Лапароскопічна правостороння геміколектомія
Положення хворого при лапароскопічної правосторонньою геміколектомія - на спині, з розведеними ногами. Монітор розташовується праворуч від хворого, навпаки хірурга, стоїть зліва. Доцільно використання другого монітора, який встановлюють у головного кінця столу. Асистенти розташовуються між ногами хворого і праворуч - між моніторами.
Як правило, для лапароскопічної правосторонньою геміколектомія використовують 4-5 троакарних доступів. Оптичний 10 мм троакар вводять в параумбиликальной області, ще два 10 мм троакара вводять в клубової області і на кордоні епі- і мезогастральной областей по зовнішньому краю прямого м`яза живота зліва. Так само два 10 мм троакара можуть бути встановлені в правому підребер`ї і правої клубової області. Останні використовують, як правило, при виконанні повністю лапароскопічної операції для накладення інтракорпорального анстомоза. У разі якщо передбачається інтракорпорального перетин кишки з використанням зшивачів, в одну з точок встановлюють троакар діаметром 12 м. Оптимально його використання в параумбиликальной області або в одній з точок праворуч, так як саме ці розрізи доводиться розширювати при добуванні препарату або накладення екстракорпорального анастомозу.
Лапароскопічна правостороння геміколектомія починається з забезпечення умов адекватної візуалізації. Для цього петлі тонкого кишечника відводять вліво за допомогою м`яких затискачів і ретрактора. З цією ж метою операційного столу надається нахил вліво. Надалі, в залежності від області диссекции - купол сліпої кишки або печінковий кут, хворого переводять в положення Тренеделенбурга або протилежне йому, відповідно.
Відео: правостороння геміколектомія (російська бригада хірургів)
Основною умовою ефективної і безпечної диссекции є створення адекватного натягу розсікають тканин, що дозволяє чітко контролювати всі маніпуляції. Останнє досягається використанням тракції і протівотракціі. В основному для цього застосовують атравматичного затискачі типу Babcock або кишкові жоми. Велику допомогу надає застосування марлевих тупферов. Діссекцію починають в області купола сліпої кишки, який захоплюється і відводиться медіально. При цьому натягується очеревина латерального каналу. Проводять її розсічення за допомогою ножиць з монополярной коагуляцией по прикордонній фасції. На цьому етапі операції, при виділенні кишки з заочеревинного простору, повинні бути візуалізовані: клубові судини, правий сечовід, вгорі рани - ніжнегорізонтальная гілка дванадцятипалої кишки. Сечовід може бути виявлений по перистальтике. У деяких випадках, особливо при підозрі на поширення пухлини в заочеревинному просторі, обгрунтована попередня катетеризація сечоводу з метою достовірної візуалізації.
Наступний етап лапароскопічної правосторонньою геміколектомія - мобілізація печінкового кута товстої кишки, найбільш важкий етап операції. Для його виконання необхідно здійснити тракцию кишки вниз і медіально. Лапароскоп нерідко зручніше встановлювати в бічних Троакари - в залежності від умов мобілізації. Більшість судин печінково і шлунково-ободової зв`язок коагулюється, а більші - кліппіруются. Проводять розсічення великого сальника по лінії резекції кишки.
На наступному етапі лапароскопічної правосторонньою геміколектомія виробляють перев`язку і перетин магістральних судин - клубово-толстокишечной артерії. Цей етап може бути проведений екстракорпоральне. Для цього роблять розріз - довжиною до 5 см. При проведенні розтину слід враховувати, що в подальшому через нього ж будуть тимчасово виводитися петлі анастомозіруемих клубової і поперечної кишки. Необхідно зробити його так, щоб при цьому не травмувалися живлять їх судини. Як правило, найкращим місцем є параумбілікальной область (вище пупка по середній лінії) або права параректальних.
Слід зазначити, що інтракорпорального обробка артерії не менш надійний метод. У разі злоякісних новобразованій судини повинні і можуть бути виділені максимально високо. Кращим способом перев`язки є лігування з екстракорпоральним формуванням вузла або перетин сшивающим апаратом. У рідкісних випадках такі судини можна клілпіровать, накладаючи не менше трьох кліпс на проксимальний відрізок.
З метою полегшення диссекции і виділення судин може бути використаний другий лапароскоп - для трансиллюминации.
Відео: лапароскопічна правостороння геміколектомія
Далі за допомогою ножиць роблять підготовку кишки до накладання анастомозу, і кишка перетинається. Цей етап може бути проведений екстра-або інтракорпорального.
У першому випадку проводиться мікролапаротомія способом, описаним вище. В рану виводиться мобілізована кишка. Перетин і анастомозірованіе її може бути здійснено з використанням техніки ручного і апаратного шва. Останній переважніше, так як значно скорочує час проведення процедури, зменшує необхідність поворотів та інших маніпуляцій з кишкою у вузькій рані. Все це сприяє зменшенню травматизації як живлять судин, так і самої кишкової стінки в зоні анастомозу. Використовують зшивають апарати. Потрібні три прошивання - для відсікання і прошивання клубової і поперечної кишки, зшивання проксимального і дистального відрізків. Утворений при цьому дефект в передній стінці анастомозу може бути укритий 3-5 ручними швами або додатковим прошиванням.
Техніка повністю інтракорпоральной резекції і накладення анастомозу видається більш складною і невиправданою в разі правосторонньою геміколектомія, так як для видалення препарату необхідно виконувати такий же розріз, як і при асистував методикою. В якості єдиного переваги можна розглядати більш легке приміщення відсіченого препарату в контейнер для вилучення з черевної порожнини, що теоретично знижує ймовірність імплантаційних метастазів. При цьому відмінність в технічних прийомах полягає тільки у використанні зшивачів для накладення інтракорпоральних анастомозів.
Після створення співустя необхідно в обов`язковому порядку ліквідувати дефект очеревини за допомогою ручного безперервного шва.
Лапароскопічна правостороння геміколектомія закінчується контролем гемостазу, дренированием правого бокового каналу, десуфляціей, ушиванием троакарних ран. Останнє обов`язково для всіх випадків використання 12 мм доступів.
з книги Ємельянов С. І. "Ілюстроване керівництво по ендоскопічної хірургії"
