Лапароскопічна адреналектомія
Наднирники розташовані в заочеревинному просторі по обидва боки, поруч з верхнемедіального поверхнею нирок. Наднирники мають золотисто-коричневий колір і вузлувату поверхню, маса кожного з них у дорослих становить приблизно 4 м Вони продукують альдостерон, кортизон, статеві гормони і катехоламіни. Хірургічне видалення надниркової залози показано є у хворого є альдостеронома, кортикостерома, феохромоцитома, злоякісних пухлинах, пухлинах кори надниркової залози, які продукують статеві гормони, і великих афункціональних аденомах кори надниркових залоз.
Відео: Інціденталома (пухлина) надниркової залози. Діагностика і лапароскопічна адреналектомія по Waltz
З моменту першого опису в 1992 р лапароскопічна адреналектомія зайняла місце відкритої адреналектоміі як операції вибору при більшості дрібних доброякісних захворювань наднирників. Гормонально-активні і афункціональние аденоми або феохромоцитоми теж дуже підходять для лапароскопічного видалення, оскільки мають дрібні розміри і їх візуалізація при лапароскопії часто краще, ніж при відкритій адреналектоміі. Звичайні переваги лапароскопічної хірургії, включаючи меншу болючість і знижену тривалість госпіталізації, підтверджені даними декількох досліджень. У багатьох випадках пацієнтів виписують на наступний день після операції. Лапароскопічний доступ не слід застосовувати, якщо є підозри на наявність первинної злоякісної пухлини надниркових залоз.
При плануванні адреналектоміі необхідно пам`ятати деякі анатомічні особливості. По-перше, забрюшинное розташування залоз дозволяє вибрати доступ (заочеревинний або трансабдомінальний). більшість хірургів, які проводять лапароскопічну адреналектомію, вважають за краще трансабдомінальний доступ, тому що він дозволяє отримати більший робочий простір, полегшити конверсію в відкриту операцію, якщо це необхідно, і сприяє видаленню більших пухлин. По-друге, між правим і лівим надпочечником є важливі анатомічні відмінності, що виражається в близькості правого наднирника до нижньої порожнистої вени і відповідно коротшою надниркової веною з цього боку. Зліва анатомія вен менш «віроломно», але доступ до лівого надпочечнику важчий. У цьому розділі спочатку описана правобічна адреналектомія, потім - лівостороння, а крім того, приділено увагу відмінностям між цими операціями.
Відео: Лапароскопічна адреналектомія справа
ПІДГОТОВКА ДО лапароскопічної адреналектомія
На додаток до стандартного устаткування, яке застосовується при загальнохірургічних лапароскопічних операціях, корисно мати правобічний диссектор, печінковий ретрактор, контейнер для вилучення препарату. Хірург і перший асистент стоять поруч або по різні боки від пацієнта, другий асистент стоїть з протилежного боку, а операційна сестра перебуває поруч із другим асистентом. Асистент з камерою (якщо такий є) буде розташовуватися напроти операційної сестри. Використовують два монітори, кожен з яких знаходиться по сторонам від пацієнта, на рівні вище плечей.
Пацієнта укладають на операційний стіл з піднятою під кутом 30-45 ° стороною інтересу (підкладають валик або подушку, наповнену пенорезіна). Проводять анестезію, встановлюють орогастральний зонд і катетер в сечовий міхур. Додаткові монітори і обладнання використовують відповідно до діагнозом пацієнта та його супутньою патологією. Перед наркозом всім пацієнтам надягають пристрої для переміжної компресії, так як результати великих досліджень вказують на високий ризик розвитку ТЕЛА.
Правобічний лапароскопічної адреналектомія
Укладання і підготовка
Після введення в наркоз пацієнта укладають на правий бік під кутом 30-45 °. У цьому положенні його фіксують за допомогою валиків і подушок, наповнених пінорезини. Пахвовий валик підкладають в ліву пахвову область, праву руку кладуть поперек грудної клітки, утримуючи її на місці за допомогою подушок або підставки для руки з м`якою прокладкою. Операційний стіл необхідно зігнути в області талії пацієнта. Після підготовки живота і фланковими області операційне поле обробляють вкінці, наскільки це можливо, так як стерильна зона повинна поширюватися до задньої пахвовій лінії. Стерильна поверхню поширюється спереду за серединну лінію тіла, нижче рівня клубового гребеня і до рівня мечоподібного відростка вгорі. Після обкладання операційного поля пацієнта нахиляють вправо, що робить живіт більш плоским і полегшує установку первинного троакара.
установка портів
Десятиміліметрового порт для камери встановлюють за допомогою відкритої методики вище і праворуч від пупка. Вводять 30-градусний лапароскоп і проводять первинний огляд чотирьох квадрантів живота. Під прямим візуальним контролем встановлюють 5-міліметровий порт для печінкового ретрактора, вище порту для камери і на кілька сантиметрів нижче мечоподібного відростка. За серединно-ключичній лінії встановлюють додатковий 5-міліметровий порт. На закінчення, після введення печінкового ретрактора і відведення печінки для вивчення анатомії, встановлюють найбільш латеральний 5-міліметровий порт приблизно по переднеподмишечной лінії. Для того щоб інструменти не заважали один одному, відстань між портами по горизонталі повинна становити не менше 5 см, а краще - ще більше. П`ятиміліметровий серединно-ключичний порт можна замінити 10-12-міліметровим портом для степлера, якщо він знадобиться в процесі операції.
Відео: Лапароскопічна адреналектомія. Laparoscopic adrenalectomy
диссекция
Після того як асистент підніме печінку, хірург визначає, чи закритий правий наднирник печінковим вигином. Якщо закритий, проводять мобілізацію печінкового вигину з одночасною його ретракцией в медіальному і каудальному напрямках за допомогою м`якого затиску, який асистент тримає лівою рукою. Хірург тягне в протилежному напрямку і розсікає очеревинні зв`язки вигину і шлунково-ободову зв`язку. Аналогічним чином оголюють верхній полюс правої нирки, дванадцятипалу кишку і наднирник. Іноді візуалізацію наднирників ускладнює велика кількість жирової клітковини в заочеревинному просторі. Різниця в кольорі між яскраво-жовтим надпочечником і блідо-жовтим жиром дозволяє розрізнити ці освіти.
Діссекцію починають з мобілізації печінки для створення робочого простору. У заочеревинного простору входять латеральнее нижньої порожнистої вени і продовжують діссекцію в краніальному напрямку для мобілізації правої частки печінки від заочеревинного простору в області моррісонова кишені. Для подальшого відведення печінки в медіальному напрямку можна перетнути праву трикутну зв`язку.
Після створення робочого простору починають діссекцію надниркової залози в області його задні-медіального краю і продовжують догори між ним і нижньої порожнистої веною. Відділенню надниркової залози від нижньої порожнистої вени сприяє його обережне відведення в латеральному напрямку. Для диссекции корисно використовувати «LigaSure» або Harmonic scalpel ( «Ethicon Endo-Surgery», Cincinnati, ОН). Поруч з місцем злиття нижньої порожнистої і правої ниркової вен, особливо в області нижньої поверхні надниркової залози, можна зіткнутися з дрібними заочеревинних судинами. Дрібні судини склеюють і перетинають із застосуванням «LigaSure» або окремо лигируют кліпсами і при необхідності перетинають. Потім діссекцію продовжують в краніальному напрямку вище верхнього полюса надниркової залози, в той же час проводячи латеральну діссекцію для ідентифікації діафрагми. При цій обережною диссекции знаходять центральну вену правого наднирника, зазвичай на рівні середньої частини залози. Вона зазвичай має довжину 1 см і завширшки до 1 см, тому її мобілізацію необхідно проводити з обережністю, щоб не розірвати, так як це може призвести до неконтрольованого кровотечі з нижньої порожнистої вени. Після мобілізації праву надпочечниковую вену кліпіруют кліпсами відповідного розміру і перерізають «холодним» інструментом. Цю вену можна безпечно перетнути за допомогою «LigaSure» або Harmonic scalpel. Іноді необхідний судинний степлер, хоча його накладення буде утруднено через недостатню довжини вени. Після мобілізації медіальної поверхні надниркової залози хірург проводить діссекцію задньої поверхні залози в медіальному напрямку. Медіальну поверхню залози мобілізують від латеральної поверхні нижньої порожнистої вени із застосуванням відповідних тяги і протівотягі.
Відео: Лапароскопічна адреналектомія справа
Потім необхідно перетнути залишилися тканини в області латеральної поверхні і верхнього краю надниркової залози. Дрібні судини перетинають, використовуючи «LigaSure». Після повного видалення залозу поміщають в пластиковий контейнер і витягують з черевної порожнини через розріз 10-міліметрового порту. Часто для отримання потрібне розширення цього розрізу.
Далі проводять огляд ложа віддаленого надниркової залози, його зрошення розчином натрію хлориду з наступною аспірацією. Решта порти видаляють під візуальним контролем для підтвердження гемостазу, 10-міліметрові отвори для портів зашивають товстими полігліколевий лигатурами. Після повної евакуації пневмоперитонеума отвір порту для камери зашивають восьмиобразного швом товстої розсмоктується лигатурой. Шкірні рани зрошують і зіставляють з допомогою розсмоктуються підшкірних швів або ціанакрілатний хірургічного клею.
Лівосторонній лапароскопічної адреналектомія
Укладання і підготовка пацієнта
Укладання пацієнта для лівосторонньої адреналектоміі - дзеркальне відображення укладання при операції на протилежному боці. Пацієнта вводять в наркоз в положенні лежачи на спині, а потім повертають на лівий бік під кутом 30-45 °. Проводять обробку і обкладання операційного поля, як було описано для операції на протилежному боці.
установка портів
Установка порту для камери є дзеркальним відображенням установки цього порту при операції з правого боку. Встановлюють два 5-міліметрових порту приблизно на 5 см нижче краю реберної дуги по лівій серединно-ключичній лінії і передній пахвовій лінії. Зазвичай для лівосторонньої адреналектоміі потрібні два 5-міліметрових порту і порт для камери. При необхідності можна встановити додатковий порт для ретракції під мечовиднимвідростком.
диссекция
Для оголення лівого наднирника мобілізують селезінковий вигин ободової кишки. Асистент починає діссекцію, відтягуючи спадну ободову кишку в медіальному напрямку, а хірург при цьому розсікає латеральні очеревинні зв`язку кишки. Діссекцію продовжують в проксимальному напрямку, до селезінкової-ободової зв`язці. Після досягнення цього освіти асистент кінчиком затиску піднімає нижній полюс селезінки і натягує зв`язку. Цей маневр слід виконувати з обережністю, щоб уникнути пошкодження селезінки. На даному етапі диссекции корисно застосовувати «LigaSure» або Harmonic scalpel. Для оголення верхнього полюса лівої нирки необхідно в достатній мірі мобілізувати селезінковий вигин ободової кишки. Латеральні прикріплення селезінки відсікають від її нижнього полюса аж до діафрагми, щоб селезінка відхилилася в медіальному напрямку. Якщо мобілізації перешкоджає лівий латеральний сегмент печінки, можна розсікти її ліву трикутну зв`язку.
Хірург знаходить наднирник вище і кілька медіальніше верхнього полюса нирки, асистент при цьому продовжує відводити селезінку і селезінкової вигин, щоб оголити заочеревинного простору. Під час мобілізації селезінки необхідно переконатися, що мобілізується також і хвіст підшлункової залози. Оскільки заліза може бути в деякій мірі «похована» в заочеревинної жировій клітковині, користь можуть принести відмінності в кольорі тканин, про яких згадано вище. Діссекцію починають в області ніжнелатерального краю надниркової залози. Тракцию надниркової залози в медіальному по відношенню до аорти напрямку можна проводити, захопивши залишки зв`язок в області його латеральної поверхні. Центральну вену лівого наднирника знаходять вздовж медіального краю, де вона проходить в каудальному напрямку до ниркової вени. Необхідно обережно оголити диафрагмальную вену, яка часто утворює загальний стовбур з надниркової веною у впадання в ліву ниркову вену. Надниркозалозну вену двічі кліпіруют (як і справа) і перетинають. Діссекцію продовжують уздовж медіальної поверхні надниркової залози до його верхньої точки поруч з діафрагмою. Часто до медіальної поверхні надниркової залози щільно прилягає диафрагмальная вена, її треба перетнути проксимальніше, а потім - дистальніше, в області верхівки надниркової залози. Потім залозу піднімають і перетинають тканини, здатні фіксувати її задню поверхню. Проводять діссекцію латеральної поверхні залози, виявляють, кліпіруют і перетинають її основні артеріальні судини. Після диссекции задньої поверхні звільняють область верхівки і витягають наднирник з черевної порожнини в ендоскопічному контейнері. Рани зашивають аналогічно тому, як це було описано для правобічної адреналектоміі.
ЗАДНЯЯ і латеральний ретроперитонеального лапароскопічної адреналектомія
Хоча на заміну відкритого ретроперитонеальному доступу прийшла лапароскопічна трансперитонеальний адреналектомія, були описані також задня і латеральна ретроперитонеального лапароскопічні методики цієї операції. Коротко: задню ретроперітонеоскопіческую адреналектомію проводять в положенні пацієнта лежачи на животі з доступом в заочеревинного простору нижче XII ребра. Хірурги, практикуючі такий доступ, виявили, що при цьому для створення адекватного робочого простору необхідно встановити більш високий тиск инсуффляции (до 28 мм рт.ст.), що не привело, однак, до підвищення ризику розвитку газової емболії і циркуляторной нестабільності. При латеральної ретроперітонеоскопіческой адреналектоміі пацієнта укладають на бік, а операційний стіл згинають. Ретроперітонеум створюють аналогічним чином, нижче XII ребра. Протипоказаннями до цих операцій служать великі пухлини внаслідок високого ризику їх злоякісності, труднощі при маніпуляціях в невеликому заочеревинномупросторі і високий індекс маси тіла пацієнта, який відповідно збільшує тривалість операції.
ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНИЙ ДОГЛЯД ПІСЛЯ лапароскопічної адреналектомія
В післяопераційному періоді пацієнт починає прийом рідкої їжі вже після пробудження і переходить до нормального харчування на наступний ранок. Виписку проводять, як тільки пацієнт починає самостійно себе обслуговувати, тривалість післяопераційної госпіталізації зазвичай складає 2-3 дні.
