкової вигину хірург може стояти між ніг пацієнта, а обидва асистента стоять праворуч. Показані точки введення троакаров: 1) 10-міліметровий пупковий троакар- 2) два порти в області латеральної частини черевної стінки справа, один з котроие - 12-міліметровий - для введення степлера при перетині дистального відділу ободової кишки-3) один або два 5 міліметрових порту в області черевної стінки зліва для ретракції і мобілізації селезінкової вигину (з: Milsom і Bohm).

Після виявлення місця відходження нижньої брижової артерії очеревину розсікають над судинної ніжкою і зліва від неї, у напрямку до нижньої брижової вени, яка зазвичай проходить поруч з висхідною гілкою лівої ободової артерії. Латеральні нижньої брижової артерії формують «вікно» в очеревині. Нижню брижових артерію перетинають за допомогою судинного степлера або пристрою «LigaSure» з обережністю, щоб не пошкодити сечовід. Залишають культю судинної ніжки довжиною приблизно 1-1,5 см, щоб у разі необхідності накласти додаткову лігатуру. Легка каудальная і медійна ретракция за допомогою затиску Бебкока і м`якого затиску сприяє диссекции латеральних зв`язків лівої половини ободової кишки. Далі увагу зосереджують на брижі сигмовидної кишки або проксимальної кордоні резекції. Застосовуючи принцип трикутника, брижі ободової кишки перетинають аж до краю ободової кишки. Судини обробляють за допомогою ультразвукових ножиць або електротермального біполярного пристрої. Діссекцію починають з ретракции брижі сигмовидної кишки в латеральному і краніальному напрямках, яку забезпечує перший асистент за допомогою двох м`яких затискачів. Очеревину розсікають відразу ж праворуч від верхньої брижової артерії на рівні крижового мису. Розріз продовжують краніальної в напрямку місця відходження нижньої брижової артерії. Для зміщення нижніх брижових судин вентрально і ідентифікації лівого сечоводу і гонадних судин, які залишаються позаду, використовують діссекцію тупим і гострим шляхом. Діссекцію продовжують в напрямку від середини до периферії в шарі між мезоколон і зачеревним простором. Потім мобілізують селезінкової вигин. Асистент забезпечує тракцию в каудальному напрямку за допомогою інструментів, введених через правосторонні порти. Якщо потрібно, хірург стає між ніг пацієнта і працює за допомогою портів над лобком і в нижньому лівому квадраті. Для диссекции низхідній ободової кишки від фасції Герота використовують ультразвукові ножиці або електротермальное біполярний пристрій. Шар диссекции розташований близько до ободової кишці, і хірург повинен продовжувати діссекцію в медіальному напрямку.

Продовжуючи каудальную і медіальну ретракцію ободової кишки, розсікають тканини, що зв`язують ободочную кишку з латеральної сторони. В області селезінкової вигину необхідно обережно відокремити великий сальник від ободової кишки для того, щоб забезпечити адекватну мобілізацію вигину. Після потрапляння в поле зору селезінкової вигину і поперечної ободової кишки хірург може віддати перевагу роботі за допомогою портів в лівому верхньому і нижньому квадрантах. Діссекцію необхідно продовжити вправо настільки, щоб ніби ободова кишка могла досягти порожнини таза. Додатково подовжити спадну ободову кишку з дистальним відділом поперечної ободової кишки можна за допомогою перетину нижньої брижової вени уздовж дванадцятипалої кишки в області нижнього краю підшлункової залози. Можна використовувати ендоскопічний судинний степлер або електротермальное біполярний пристрій.

Тепер мобілізують пряму кишку у міру можливості у напрямку до дна порожнини таза, починаючи з мобілізації в задньому напрямку відразу ж під власною фасцією брижі прямої кишки. Таким маневром захищають симпатичні нервові стовбури. Якщо мобілізація ведеться в правильному шарі, кровотечі бути не повинно. Передню діссекцію проводять до рівня нижче передньої кишені очеревини, наскільки це необхідно.

Потім мезоректум відокремлюють від прямої кишки за допомогою диссекции тупим шляхом і електродіссекціі. Мезоректум містить тільки два великих судини (верхні гемороїдальні), які потребують особливої уваги. Ці судини проходять ззаду і медіальніше через мезоректум. Їх можна перетнути за допомогою ендоскопічного степлера або електротермального біполярного пристрої. Для формування колоректального анастомозу використовують стандартну техніку з подвійним рядом дужок. Затискачем Бебкока центральний стрижень головки вставляють в центральну стійку степлера, введеного трансанально. Потім степлер закривають і прошивають за стандартною методикою. Порожнина таза наповнюють фізрозчином, через пряму кишку за допомогою ректоскопа вводять повітря, щоб переконатися в герметичності анастомозу. Як альтернативний варіант (якщо кишка була досить мобілізована інтракорпорального) препарат можна повністю вивести назовні без інтракорпорального перетину дистального кінця кишки, і тоді резекцію і формування анастомозу здійснюють за стандартною методикою.

Відео: topic 9

Після звільнення від брижі дистальної лінії резекції пряму кишку перетинають за допомогою гнучкого ендоскопічного степлера на достатній відстані від видаляється ділянки. Потім відповідно розширюють розріз для порту в області пупка або нижньому відділі живота (зазвичай досить 4см), встановлюють пристрій для захисту рани. Препарат і мобілізований проксимальний відділ ободової кишки потім виводять з черевної порожнини назовні, а проксимальний ділянку кишки перетинають. Після відсікання ряду дужок з проксимального ділянки кишки на нього накладають кісетний шов. Далі в просвіт кишки вводять головку циркулярного 31-або 28-міліметрового степлера і закріплюють його. Після цього кишку повертають в черевну порожнину, а пристрій для захисту рани фіксують таким чином, щоб зробити рану повітронепроникної. Потім знову проводять інсуффляцію і вводять в анус циркулярний степлер. Апарат переводять у відкритий стан, його вістря проходить через лінію дужок лінійного степлера або безпосередньо поруч з нею. Для підтягування вістря в черевній порожнині використовують граспером.

Лівобічна геміколектомія з ручною ассістенціей

Пацієнта укладають в положення на спині або модифіковане літотоміческом положення, як було описано вище для традиційної лапароскопічної лівосторонньої геміколектомії. Стіл, що знаходиться в найнижчому положенні Тренделенбурга, ротирують вправо. Хірург стоїть праворуч щодо пацієнта, його ліва рука знаходиться в черевній порожнині. Асистент (з камерою) коштує нижче хірурга, праворуч щодо пацієнта або між ніг пацієнта. Бригада дивиться на монітор, розташований зліва щодо пацієнта.

Роблять серединний розріз завдовжки 6-7 см, який починається вище пупка і закінчується нижче нього, черевну порожнину розкривають з використанням стандартної методики. Встановлюють пристрій ручної ассістенціі ( «GelPort», Applied Medical, Rancho Santa Margarita, CA) і починають інсуффляцію через тупий троакар Хессона, введений через порт. Потім встановлюють 5-міліметровий 30-градусний лапароскоп і ревізують черевну порожнину на предмет невиявлених раніше патологічних змін. Після цього встановлюють два додаткових порту: 1) 5-міліметровий порт в надлобковій області і 2) 5-міліметровий порт в правій частині середнього відділу живота, трохи нижче рівня пупка. Лапароскоп і трубки для инсуффляции потім переставляють в надлобковий порт. Хірург вводить в черевну порожнину ліву руку через «GelPort», а диссектор або електротермальний біполярний коагулятор ( «LigaSure», Valleylab, Boudler, СО) - через порт, розташований в нижньому правому квадранті живота. Коагулятор в цьому порте можна замінити ендостеплером, якщо буде потрібно в процесі операції. Для ассістенціі при мобілізації селезінкової вигину в лівому нижньому квадранті можна встановити додатковий 5-міліметровий порт.

Діссекцію починають з захоплення сигмовидної кишки і її медіальної тракції. Мобілізують ліву половину ободової кишки вздовж лінії її латерального прикріплення до парієтальноїочеревині. Брижі низхідній ободової кишки мобілізують від фасції Герота до нижнього краю підшлункової залози. Селезінковий вигин мобілізують, розсікаючи сальник і входячи в сальникову сумку. Якщо пацієнт великий або коли візуалізація утруднена, хірург стає між ніг пацієнта і використовує в якості робочого порт в лівому нижньому квадранті. Селезінковий вигин потім мобілізують уздовж нижнього краю підшлункової залози біля основи брижі поперечної ободової кишки.

Знову працюючи справа щодо пацієнта, сигмовидную кишку піднімають кпереди і латерально, щоб оголити нижню брижових артерію. Після розтину очеревини, що покриває нижню брижових артерію, останню лигируют проксимальніше або дистальніше лівої ободової артерії за допомогою ендостеплера. Для подальшої мобілізації проксимального відділу ободової кишки можна лігувати нижню брижових вену вздовж нижнього краю підшлункової залози.

Як було описано вище, для лапароскопічної лівосторонньої колектоміі сигмовидную кишку підтягують з порожнини таза. Розсікають очеревину по обидва боки брижі прямої кишки. Для перелік дистального ділянки ободової кишки використовують ротікулярний ендостеплер. Ділянка проксимальної ободової кишки, що підлягає видаленню, виводять назовні з черевної порожнини, мобілізацію брижі завершують, перетинають проксимальний ділянку кишки. Встановлюють головку циркулярного степлера і завершують інтракорпорального анастомоз, як це було описано раніше. Проводять перевірку герметичності анастомозу, зашивають отвір для ручної ассістенціі за стандартною методикою.

Лапароскопічна очеревинної-промежинна екстріпація прямої кишки

Укладання пацієнта, розташування хірургічної бригади і точок введення троакара відповідають таким для лапароскопічної лівосторонньої колектоміі, опис якої представлено вище. Троакар в лівому нижньому квадранті необхідно встановити в зоні планованого виведення стоми. Перед початком діссекцію прямої кишки відеомонітори зрушують до колін пацієнта.

Початкова диссекція не відрізняється від перших етапів проведення лапароскопічної лівосторонньої геміколектомії. Нижню брижових артерію перетинають за допомогою степлера, брижі ободової кишки мобілізують в напрямку від центру до латеральної поверхні, розсікають. Також за допомогою лінійного степлера перетинають лівий відділ ободової кишки. Діссекцію прямої кишки продовжують донизу, в бік порожнини таза в безсудинного шарі, який знаходиться зовні від власної фасції мезоректум.

Пряму кишку повністю мобілізують до дна порожнини таза, починаючи від її задньої поверхні. В процесі диссекции прямої кишки з порожнини таза асистент, який знаходиться зліва щодо пацієнта, з силою підтягує кишку вправо, вліво і вперед. На цьому етапі операції хороша тракция грає ключову роль. Для мобілізації передньої поверхні асистент з силою тягне пряму кишку донизу. Диссекция в правильному шарі практично безкровна. Більшості пацієнтів не потрібно накладення кліпс або дужок, так як середні гемороїдальні судини проходять уздовж м`язів тазового дна, а не в латеральної зв`язці.

При захворюванні доброякісної природи діссекцію проводять поблизу від стінки прямої кишки. У разі злоякісної пухлини діссекцію необхідно проводити наперед від фасції Денонвілье. В цьому випадку чітко візуалізуються простата і насінні бульбашки. Діссекцію зверху завершують, коли пряма кишка вже мобілізована нижче верхівки куприка ззаду і латерально. Передня диссекція закінчується відразу нижче рівня насіннєвих пухирців у чоловіків і далеко всередині ректовагінальной перегородки у жінок.

Для того щоб оцінити діссекцію, проведену зверху, хірург може вставити палець в рукавичці в анус (або в піхві у жінок). Після повної мобілізації прямої кишки починають промежинний етап операції. З черевної порожнини випускають вуглекислий газ і проводять промежинним висічення ануса і прямої кишки за стандартною методикою. Потім через порт в області майбутньої колостоми вводять ендоскопічний затиск, яким захоплюють дистальний кінець низхідній ободової кишки і підтягують його до передньої черевної стінки. Далі проводять колостомию. Для цього витягують троакар, розширюють пальцем отвір в фасції і підтягують кінець кишки до рівня шкіри. Для того щоб переконатися в тому, що спадна кишка не перекручена, її необхідно оглянути за допомогою лапароскопа. Порожнина таза потім зрошують, при цьому головний кінець столу піднімають. У порожнину таза встановлюють силіконовий дренаж. Промежностную рану зашивають, колостому формують за стандартною методикою.

РЕЗУЛЬТАТИ лапароскопічної колектомію

За останнє десятиліття була доведена можливість виконання лапароскопічної резекції ободової кишки в разі, якщо її проводить досвідчений хірург. До переваг мінімально інвазивної резекції ободової кишки відносяться кращі косметичні ефекти, менший больовий синдром, більш швидке відновлення перистальтики кишечника, короткий період госпіталізації і більш швидке повернення до звичайної активності. Внаслідок сумнівів щодо онкологічних результатів, які були на ранньому етапі освоєння методики, більшість хірургів відповідно починають набувати досвіду в лапароскопічної колектоміі з доброякісних станів. Однак результати недавно проведених проспективних рандомізованих досліджень показали, що онкологічні результати лапароскопічних резекцій еквівалентні таким при виконанні відкритих резекцій. Ці дані мали велике значення і зняли деякі останні перешкоди до широкого поширення мінімально інвазів- них технологій в лікуванні захворювань ободової кишки.

В цілому показання до лапароскопічним операціям при доброякісних захворюваннях ободової кишки не відрізняються від показань до традиційних операцій. Лапароскопічна резекція показана при дивертикулите, запальних захворюваннях кишечника і пролапсе прямої кишки. Планова резекція при хронічному дивертикулезе часто ідеально підходить для лапароскопії. Незважаючи на відсутність рандомізованих досліджень, нерандомізірованние дослідження чітко описали переваги лапароскопічної резекції сигмовидної кишки при неускладненому дивертикулезе. До цих переваг відносять зменшення частоти розвитку ранових інфекцій, освіти свищів, легеневих ускладнень і тривалості госпіталізації. Для проведення операції з приводу дивертикулеза необхідне точне знання анатомії, щоб ідентифікувати і захистити від пошкодження життєво важливі тазові структури, так як запалення, пов`язане з цією патологією, може ускладнювати діссекцію. Це особливо справедливо в умовах ускладненого дивертикулита, коли лапароскопічна резекція кишечника супроводжується підвищеною частотою ускладнень і високою частотою конверсій.

Проведення лапароскопічної операції можливо і при запальних захворюваннях кишечника, якщо пацієнт знаходиться в стабільному стані. У більшості випадків неможливо адекватно захистити життєво важливі структури, але такі наслідки запального процесу, як абсцеси, фістули і значні порушення анатомії, можуть зажадати конверсії в відкриту операцію. При хвороби Крона можна застосувати безліч мінімально інвазивних методів, включаючи діагностичну лапароскопію, операції з відведення калових мас і резекції кишечника. Численні спостереження, 2 рандомізованих контрольованих дослідження і нещодавно проведений метааналіз, порівнює лапароскопічні та відкриті клубово ободової резекції, показали наступні переваги лапароскопічного доступу в ранніх результатах, традиційних для мінімально інвазивних операцій: низьку частоту післяопераційних ускладнень, більш короткий період госпіталізації і кращу функцію легенів. Однак потенційні віддалені переваги, наприклад зниження утворення спайок, частоти кишкової непрохідності, грижеобразованія і хронічного больового синдрому, все ще не вивчені в проспективних дослідженнях.

Лапароскопічна хірургія при виразковий коліт розвивалася повільніше, що було пов`язано з технічною складністю таких операцій, як субтотальная колектомія, тотальна проктоколектомія і реконструктивна проктоколектомія. Навіть в руках експертів в мінімально інвазивної колоректальной хірургії лапароскопічні реконструктивні проктоколектомія займають більше часу, хоча мають окремі переваги в тривалості післяопераційної госпіталізації і косметичних ефекти і еквівалентні функціональні досягнення в порівнянні з відкритими операціями.

Мінімально інвазивної хірургію застосовують і при інших доброякісних захворюваннях ободової кишки (наприклад, при пролапсі прямої кишки). Лапароскопія має відмінні функціональні результати як при колоректальной резекції, так і при ректопексіі і операції Уеллса (Wells). Рандомізоване дослідження, яке порівнювало лапароскопічну і абдоминальную ректопексію, показало зменшення інтенсивності больового синдрому та частоти післяопераційних ускладнень, зниження потреби в наркотиках і більш низькі показники маркерів стресового імунної відповіді в лапароскопічної групі. Важливо відзначити, що функціональний результат і частота рецидивів через 5 років після операції були еквівалентні в обох групах.

Після першого досвіду, отриманого при проведенні операцій на доброякісних захворюваннях ободової і прямої кишки, неминучим стало застосування лапароскопії при лікуванні колоректального раку. Відразу ж було піднято питання про відповідність лапароскопічного доступу класичним онкологічним принципам. Закономірність подібних питань була підтверджена даними ранніх серій лапароскопічної колектоміі про рецидивних пухлинах в місцях введення троакара в 6% випадків. Дані повідомлення привели до того, що Американське суспільство колоректальних хірургів в 1992 р ввело негласний мораторій на лапароскопічну колектомію з приводу раку поза проспективних досліджень. Протягом наступних 10 років було проведено велику кількість проспективних рандомізірованнихх досліджень, моноцентрових і багатоцентрових, результати яких привели вчених до того, що період сумнівів був забутий, і лапароскопічна хірургія колоректального раку у ретельно відібраних пацієнтів в руках досвідчених хірургів стала безпечною і ефективною. Ці дослідження і подальший метааналіз, крім того, показали, що лапароскопічні операції в порівнянні з відкритими мають важливі переваги, що стосуються раннього післяопераційного періоду.

Завдання лапароскопічної колектоміі, що проводиться з приводу раку, не відрізняються від таких при відкритої операції. Онкологічні принципи вимагають широкої резекції, адекватного видалення лімфоїдної тканини і уникнення контамінації пухлинними клітинами. Завдяки тому що локалізацію пухлини визначають перед операцією, за допомогою лапароскопічної техніки представляється можливим провести адекватну резекцію. У дослідженні «Клінічні результати хірургічного лікування» (COST) для лапароскопічної або відкритої колектоміі з приводу раку були рандомізовані 872 пацієнта. Виявилося, що край резекції менше 5 см від пухлини відзначався тільки в 5% лапароскопічних і 6% відкритих колектомій. Крім того, дослідження Європейської групи по лапароскопічної і відкритої резекції з приводу раку ободової кишки (COLOR) виявило рівну частоту позитивних країв резекції (2%) при лапароскопическом і відкритому доступі. У той же час дослідження Медичного дослідницького ради Великобританії за звичайною і лапароскопически-асистував хірургії колоректального раку (MRC CLASICC) показало еквівалентну частоту позитивних кругових країв резекції при лапароскопічної і відкритої резекції (7 і 5% відповідно). Адекватна лімфодіссекція важлива для отримання адекватних онкологічних результатів. Їй сприяє проксимальная перев`язка брижових судин. У дослідженні COST середня кількість віддалених лімфатичних вузлів становило 12 в обох групах.

Аналогічним чином два останніх метааналізу рандомізованих досліджень, в яких спеціально документовані параметри резекції з лімфатичними вузлами, не показали значних відмінностей між лапароскопией і відкритими методами.

Ранні повідомлення про метастази в місця лапароскопічних портів були основним чинником, що обмежує сприйняття лапароскопічної колектоміі з приводу раку як альтернативного варіанту втручання. Перші повідомлення про це ускладнення були анекдотичними і несли мало об`єктивної інформації. Хоча точний механізм виникнення цих рецидивів раку невідомий, до його чинником відносять травму черевної стінки при введенні троакара і імплантацію пухлинних клітин в процесі операції. В ході подальших досліджень було виявлено, що метастази в місцях лапароскопічних портів відзначаються не частіше, ніж імплантаційні метастази в рану після відкритої операції. Lacy et al. повідомили тільки про одне метастазі в місце лапароскопічного порту в проспективной рандомизированной серії з 106 лапароскопічних резекцій, a Jacob et al. - Про відсутність рецидивів у 129 пацієнтів при середньому терміні спостереження 61 міс. У дослідженні COST загальна кількість метастазів в післяопераційну рану було однаковим в лапароскопічної (0,5%) і відкритої (0,2%) групах при середній тривалості спостереження 4,4 року.

Для профілактики розвитку метастазів в післяопераційну рану при лапароскопічної колектоміі необхідно дотримуватися таких чіткі принципи:

• фіксацію троакаров;
• мінімальні маніпуляції з ураженим сегментом кишки;
• захист черевної порожнини від обсіменіння з просвіту кишки під час операції (окклюзию проксимального і дистального кінців кишкового сегмента, якщо його перетинають інтракорпорального);
• ізоляцію віддаленого зразка перед витяганням в ендоскопічному контейнері;
• застосування пристрою для захисту рани, через яку витягують препарат;
• зрошення місць портів цитотоксичними препаратами (наприклад, повідон-йодом).

Лапароскопічна резекція ободової кишки, проведена відповідно до зазначених вище онкологічними принципами, забезпечує подібні періоператівном морбідность і смертність і віддалені результати в порівнянні зі звичайною операцією. Переважна більшість ранніх порівняльних досліджень підтвердили еквівалентну частоту рецидивів і показників виживання після лапароскопічних і відкритих резекцій, включаючи знакова моноцентровое рандомізіроваанное дослідження, проведене Lacy et al. в 2002 р .. Однак тільки після того як дослідження COST показало статистично еквівалентні частоту ускладнень, періоператівном смертність і 3-річну виживаність при лапароскопически-асистував (86%) і відкритої (85%) колектоміі, мінімально інвазивна хірургія при раку ободової кишки набула широкого поширення. Подальша публікація даних багатоцентрових досліджень COLOR і MRC CLASICC в Європі підтримала отримані раніше дані про ранні результати з використанням лапароскопічного доступу, хоча віддалені результати цих досліджень ще недоступні.

Аналогічно іншим мінімально інвазивні процедури лапароскопічна хірургія ободової кишки пропонує велику кількість переваг в ранньому післяопераційному періоді, включаючи зниження крововтрати, післяопераційного больового синдрому, раннє повернення функції кишечника і фізичної активності і більш коротку тривалість госпіталізації. Метааналіз, нещодавно проведений Tilney et al. , Показав, що крововтрата при лапароскопічної колектоміі знижена приблизно до 60 мл, в той час як в подібному дослідженні Abraham et al. лапароскопічна резекція супроводжувалася зниженням частоти розвитку ранової інфекції. У цих та інших дослідженнях лапароскопічна колектомія супроводжувалася, крім усього іншого, більш коротким періодом потреби в наркотичних засобах і раннім відновленням функції кишечника (всі показники відрізнялися приблизно на 1 день). Перераховані короткочасні переваги ведуть до зниження тривалості госпіталізації на 1-3 дні. Ці дані були далі підтримані і підсумовані в недавно опублікованому метааналізу Cochrane Collaboration, проведеному Schenk et al., Який включав дані 25 рандомізованих досліджень. Крім того, потрібно відзначити, що невеликі розрізи, що сприяли поліпшенню косметичний ефект при використанні малоінвазивної хірургії, були вельми затребувані самими пацієнтами. Зібрані разом, всі ці переваги можуть привести до поліпшення якості життя в периоперационном періоді лапароскопічних операцій на ободової кишці.

Однак потенційні переваги мінімально інвазивної хірургії ободової кишки мають свою ціну. Так, тривалість операції при лапароскопічної колектоміі на 33% вище, що призводить до підвищення вартості. Це особливо помітно в ситуаціях, які зажадали конверсії в відкриту операцію (до 29% в деяких серіях), що може призвести до збільшення кількості ранніх ускладнень. Прямі витрати системи охорони здоров`я на проведення лапароскопічної колектоміі явно вище, ніж на еквівалентну відкриту операцію. При проміжному аналізі даних дослідження COLOR Janson et al. виявили, що, якщо брати до уваги зниження втрати продуктивності (тобто раннє повернення до роботи) в лапароскопічної групі, значних відмінностей в загальній вартості лікування не відзначалося. Для уточнення цих даних необхідний аналіз віддаленого періоду спостереження в рамках рандомізованих досліджень.

ВИСНОВОК

Протягом останніх 10 років лапароскопічні операції в лікуванні доброякісних і злоякісних захворювань ободової кишки як альтернатива відкритої хірургії широко поширилися в хірургічному співтоваристві. Опір цього нового підходу з технічної і онкологічної точки зору поступово зникло після впровадження поліпшених інструментів і опублікування результатів рандомізованих досліджень. Однак це новий напрямок в хірургії ободової кишки підняло додаткові питання: яку нову технологію необхідно розвивати для подальшого просування вперед в цій галузі? Які операції краще проводити таким доступом? Хто повинен проводити ці операції і як нове покоління загальних і колоректальних хірургів навчатиметься цим новим операціям? Як підкреслили Pappas et al. в 2004 р, кількість лапароскопічних резекцій ободової кишки значно зросте протягом наступних 10 років. Для того хірургію як дисципліну до збільшення кількості щоб це здійснилося, необхідно адаптувати програми тренінгу резидентів і хірургів, навчених проведення даної операції.