Ангіографія - гострі порушення мезентериального кровообігу
Відео: Діти по ЕКО: одеські медики пустили в свята святих
Ангіографічне дослідження можна вважати основним зі спеціальних методів діагностики гострих порушень мезентериального кровообігу. У той же час ангіографія ще не отримала широкого застосування в клінічній практиці при цьому захворюванні.
За 10 років з моменту першого дослідження в 1966 р в літературі є повідомлення про виконання ангіографії менш ніж у 100 хворих. У більшості робіт наводяться дані лише про поодинокі ангіографічних дослідженнях при гострих порушеннях мезентериального кровообігу. Кілька більшу кількість спостережень призводить Aakhus: в 1966 р.- 3 хворих, в 1967 р.- 7 (Aakhus, Brabrand, 1967). Численні дані про ангіографічної дослідженні при гострих порушеннях мезентериального кровообігу зібрали Wittenberg і співавт., Які в 1971 р застосували цей метод у 9, а потім в 1973 р.- вже у 21 хворого.
У нашій країні ангиографическое дослідження при гострому порушенні мезентериального кровотоку вперше було виконано в клініці факультетської хірургії ім. С. І. Спасокукоцького в 1970 р До початку 1975 р вироблено 58 ангіографічних досліджень у 48 хворих з гострими порушеннями мезентериального кровообігу або з підозрою на це захворювання.
Ангіографія застосовувалася нами для діагностики захворювання, під час операції, в післяопераційному періоді і у віддалені терміни після операції.
Дані літератури, а також наші спостереження дозволяють стверджувати, що при правильному виконанні ангіографії діагноз можна поставити майже у всіх випадках гострого порушення мезентериального кровотоку. Виняток, мабуть, становлять лише досить рідко зустрічаються ураження на дуже обмежених ділянках кишечника (20-50 см) внаслідок тромбозу дрібних судин брижі, так як інтерпретація ангиограмм у подібних хворих певні складнощі. У цих випадках діагностика обмежених уражень кишечника можлива за допомогою лапароскопії.
За допомогою ангіографії точно визначаються вид порушення кровотоку, локалізація оклюзії, протяжність поразки, шляхи колатеральною компенсації кровотоку, що в значній мірі визначає тактику при оперативному втручанні.
Ангіографічне дослідження в першу чергу показано в діагностично неясних випадках - при підозрі на це захворювання. Такої ж думки дотримуються Wittenberg і співавт. (1971). Так, з 38 хворих, яким проводилося ангиографическое дослідження з діагностичною метою, діагноз порушеного мезентериального кровообігу був підтверджений у 26 хворих, відкинутий у 12.
У діагностично ясних випадках ангіографія показана при невеликих термінах, що пройшли з моменту захворювання, особливо коли лікар переконаний, що затримка операції в зв`язку з ангіографією не призведе до некрозу кишечника. При цьому ангиографическое дослідження, визначаючи характер, протяжність окклюзірующего процесу і наявність супутніх уражень артеріальних стовбурів, дозволяє до операції намітити конкретний план оперативного втручання. При значних термінах, що пройшли з моменту початку захворювання, доцільно відразу ж починати операцію. Якщо під час операції виникає необхідність, то можна зробити интраоперационную ангіографію.
Ангіографічне дослідження в післяопераційному періоді необхідно для вирішення двох діагностичних завдань: 1) виключення ретромбоза артерії після судинних вмешательств- 2) діагностика або виключення триваючої гангрени кишечника.
У віддалені терміни після операції дослідження проводять для контролю прохідності судинного русла.
Перед викладом методики ангіографії при порушеннях мезентериального кровообігу вважаємо за доцільне зупинитися на нормальної рентгеноанатоміі брижових судин, знання якої не тільки полегшує інтерпретацію ангиограмм, але і вкрай необхідно хірурга для виконання операції.
Рентгеноанатомія брижових судин
Верхня брижова артерія відходить від передній півкола аорти в проекції тіла XII грудного або I поперекового хребця. Стовбур артерії протягом 2-2,5 см від її гирла в більшості випадків (56,45%) займає серединне положення відповідно до ходом аорти і тому при виконанні аортографії тільки у фронтальній площині не видний. У значного числа людей (22,75%) ствол верхньої брижової артерії відходить вправо майже під прямим кутом до аорти, а потім, зігнувшись під кутом 90 °, йде донизу. Рідше відзначається аналогічний хід головного стовбура вліво (12,9%). Дуже рідко зустрічається відходження стовбура верхньої брижової артерії вгору і вправо (5,95%) або вгору і вліво (1,95%) з формуванням досить кривої дуги, що прямує донизу (Л. П. Шляков, 1976).
При останніх 4 варіантах відходження стовбура верхньої брижової артерії від аорти початкова частина його добре видно на аортограмме в прямій проекції. Однак початкові відділи стовбура, гирло артерії, а також стінки аорти поблизу гирла краще видно на бічних ангиограммах.
Устя артерії не виявляється при селективної мезентерікографіі. При цьому дослідженні важко скласти уявлення і про перші 5-10 мм стовбура артерії, так як ця частина його або не контрастує, або виглядає дещо деформованою внаслідок вигину судини.
Стовбур верхньої брижової артерії доцільно, як ми вже зазначали вище, розділити на три сегменти: верхній (I), середній (II) і нижній (III). Верхній сегмент стовбура починається від гирла верхньої брижової артерії до місця відходження середньої ободової артерії, середній сегмент - від місця відходження середньої ободової артерії до відходження клубово-ободової артерії, нижній сегмент - решта стовбура нижче місця відходження клубово-ободової артерії.
При описі сегментів артерії доводиться враховувати тип розгалуження судини. За даними В. І. Вітушінского (1951), магістральний тип розгалуження верхньої брижової артерії зустрічається в 58,4%, проміжний - в 35%, розсипний - в 6,6% випадків. За нашими даними, магістральний тип розгалуження артерії спостерігається ще частіше - в 85,13%. Проміжний тип розгалуження артерії відзначений в 12,87%, а розсипний - тільки в 2% випадків.
Протяжність сегментів артерії залежить від типу розгалуження судини. При магістральному типі розгалуження сегменти стовбура верхньої брижової артерії більш виражені, мають певну протяжність, тоді як при змішаному типі і особливо розсипний перші два сегменти коротшають.
Відстань від початку верхньої брижової артерії до гирла середньої ободової артерії (довжина верхнього сегмента) було від 7 до 92 мм, в середньому 31 мм.
Відстань від початку верхньої брижової артерії до гирла клубово-ободової артерії було від 35 до 230 мм, в середньому 100 мм (довжина двох сегментів). Таким чином, довжина II сегмента в середньому дорівнювала 69 мм.
Порівнюючи ці величини довжини сегментів з величинами, отриманими при вимірюванні на трупах, доводиться констатувати, що вони значно відрізняються. Особливо це стосується I сегмента. За даними рентгеноанатоміі, I сегмент коротше, так як вигини артерії часто проектуються при зйомці в вигляді прямих укорочених відрізків.
Діаметр стовбура верхньої брижової артерії в 2 см від гирла в середньому дорівнює 9 мм (від 6 до 15 мм), над місцем відходження клубово-ободової артерії - 7 мм, нижче її відходження - 4 мм.
Для виділення I сегмента артерії набуває важливого значення ідентифікація середньої ободової артерії.
Середню ободочную артерію можна вважати постійної гілкою судини. За даними А. А. Бабаєва (1966), середня ободова артерія була відсутня тільки в 1 випадку з 101. Вона зрідка може відходити від черевного стовбура (П. А. Купріянов, 1924), задній панкреатичної артерії (Redman, Reuter, 1969), печінкової і селезінкової артерій.
На ангиограммах в прямій проекції початок середньої ободової артерії проектується на тіло I або II поперекового хребця. Зображення артерії знаходиться праворуч від зображення стовбура верхньої брижової артерії. Діаметр основного стовбура середньої ободової артерії, за нашими даними, дорівнює в середньому 4 мм, довжина - від 10 до 111 мм.
На ангиограммах в прямій проекції місце відходження середньої ободової артерії майже в половині випадків буває погано помітним через нашарування на контур стовбура верхньої брижової артерії, тоді як гілки її завжди добре видно. Права (спадна) гілка підходить до печеночному вигину ободової кишки, анастомозируя з гілками правої ободової або клубово-ободової артерії. Ліва (висхідна) гілка, перехрещуючись часто зі стовбуром верхньої брижової артерії, прямує до селезінкової вигину ободової кишки і анастомозирует з висхідною гілкою лівої ободової артерії (дуга Ріолан).
Від задньої стінки проксимальної частини I сегмента стовбура судини відходить нижня підшлункової-дванадцятипала артерія. Дуже часто ця артерія має загальний стовбур з першої интестинальной артерією. Наприклад, А. А. Русанов і О. Я. Яковлєв (1971) загальний стовбур для обох артерій відзначили в 61 з 65 випадків.
Нижня підшлункової-дванадцятипала артерія проектується праворуч від стовбура верхньої брижової артерії, утворюючи з ним гострий кут, відкритий донизу. Опустившись на 5-6 см каудально, вона повертає догори і анастомозирует з верхньою підшлункової-дванадцятипалої артерією - посудиною з системи чревной артерії. Діаметр артерії не перевищує звичайно 2 мм.
Ідентифікація нижньої підшлункової-дванадцятипалої артерії на ангиограммах часто зустрічає нездоланні труднощі, так як її тінь накладається на стовбур верхньої брижової артерії та інші гілки, особливо на середню ободочную артерію. У наших спостереженнях вона була видна чітко тільки в 33% випадків.
Нижня підшлункової-дванадцятипала артерія значно розширюється при хронічних оклюзія чревной артерії або гирла верхньої брижової артерії, повністю компенсуючи кровотік. При гострих оклюзія верхньої брижової артерії її роль в компенсації кровообігу невелика. Крім того, вона виявляється нерідко проксимальніше місця оклюзії або перекривається тромботическими масами.
Від проксимальної частини I сегмента артерії нерідко може відходити печінкова артерія. За даними В. П. Ефлеева (1973), печінкові судини відходили від верхньої брижової артерії в 15,9%, за нашими - в 27,7%, А. П. Савченко і співавт. (1972) - в 35% випадків. Діаметр печінкової артерії 4-5 мм.
Таким чином, при гострих оклюзія I сегмента стовбура верхньої брижової артерії можуть наступати і ішемічні ураження печінки.
Найбільш потужною постійної гілкою, що відходить вправо від стовбура верхньої брижової артерії, є клубово-ободова артерія. Артерія починається в проекції II-III або IV поперекового хребця і прямує вниз і вправо по напрямку до крила правої клубової кістки під кутом 30-75 °, рідше 90 ° - діаметр артерії у місця відходження від стовбура верхньої брижової артерії дорівнював в середньому 4 мм , довжина ствола - від 50 до 150 мм.
Майже в половині випадків артерія починається на рівні відходження 4-5-й або 6-й тонкокишечной гілки. Якщо відходить интестинальная артерія відповідно до рівня відходження клубово-ободової артерії мала значний діаметр, то місце нижче розгалуження стовбура звужується, що сприяє фіксації емболу.
Клубово-ободова артерія віддає 1-3 гілки до висхідного відділу товстої кишки, передню і задню гілки до сліпій кишці і аппендикулярную артерію. Від клубово-ободової артерії відходять також 1-3 гілки, що йдуть до термінального відділу клубової кишки.
На ангиограммах зазвичай добре диференціюються гілки клубово-ободової артерії, що йдуть до тонкій кишці і висхідної частини товстої. Навпаки, передню, задню артерії сліпої кишки і аппендикулярную ідентифікувати буває важко.
Непостійними гілками верхньої брижової артерії є права ободова і додаткова середня ободова. Права ободова артерія розташована між середньою ободової і клубово-ободової артеріями. За даними В. П. Ефлеева (1973), вона зустрічається в 21,2% випадків, за нашими даними - в 20,8%. Її діаметр не більше 2 мм. На ангиограммах бувають добре видно анастомози з середньою ободової і клубово ободової артеріями у вигляді безперервних ліній.
Кількість інтестинальних артерій за даними прижиттєвої рентгеноанатоміі значно менше, ніж виявляється при анатомічних дослідженнях. Так, якщо, за даними Л. Н. Алаєва (1951), у дорослих буває від 13 до 30 тонкокишечних артерій (анатомічне дослідження), то, за нашими підрахунками, вони простежувалися на ангиограммах в кількості від 2 до 15. Це пов`язано з тим , що частина тонкокишечних артерій дрібного діаметру, особливо в дистальному відділі стовбура верхньої брижової артерії, погано диференціюються на ангиограммах. Діаметр зростав від 2-ї до 6-ї тонкокишечной гілки, потім зменшувався. Довжина артерій варіювала від 30 до 110 мм, а їх діаметр-від 1 до 5 мм. Як правило, спостерігалося дихотомічне розгалуження артерій під кутом 40-70 °.
Якщо середня ободова артерія відходить близько від гирла верхньої брижової артерії, то тонкокишечних артерій протягом I сегмента артерії може не бути. У разі відходження тонкокишечних артерій від I сегмента їх буває не більше 3-4. Від II сегмента артерії відходить частіше 3-4-5 тонкокишечних артерій. Кількість тонкокишечних артерій до місця відходження клубово-ободової артерії зазвичай не перевищує 6-7, рідше 8.
На ангиограммах добре видно судинні аркади. Протягом 100-200 см від трейцевой зв`язки є одна аркада, далі протягом 100-300 см - дві аркади, потім в межах 60-120 см вони відсутні, і нарешті, в термінальному відділі клубової кишки протягом 50-120 см можуть зустрічатися аркади 1, 2 і 3-го порядку (Ю. М. Лопухін, 1950).
Прямі судини, що відходять від маргінальної артерії, виглядають на ангиограммах у вигляді прямолінійних стовбурів, якщо кишкарозтягнута, або у вигляді петель і спіральок в спавшихся ділянках кишки. Їх підрахунок утруднений через накладання тіней судин і практичного значення не має.
По ходу інтестинальних артерій можна скласти досить чітке уявлення про розташування худої і клубової кишок. Зазвичай худа кишка розташовується в лівій половині живота, локалізуючись в лівому підребер`ї і лівої клубової області, про що можна судити по відходженню перших 8-10 інтестинальних артерій. Клубова кишка лежить праворуч або в малому тазу. До клубової кишці зазвичай прямують тонкі інтестинального артерії, часто непомітні на ангиограммах. Тоді про місцезнаходження клубової кишки можна судити по розташуванню кінцевої частини стовбура верхньої брижової артерії і інтестинальних артерій, що відходять нижче клубово-ободової артерії. Кінцева частина стовбура верхньої брижової артерії розташовується частіше в проекції крила правої клубової кістки, що відповідає правої клубової області. Іноді кінцева частина стовбура згинається майже під прямим кутом вправо. Нерідко основний стовбур верхньої брижової артерії спускається у напрямку до малого тазу або навіть в малий таз. Відображаючи розташування клубової кишки, інтестинального артерії (як правило, відходять нижче клубово-ободової артерії) нерідко згинаються вправо. Рідше відбувається викривлення перших інтестинального артерій, що свідчить про переміщення частини худої кишки вправо або вниз. Кінцевий відділ стовбура верхньої брижової артерії іноді може згинатися вліво, що дозволяє думати про розташування частини клубової кишки в лівій половині живота.
Деформація стовбура і кишкових гілок верхньої брижової артерії може залежати і від запальних і неопластичних процесів в черевній порожнині.
Нижня брижова артерія відходить від лівої бокової стінки аорти під кутом 25-30 ° в проекції III поперекового хребця. Переважає магістральний тип розгалуження. Довжина стовбура нижньої брижової артерії, за нашими даними, від 30 до 70 мм, діаметр 4-5 мм. Постійна гілка - ліва толстокишечная артерія (діаметр 2-2,5 мм), анастомозуючих з лівої гілкою середньої ободової артерії. До сигмовидної кишці відходять 2-3-5 гілок. Продовженням стовбура нижньої брижової артерії є верхня гемороїдальна артерія, що має анастомози з сигмовидної артеріями.
