Лапароскопічна нефректомія

У 1869 р Gustav Simon (Гейдельберг, Німеччина) повідомив про першої успішної нефректомії. Однак вижили тільки 2 з перших 10 пацієнтів, які зазнали нефректомії. З розвитком хірургічної техніки, поліпшенням інструментарію, знання анатомії, застосуванням асептичної техніки летальність і морбідность відкритою ниркової хірургії значно знизилися. Незважаючи на успіхи сучасної хірургії, відкрита ниркова хірургія часто супроводжується значною частотою післяопераційних ускладнень, до яких можна віднести інтенсивний післяопераційний больовий синдром, тривалу госпіталізацію і одужання, а також спотворення тіла післяопераційним рубцем. Травматичність і ускладнення, які характерні для доступу через м`язи черевної стінки, спонукали багатьох хірургів вибрати лапароскопічний варіант цієї операції.

Відео: Лапароскопічна нефректомія Laparoscopic nephrectomy Hand assist

Перша лапароскопічна нефректомія була проведена Clayman в 1990 р Внесок цього дослідника в розвиток лапароскопічної ниркової хірургії був величезним. З тих пір лапароскопічна нефректомія стала стандартним доступом при будь доброякісної патології, що вимагає нефректомії, і при злоякісних пухлинах нирок.

хірургічна анатомія

Відео: Lap Left Nephrec

Нирки розташовані ретроперитонеально в паравертебрально каналі, високо на задній поверхні черевної стінки. Права нирка розташована каудальнее лівої, так як над нею знаходиться печінка, проте обидві нирки лежать переважно вище краю реберної дуги. Нирки розташовані на косій лінії, паралельної поперекової м`язі. Ззаду від них знаходяться квадратна м`яз попереку і діафрагма. Позаду діафрагми на цьому рівні локалізується реберно- діафрагмальний плевральний синус, нижня межа якого сягає середини лівої нирки, і пошкодження цього синуса під час відкритої операції може привести до пневмотораксу. Ззаду від нирок на задній стінці живота проходять клубово-гіпогастральной і клубово-паховий нерви, а також підреберний судинно-нервовий пучок. У нормі правий наднирник, що має пірамідальну форму, і серповидний лівий наднирник розташовані в області верхніх полюсів нирок. Зліва і латеральніше знаходиться черевна порожнина, медиальнее - сальникова сумка, а між цими утвореннями проходить селезінкової-ниркова зв`язка. Хвіст підшлункової залози розташований між воротами лівої нирки ззаду і очеревиною спереду. Нижній полюс нирки відділений від очеревини селезінковими вигином ободової кишки. Права нирка межує з печінково-нирковою моррісоновим кишенею, а між воротами правої нирки і очеревиною лежить другий відділ дванадцятипалої кишки. Печінковий вигин ободової кишки розташований між нижнім полюсом правої нирки і очеревиною. Ворота кожної з нирок знаходяться на відстані приблизно 5 см від середньої лінії, приблизно на рівні I поперекового хребця, і повернені трохи наперед і медіально. Ззаду від верхнього полюса лівої нирки лежить XI ребро, а верхній полюс правої нирки знаходиться на рівні XII ребра. Ворота нирок відкриваються в ниркову миску, яка розташована наперед від ниркових судин і конусовидно звужується, перш ніж продовжитися мочеточником.

Паранефральній жирова клітковина (капсула Герота) знаходиться зовні від ниркової капсули і повністю оточує нирку. Жир капсули Герота покритий дуже тонким (майже непомітним) шаром ареолярную тканини, званої ниркової фасцією. В області воріт цей шар зазвичай більш щільний і прикріплюється до нирковим судинах і сечоводу. Сечовід проходять в каудальному напрямку від ниркової миски і лежать уздовж кінчиків поперечних відростків хребців. Права та ліва ниркова артерії відходять від латерального поверхні аорти під прямим кутом. У воротах вони розташовані позаду ниркової вени, і кожна ниркова артерія ділиться приблизно на 5 сегментарних кінцевих артерій. Сегментарні артерії не пов`язані один з одним анастомозами, тому припинення кровотоку по сегментарной артерії призведе до інфаркту відповідного ниркового сегмента. Слід зазначити, що сегментарні артерії можуть відгалужується нестандартно, аж до прямого відходження від аорти.

Кожну нирку дренируют сегментарні ниркові вени, які зазвичай з`єднуються медиальнее від воріт і утворюють одну ниркову вену. Ця вена впадає в нижню порожнисту вену (НПВ). Зліва в ниркову вену впадають гонадна і надниркова вени. У розгалуженні ниркових судин часто відзначаються значні варіації, які більше характерні для ниркових вен. В результаті певного анатомічного розташування аорти і нижньої порожнистої вени права нирка має довгу ниркову артерію і коротку ниркову вену. Крім того, права ниркова артерія лежить позаду від нижньої порожнистої вени, а ліва ниркова вена проходить спереду від аорти. Верхня брижова артерія проходить кпереди від лівої ниркової вени.

Особливості лапароскопічної нефректомії і її техніка

Відео: Лапароскопічна нефректомія праворуч (laparoscopic right nephrectomy for renal cell carcinoma)

В даний час показаннями до лапароскопічної нефректомії вважають такі доброякісні захворювання, що вимагають видалення нирки з лікувальною метою: Реноваскулярна гіпертензію, хронічну обструкцію сечовивідних шляхів з болями, хронічну інфекцію, рефрактерную до медикаментозної терапії, і Мультікістозная дисплазію нирки. На сьогоднішній день стандартно застосовують і лапароскопічну радикальну нефректомію, хоча раніше до неї ставилися скептично. Нирку видаляють інтактними, в одному блоці з лімфатичними вузлами і надниркових залоз при пухлинах верхнього полюса (так само, як і при відкритій операції). Перш ніж вийняти тіла пацієнта нирку поміщають в ендоскопічний контейнер. Це дозволяє провести операцію відповідно до онкологічними принципами і повної гістологічної оцінкою.

Відбір пацієнтів - важливий момент в лапароскопічної ниркової хірургії, як і при будь-якій іншій хірургічній операції. Першорядну роль грають повний збір анамнезу та фізикальне обстеження. Особливу увагу необхідно приділяти будь-яким попереднім операціям на органах черевної порожнини, тазу або нирках і наявності супутньої патології. Крім цього, слід звертати увагу на наявність в анамнезі черевного сепсису, запалення або променевої терапії, а також серцевої або легеневої патології, що перешкоджає безпечному створення пневмоперитонеума. При фізикальному обстеженні відзначають і документують наявність післяопераційних рубців і гриж. Генералізований перитоніт, інфекція черевної стінки і коагулопатія - абсолютні протипоказання до лапароскопії. Рубці від попередніх операцій можуть обумовлювати певні місця установки троакаров і пристроїв для ручної ассістенціі. Лапароскопічний хірург завжди повинен пам`ятати, що спайки, що утворилися після попередніх операцій, можуть перебувати далеко від шкірних розрізів і, таким чином, повинен з обережністю встановлювати троакари у будь-якого раніше оперованого пацієнта. Пацієнту теж слід це розуміти і дати свою згоду на відкриту операцію, якщо в ній виникне необхідність.

Пацієнту проводять повну підготовку кишечника за допомогою цитрату магнію. Його інструктують про необхідність припинення прийому будь-яких антитромбоцитарних препаратів, включаючи аспірин, нестероїдних протизапальних засобів і антикоагулянтів за 7 днів до операції. Проводять лабораторні дослідження, щоб переконатися в адекватності функцій нирок, загального аналізу крові і системи свертиванія- визначають групу крові і резус-приналежність.

Лапароскопічна нефректомія може бути проведена за допомогою транс- і ретроперитонеального доступів. Трансперітонеальний доступ може бути або повністю лапароскопічним, або з використанням пристрою для ручної ассістенціі, яке дозволяє оперує хірурга вводити руку в черевну порожнину із збереженням пневмоперитонеума. Перевага ретроперитонеального методу - прямий доступ до нирці без необхідності у відведенні таких органів черевної порожнини, як ободова і тонка кишка, а також ранній доступ до воріт нирки, коли ниркова артерія потрапляє в поле зору і лигируется раніше ниркової вени. Однак при заочеревинному доступі робочий простір дуже обмежено, а вилучену нирку неможливо помістити в ендоскопічний контейнер, що не зробивши перітонеотоміі.

Після анестезії пацієнту, який покладений на спину, встановлюють катетер Фолея в сечовий міхур і назогастральний зонд. Це роблять для того, щоб переконатися в декомпресії всіх наповнених органів черевної порожнини і мінімізувати ризик їх пошкодження при введенні голки Вереша або троакара. Для профілактики тромбоемболій на ноги надягають панчохи для пневматичної компресії. Потім пацієнта укладають в модифіковане латеральне положення для трансперитонеальний доступу або повне латеральне положення для ретроперитонеального доступу. Подушка, наповнена пенорезіна, допомагає зберегти правильне положення пацієнта. Пацієнта закріплюють в цьому положенні за допомогою стрічки, захистивши прокладками все місця, які схильні до здавлення. Потім обробляють весь живіт і область фланки від лінії сосків до рівня нижче лона з запасом (нижче клубового гребеня).

Пневмоперитонеум при трансперитонеальний доступі створюють за допомогою голки Вереша або техніки Хессона. Потім вводять лапароскоп і оглядають всю черевну порожнину на наявність спайок. Для проведення нефректомії потрібні порт для камери і як мінімум два робочих порту. Якщо операція повністю лапароскопічна, необхідно як мінімум три робочих порту. При використанні пристрою для ручної ассістенціі можна обійтися тільки двома портами для інструментів.

Все спайки в операційному полі поділяють електроножиці. Розсікають очеревину по лінії Тольдта і відводять ободочную кишку в медіальному напрямку. Рукою проводять тракцию ободової кишки і мобілізацію в шарі між мезоколон і фасцією Герота. Діссекцію продовжують уздовж селезеночного або печінкового вигину до того моменту, поки ободова кишка не відійде в медіальному напрямку, оголюючи дванадцятипалу кишку праворуч і аорту зліва. Справа проводять мобілізацію по Кохеру (відведення дванадцятипалої кишки в медіальному напрямку). Необхідно бути обережними при мобілізації селезінкової вигину, щоб не розірвати капсулу селезінки, так як тут часто є фіброзні спайкі- важливо також не проводити тракцию за селезінку. На даному етапі диссекции хірург повинен пам`ятати про близькість підшлункової залози. Справа може виявитися корисною тракция печінки під час диссекции верхнього полюса, яку проводять рукою або за допомогою веерного ретрактора. Після завершення мобілізації ободової кишки звільняють верхній полюс нирки і її латеральну поверхню. Якщо нефректомію проводять з приводу пухлини нирки, фасцію Герота залишають інтактною і видаляють разом з ниркою. Диссекция верхнього полюса нирки, цілком ймовірно, є найважчим етапом операції. При цьому потрібно обережне використання диссекции гострим шляхом і електродіссекціі. Далі мобілізують нижній полюс нирки.

Після цього знаходять сечовід і гонадного судини. Сечовід кліпіруют і перетинають. Деякі хірурги вважають за краще знаходити і перетинати сечовід на початку операції, перед мобілізацією нирки, оскільки після цього сечовід можна буде використовувати для тракції нирки. При необхідності можна кліпіровать і перетнути гонадного судини. Після перетину сечовід мобілізують в краніальному напрямку до лоханочно сечовідного сегмента. Потім мобілізують нижній полюс нирки і повністю звільняють її латеральну поверхню. Далі проводять діссекцію в воротах нирки. Зазвичай першою знаходять ниркову вену. Як правило, за веною пальпується ниркова артерія. Часто у пацієнта може бути декілька ниркових артерій. За допомогою ножиць проводять діссекцію в воротах нирки, щоб мобілізувати основні судини на адекватному відстані. Диссекції сприяє натяг воріт і ретракция сечоводу догори і в латеральному напрямку. На цьому етапі зручно повністю мобілізувати задню поверхню нирки і повернути нирку наперед, щоб полегшити мобілізацію основних судин. Зліва знаходять надпочечниковую, гонадную і висхідну поперекову вени. Можливо, для «отримання» ниркової вени адекватної довжини для накладення степлера «Endo GIA» (US Surgical, Norwalk, CT) знадобиться перетин і кліпування цих вен. Справа нирковавена зазвичай не має приток.

Відео: Лапароскопічна нефректомія при полікістозній хвороби нирок

Ниркову артерію кліпіруют 11-міліметровими кліпсами, при цьому на проксимальну куксу накладають як мінімум три кліпси, а на дистальну - дві. Потім артерію розсікають між кліпсами. На цьому етапі вену оглядають, щоб переконатися в повному її коллабірованіе. Наповнення вени після перетину артерії передбачає наявність однієї чи більше додаткових артерій. Потім вену перетинають судинним степлером, яким накладають 3 ряди дужок на кожну з пересічених сторін. Перед перетином важливо переконатися, що кінець степлера з запасом заходить за дистальний край вени і на лінії дужок немає накладених кліпс.

Після перетину ниркової артерії і вени залишається мобілізувати тільки медіальну поверхню нирки і верхній полюс поруч з надпочечником. При видаленні пухлин, розташованих в середній або нижній частині нирки, наднирник не видаляють. Необхідність в його видаленні виникає тільки в разі наявності пухлин верхнього полюса. Верхній полюс нирки мобілізують за допомогою накладання кліпс, електродіссекціі або іноді шляхом послідовного накладення судинного степлера. Тепер нирка повністю мобілізована, і її укладають в нижньому відділі живота.

Після цього тиск пневмоперитонеума знижують і уважно досліджують черевну порожнину для виключення кровотечі з воріт нирки, ниркового ложа або місць введення троакара. Потім препарат поміщають в ендоскопічний контейнер і витягують з черевної порожнини через розріз для ручної ассістенціі або розширивши один з розрізів для установки троакара. Розрізи для троакаров зашивають нерассасивающіміся нитками товщиною 0 восьмиобразного фасціальними швами, намагаючись уникнути при цьому підхоплення сальника або кишечника. Великий розріз зашивають останнім, використовуючи ці ж нитки. Підшкірну тканину зашивають розсмоктується лигатурами 3-0, шкіру зводять клейкими смужками.

Лапароскопічної РЕЗЕКЦІЯ ПОЧКИ

Радикальна нефректомія залишається стандартом лікування локалізованого нирково-клітинного раку. Однак все зростає популярність нефронсохраняющей хірургії як ефективної альтернативи нефректомії у окремих пацієнтів з маленькими пухлинами нирки (lt; 4см). Ця операція показана також пацієнтам з нирковою недостатністю та пацієнтам з єдиною ниркою. Лапароскопічну резекцію нирки проводять в багатьох центрах, однак вона залишається технічно складною процедурою і тому не стала методом повсякденної практики. багато урологи навіть не намагаються робити цю операцію через обмежений досвіду в лапароскопії. Впровадження ручної ассістенціі призвело до збільшення кількості проведених лапароскопічних часткових нефректомій. Урологи, що володіють хорошою оперативною технікою і великим досвідом, можуть безпечно проводити і повністю лапароскопічну часткову нефректомію.