Лапароскопічна ілеостомія і лапароскопічна колостомія

операції по формуванню тонкокишечних стом проводять в різних ситуаціях: при перфорації, обструкції або запальних захворюваннях кишечника. Стандартні відкриті методики для формування ілеостоми або колостоми з метою відведення калових мас безпечні, ефективні і часто вимагають мінімальних розрізів. Однак деякі пацієнти, яким показані дані процедури, вже піддавалися абдомінальної хірургії або мають метастатичну хвороба з мезентеріальними і очеревини імплантатами. Ці обставини лімітують можливість проведення мінімального розрізу для формування стоми. Крім того, відкриті операції часто ускладнюються післяопераційним парезом кишечника і тривалої госпіталізацією.

При тимчасової або перманентної ентеростоміі лапароскопія має кілька переваг. При лапароскопическом формуванні стоми можна провести ретельну ревізію черевної порожнини для виявлення додаткової патології, яка, можливо, залишилася б нез`ясованої в разі проведення міні-лапаротомії. До того ж при лапароскопічної операції можливе проведення діагностичних біопсій, гастростомії або еюностомія для харчування. Ще одним технічним перевагою лапароскопії є можливість виключення натягу і перекручення проксимального і дистального ділянки кишечника після формування стоми. Як і при більшості лапароскопічних операцій, маніпуляції з кишечником мінімальні, що сприяє швидкому відновленню функції, дозволяючи пацієнтові відразу ж почати самостійне харчування. Отводная стома функціонує добре, якщо хворий нормально переносить звичайну дієту. Пацієнта можна виписати через 24-48 год після операції, особливо якщо він пройшов навчання по догляду за стомою в передопераційному періоді.

Лапароскопічний доступ застосовують для створення відвідних колостом і ілеостому зі всезростаючої частотою, хоча існує безліч інших мінімально інвазивних методик. Стоми бувають петльові, кінцеві або кінцеві з комбінованої слизової фістули.

Показання до ентеростоміі

перфорація

Відео: Формування стоми

дивертикулит

рак

хвороба Крона

ішемія

обструкція

Нерезектабельний рак

Заворіт кишок

інвагінація

синдром Огілві

Запальні захворювання кишечника

Язвений коліт

токсичний мегаколон

Техніка операції лапароскопічної ілеостоміі і лапароскопічної колостомії

При плановій хірургії необхідно почати підготовку кишечника за день до операції. Після проведення анестезії встановлюють катетер в сечовий міхур і назогастральний зонд. У більшості пацієнтів обидва дренажу видаляють відразу після операції.

Пацієнт перебуває в положенні лежачи на спині, живіт обробляють і обкладають широко. перший хірург стоїть на боці стоми. Асистент з камерою зазвичай розташовується з іншого боку. Відеомонітори встановлюють біля ніг пацієнта, по обидва боки операційного столу, навпроти очей хірургів. Після проведення анестезії створюють пневмоперитонеум з тиском до 15 мм рт.ст. за допомогою відкритої техніки (троакар Хессона вводять в області пупка). Потім через 10-міліметровий порт вводять лапароскоп і проводять ревізію черевної порожнини. При виражених спайках, що перешкоджають мобілізації сегмента кишки для стоми, може знадобитися введення додаткових троакаров. На цьому етапі можна провести додаткові процедури (біопсії, трубки для харчування і т.п.). Через місце колостоми вводять 12-міліметровий порт. У преумбілікальном регіоні встановлюють 10-міліметровий троакар, через який після инсуффляции С0₂ в черевну порожнину вводять лапароскопічну камеру. У черевну порожнину через дефект, утворений в шкірі, піхву прямого м`яза, прямому м`язі і очеревині, вводять 12-міліметровий троакар. Після мобілізації клубової кишки в черевній стінці, прилеглої до обраного сегмента кишки, роблять отвір, зазвичай таким чином, щоб кишка проходила через прямий м`яз. Затискачем Аліса захоплюють шкіру в місці стоми і січуть еліпсоїдний ділянку шкіри. Після видалення підшкірного жиру за допомогою електроножа роблять круговий розріз передньої стінки піхви прямого м`яза. Волокна прямого м`яза розщеплюють затискачем Келлі, розсікають задній листок піхви прямого м`яза, але очеревину не ріжуть. Після вилучення петлі сигмовидної кишки назовні формують двоствольну стому. Катетер з червоної гуми проводять через брижі кишки і потім - між кишкою і шкірою, щоб стома НЕ мігрувала в черевну порожнину. Колостому формують за допомогою розтину кишки уздовж тении і накладення швів (хромованим кетгутом 3-0), що зіставляють слизову оболонку кишки і шкіру. Лапароскопічним затискачем Бебкока захоплюють протівобрижеечний край рухомого сегмента сигмовидної кишки. Ця ділянка кишки повинен без натягу досягати передньої черевної стінки в умовах пневмоперитонеума. На даному етапі через раніше сформований місце для стоми вводять троакар. Отвір в очеревині розширюють для виведення кишки, при цьому пневмоперитонеум частково втрачається. За допомогою затиску Бебкока петлю сигмовидної кишки витягають через дефект черевної стінки, одночасно видаляючи троакар. Петля кишки закупорює черевну порожнину, дозволяючи знову створити пневмоперитонеум. Потім візуально досліджують черевну порожнину і брижі сигмовидної кишки для виключення перекручення або натягу сигмовидної кишки. Як альтернативний варіант петлю ободової кишки, виведену через черевну стінку, конвертують в кінцеву колостому, накладаючи дужки ТА-55 поперек дистального сегмента. Стому формують, розкриваючи проксимальний сегмент уздовж тении, і накладаючи полнослойних окремі шви хромованим кетгутовим 3-0 з зіставленням слизової оболонки кишки і шкіри. Якщо дистальний сетмент кишки виступає над дугласового кишенею більш ніж на 10см, можна сформувати кінцеву колостому і слизову фістулу. В цьому випадку готують два стоміческіх отвори. Через два стоміческіх отвори, встановлюють троакари 10 і 12 мм. Для формування кінцевої колостоми зі слизовою фістули вибирають відповідний сегмент сигмоподібної кишки. З`ясовують можливість мобілізації кишки для підведення її до передньої черевної стінки. Потім гострим шляхом з допомогою ендоножніц, коагуляції роблять отвір в брижі в місці кінцевий колостомії. Через 12-міліметровий троакар вводять ендоскопічний степлер, з його допомогою розсікають сигмовидную кишку з утворенням двох кінців. Після розтину сигмовидної кишки розсікають брижі сигмовидної кишки за допомогою судинного степлера. Друга лінія дужок на брижі дозволяє розділити два кінця кишки на кінцеву колостому і слизову фістулу. Через троакар проводять зажим Бебкока, і після розтину очеревини виводять з його допомогою через стому проксимальний кінець кишки. Дистальний відділ кишки одночасно витягують, використовуючи затискач Бебкока, через інше стоміческое отвір. Після формування стом повторно створюють пневмоперитонеум, щоб оглянути черевну порожнину і виключити натяг або перекрут.

післяопераційний період

Необхідність в догляді залежить від передопераційного стану пацієнта. У пацієнтів після планової операції немає необхідності в назогастральним зонді в післяопераційному періоді. Прийом рідини дозволяють на 1-й день після операції, дієта розширюється в міру її переносимості.

Результати лапароскопічної цекостоми, ілеостоміі і колостомії

Техніка лапароскопічної цекостоми, ілеостоміі і колостомії була описана в кількох джерелах. Представили ретроспективний огляд, що порівнює лапароскопічну і відкриту ілеостомія. Вони відзначили зниження тривалості операції, часу до відновлення функції кишечника, тривалості госпіталізації в групі лапароскопії. Ludwig зробив огляд 24 лапароскопічних Остом для відведення калових мас, проведених в клініці Клевленда, і з`ясували, що середня тривалість операції склала 60 хв, середня крововтрата - 50 мл, середній час до відновлення функції кишечника - 1 день. В одному випадку була проведена конверсія в відкриту операцію, зазначалося одне важке ускладнення (ТЕЛА у пацієнта з метастатичної хворобою). Представили ретроспективний аналіз результатів проведених лапароскопічних ентеростоміі. Середня тривалість операції склала 76 хв, середній час до відновлення функції кишечника - 3,1 дня і середня тривалість госпіталізації - 6,2 дня. Одне дослідження, присвячене застосуванню лапароскопічної колостомії при деяких екстраперітонеального вогнепальні поранення прямої кишки, показало, що лапароскопічне втручання є безпечною альтернативою лапаротомії у таких пацієнтів.

ВИСНОВОК

Лапароскопічну ілеостомія і лапароскопічну колостомию можна безпечно і ефективно застосовувати для відведення калових мас в якості альтернативи лапаротомії.

Відео: