Діагностика оклюзійних уражень черевної аорти

Відео: Судинна хірургія

Діагностика оклюзійних уражень черевної аорти. Ангіографічна семіотика оклюзійно-стенотичних уражень черевної аорти визначається морфологією і локалізацією процесу в її стінці. Найбільш частими набутими захворюваннями цієї локалізації є атеросклероз і неспецифічний  аортоартериит- вродженими - гіпоплазія і фіброзно-м`язова дисплазія. Для атеросклеротичного ураження черевної аорти типова локалізація дистальніше ниркових артерій. Атеросклеротичні зміни в аортоклубового сегменті зазвичай мають типову картину: бляшки найчастіше розташовуються по задній стінці аорти і клубових артерій. Найбільш часто пошкоджується біфуркація черевної аорти. Клубові артерії страждають частіше в місці відходження внутрішньої клубової артерії. Це обов`язково треба мати на увазі при плануванні обсягу і протяжності ангіографічної дослідження - від інтерренального відділу черевної аорти до підколінних артерій - і при інтерпретації ангіографічної картини.

Відео: Черевна аорта, тривимірні реконструкції

Для розвитку атеросклеротичного ураження стінки аорти і її гілок характерно кілька стадій. Найбільш ранніми ознаками є подовження і зігнутість черевної аорти і клубових артерій, нерідко з S-подібним викривленням останніх. Іншими ранніми ознаками атеросклерозу є зменшення ступеня контрастування по краю судин і поява дрібних крайових «дефектів наповнення». Подальше прогресування атеросклеротичного процесу призводить до появи великих крайових і центральних «дефектів наповнення» - контури аорти і клубових судин стають нерівними, зламаними, фестончастими. При далеко зайшов атеросклерозі виявляється перерву тіні судини - оклюзія, яка може бути обмеженою (сегментарна) і поширеною. Для оклюзії характерна наявність кукси ураженої судини, форма якої може бути досить різноманітною. Для оклюзії черевної аорти характерні циліндрична і конічна культя- для оклюзії загальної клубової артерії - конічна кукса і кукса в формі косого среза- при оклюзії зовнішньої клубової артерії зустрічається тільки конічна кукса. Важливою ознакою того, що дана перерва тіні контрастувало судини є істинною куксою, служить наявність розширених колатеральних судин, що відходять від ділянок артеріального стовбура, розташованих вище області перерви. Ізольовані оклюзії артеріальних судин - явище досить рідкісне. Найчастіше є поєднані ураження аорти, клубових і стегнових артерій і їх гілок. Важливим непрямою ознакою атеросклеротичного ураження аорти та її гілок є кальциноз стінок судин.

Однак немає прямого паралелізму між ступенем і поширеністю кальцинування судинних стінок і звуженням або оклюзією їх просвіту. При аналізі ангиограмм слід розрізняти стенотичні ураження черевної аорти і одностороннє стенозирование або оклюзію клубовихартерій і поразки біфуркації черевної аорти і обох клубовихартерій - синдром Леріша. При цьому дуже важлива оцінка шляхів колатерального кровообігу. При високих оклюзія черевної аорти (вище рівня нижньої брижової артерії) артерії таза контрастируются шляхом обхідного кровопостачання через систему вісцеральних колатералей: верхньої брижової артерії та її зв`язку з гілками нижньої брижової артерії (межартеріальная дуга Ріолан), які в свою чергу пов`язані з a.hypogastrica. Гілки останньої анастомозируют з гілками стегнової артерії і глибокої артерії стегна. При низькій оклюзії аорти (нижче нижньої брижової артерії) в обхідному кровопостачанні беруть участь як вісцеральні, так і парієтальні колатералі. Основними шляхами є гілки нижньої брижової артерії і їх зв`язку з артеріальним сплетінням навколо прямої кишки, а також поперекові артерії і їх зв`язку з a.hypogastrica. В описі оклюзійно-стенотичних уражень артерій тазу слід обов`язково вказувати ступінь ураження загальних клубових артерій, окремо ступінь ураження внутрішніх клубових артерій і стан дистального судинного русла (зовнішня клубова, стегнова, підколінної артерія і судини гомілки). При оклюзії загальної клубової артерії колатералі близькі до тих, які формуються при закупорці черевної аорти. Однак тут більше значення мають парієнтальні шляху кровопостачання - поперекові артерії і їх анастомози- в меншій мірі - система нижньої брижової артерії.

Відео: Вливання в черевну аорту бика. Docent A.D. Stepanov, ПДАТУ

При закупорці зовнішньої клубової артерії основний колатеральною магістраллю є a.hypogastrica, гілки якої анастомозируют з гілками стегнової артерії і глибокої артерії стегна. При оклюзії стегнової артерії в її верхній та середній третинах дуже важлива оцінка прохідності глибокої артерії стегна як основний колатералі. Прийнято вважати, що якщо, по ангіографічним даними, глибока артерія прохідна до другої перфорантної гілки, вона придатна для аортобедренного реконструкції. При сегментарної оклюзії стегнової артерії в області гунтерова каналу основну роль колатералей грають м`язові гілки, що відходять від артерії вище місця оклюзії. При закупорці підколінної артерії важливе значення мають анастомози між верхніми і нижніми артеріями колінного суглоба. В цілому слід підкреслити, що навіть на сьогоднішній день, не дивлячись на успішний розвиток новітніх діагностичних методик оцінки динаміки кровопостачання по магістральних артеріях кінцівок, тільки  ангіографія  дає можливість найбільш точною і всебічної оцінки колатерального русла, розвивається при оклюзійних ураженнях артерій таза і нижніх кінцівок.

Відео: Аневризма черевної аорти

При неспецифічному аортоартеріїт в обов`язковому порядку проводять двухпроекціонной ангиографическое дослідження черевної аорти. Воно дозволяє виявити основні відмінності макроморфологіческіх поразок аорти і її гілок від атеросклеротичних уражень. Для атеросклерозу характерні більш часте ураження черевної аорти та наявність локальних дефектів контрастування на місці атеросклеротичних бляшок. При аортоартериит звуження просвіту аорти має велику протяжність, а локалізація ураження відрізняється від такої при атеросклерозі. «Улюблені» місця ураження при аортоартериит торакоабдоминальном відділ аорти, сонні артерії і дистальні сегменти підключичних артерій. При ураженні аортоартериитом черевної аорти зазвичай залучені в процес гирла чревной і верхньої брижечной артерій. Ні при якому іншому оклюзійному процесі колатералі (дуга Ріолан) не бувають надто розвинена, як при аортоартеріїт. При стенозі чревной артерії відзначається перевищення діаметра загальної печінкової артерії над селезінкової за рахунок перерозподілу кровотоку (в нормі, навпаки, діаметр селезінкової артерії більше). При повній оклюзії черевної артерії немає прямого контрастування. Контраст заповнює її після гілок верхньої брижової артерії через підшлункової-дванадцятипалої і шлунково-дванадцятипалої артерії. Виявити це можна при селективної мезентерікографіі. Стеноз верхньої брижової артерії виявляється тільки в бічній проекції, так як зазвичай звуження розташовується на протязі перших двох сантиметрів від гирла. Для ураження верхньої брижечной артерії характерні розширення нижньої брижової артерії і дуги Ріолан. При цьому послідовна оцінка всіх кадрів серії ангиограмм дозволяє помітити, що кровотік по дузі Ріолан йде в краніальному напрямку, і спочатку контрастируется нижня, потім верхня брижова артерія. Рідше виявляється черевний-брижових анастомоз, за яким контраст рухається в каудальному напрямку. Виявити це можна при селективної целіакографія. При оклюзії нижньої брижової артерії її контрастування відбувається за рахунок дуги Ріолан, яка функціонує в даному випадку в каудальному напрямку. Крім того, може виявлятися ректально-брижових анастомоз. При одночасному ураженні чревной і верхньої брижової артерій весь кровотік йде в краніальному напрямку через нижню брижових артерію і дугу Ріолан. Для атеросклерозу типова вузька довга дуга Ріолан. Для аортоартериита, навпаки, характерна широка і коротка дуга Ріолан. За особливостями будови дуги Ріолан часто можна судити про етіологію ураження.