Торакоскопічної операції на средостении
середостіння, яке є центральною частиною грудної клітки, знаходиться між правою та лівою плевральної порожниною і простягається від грудини спереду до хребетного стовпа ззаду. Це простір містить всі органи грудної порожнини, за винятком легких. Оскільки багато пухлин і кісти середостіння мають характерну локалізацію, середостіння можна штучно розділити на різні відділи, щоб полегшити локалізацію специфічних патологічних утворень. Більшість авторів поділяють середостіння на 3 відділи: переднє, середнє і заднє. Переднім відділом середостіння називають область, яка знаходиться ззаду від грудини, спереду від серця і великих судин і містить тимус, лімфатичні вузли середостіння і жирову клітковину. У середньому відділі середостіння знаходяться серце, перикард, легенева артерія і вени, восходящю відділ і дуга аорти, брахіоцефальних судини, порожниста вена, трахея, бронхи і лімфатичні вузли. Задній відділ середостіння знаходиться ззаду від серця і містить стравохід, спадний відділ аорти, непарну вену, ганглії і нерви автономної нервової системи, грудну протоку, лімфатичні вузли і жирову тканину.
Освіти середостіння мають різну природу: від повільно зростаючих доброякісних утворень, що мають мінімальні симптоми, до агресивних інвазивних пухлин, які можуть активно метастазировать. Освіти середостіння найбільш часто відзначаються в передньому середостінні (56%), рідше - в задньому (25%) і ще рідше - в середньому (19%) средостении. Хоча в деяких серіях приведені відмінності у відносній поширеності пухлин і кіст середостіння, найчастіше зустрічаються пухлини з нервової тканини (20%), Тімом (19%), первинні кісти (18%), лімфоми (13%) і гермінальноклеточние пухлини (10% ).
Пацієнти з пухлинами середостіння можуть не мати будь-яких клінічних симптомів захворювання, і діагноз встановлюють випадково, при звичайній рентгенографії грудної клітини. І навпаки, у пацієнтів можуть відзначатися системні симптоми або пов`язані з механічними ефектами інвазії або компресії. До найбільш поширених симптомів відносяться біль в грудній клітці, гарячка, кашель і задишка. Симптоми, пов`язані з компресією або інвазією органів середостіння, наприклад синдром верхньої порожнистої вени, синдром Горнера, захриплість або сильні болі, зазвичай більш характерні для злоякісної патології, хоча можуть відзначатися і у пацієнтів з доброякісними захворюваннями.
Відео: Торакоскопия
Основна мета діагностичної оцінки пацієнтів з утвореннями середостіння - постановка точного гістологічного діагнозу, що дозволить підібрати оптимальну терапію. Для гістологічної діагностики можна провести чрескожную вушко біопсію, особливо пацієнтам з утвореннями переднього середостіння. Однак низькодиференційовані злоякісні пухлини переднього середостіння, зокрема Тімом, лімфоми, герміногенні пухлини і первинний рак, можуть мати в значній мірі схожі цитологічні та морфологічні ознаки. Якщо вушко біопсія протипоказана або не дала достатньої кількості тканини для встановлення гістологічного діагнозу, нерідко може виникнути необхідність в більш інвазивних процедурах - медіастіноскопії і торакоскопии. Медіастіноскопії - корисна методика для оцінки та проведення біопсій при утвореннях середнього відділу середостіння. Для біопсії і резекції різних утворень середостіння у ретельно відібраних пацієнтів використовують торакоскопічних операції. Хоча більшості пацієнтів можна безпечно проводити хірургічні операції, хворі з утвореннями середостіння середніх і великих розмірів, зокрема діти, мають підвищений ризик розвитку важких кардіореспіраторний ускладнень під час загальної анестезії. Пацієнти з постуральним диспное і синдромом верхньої порожнистої вени відносяться до групи підвищеного ризику. У пацієнтів з обструкцією дихальних шляхів або верхньої порожнистої вени ризик загальної анестезії значно зростає, і спроби верифікувати діагноз гістологічно повинні бути обмежені Голкового біопсії або відкритими операціями під місцевою анестезією. Велика частина цих утворень - злоякісні і нерезектабельних.
переднє середостіння
Відео: торакоскопічних видалення дермоїдна кісти середостіння (РНЦХ ім.акад.Б.В.Петрорвского)
Відеоторакоскопія - корисний діагностичний і терапевтичний метод, який застосовується при роботі з утвореннями переднього середостіння. Диференціальну діагностику при лімфомі, тимомі або гермінальних-клітинної пухлини важко провести на підставі одного лише цитологічного дослідження. У зв`язку з тим що тонкоигольная аспі- раціон біопсія утворень переднього відділу середостіння часто неінформативна, відеоторакоскопія може відігравати важливу роль в отриманні адекватної кількості тканини для постановки точного гістологічного діагнозу. Більш того, відеоторакоскопія дозволяє діагностувати пухлинну інвазію або метастатична поширення, яке не було виявлено при передопераційному обстеженні, і дозволяє провести безпосереднє видалення пухлин, що мають виражену капсулу. У пацієнтів з інвазивними пухлинами, які вимагають резекції, відеоторакоскопія допомагає з`ясувати, який з доступів буде найбільш оптимальним при конверсії: торако- або стернотомія.
Для більшості пацієнтів з пухлинами переднього відділу середостіння відеоторакоскопа застосовують в першу чергу для діагностики. Хоча з її допомогою можливе проведення резекції деяких пухлин (наприклад, дрібних Тімом) переднього відділу середостіння, стандарт лікування в таких ситуаціях в даний час - відкрита резекція. У пацієнтів з кістами переднього середостіння або генералізованої міастенією без Тімом за допомогою відеоторакоскопії можна проводити повну резекцію освіти.
Техніка торакоскопічної операції на средостении
Оперативне лікування пацієнтам з утвореннями переднього відділу середостіння зазвичай проводять в латеральному положенні. Загальну анестезію здійснюють через двопросвічуюча ендотрахеальну трубку для коллабірованіе легкого на стороні поразки. Перший 10-міліметровий порт встановлюють по серединно-пахвовій лінії в шостому або восьмому міжребер`ї. Плевральну порожнину досліджують за допомогою 30-градусної оптики. Решта порти використовують в залежності від того, які інструменти необхідні для ретракції і диссекции. Ці порти встановлюють трохи ближче до переду, щоб утворилася фігура трикутника з портом для камери. Після розтину плеври над пухлиною роблять біопсію або видаляють освіту. Якщо передбачається, що освіта має судинне походження, можна провести його аспирационную біопсію. Після ретельного гемостазу вводять дренажну трубку для короткочасного контролю виділень.
Відео: торакоскопічних видалення ліпоми середостіння (РНЦХ ім.акад.Б.В.Петровского)
Відеоторакоскопічну тімектомія пригенералізованих міастенії
У пацієнтів з нетімоматозной генералізованої міастенію відеоторакоскопа використовують все частіше в якості ефективної терапевтичної опції. Цей доступ приносить симптоматичне поліпшення більшості пацієнтів з мінімальними періопераційної смертністю і частотою післяопераційних ускладнень. Відеоторакоскопічну тімектомія можна провести з ліво-, право- і двостороннього доступу. Лівобічний відеоторакоскопічну доступ забезпечує чудовий огляд лівого діафрагмального нерва, який ушкоджують частіше, ніж правий, і дозволяє провести широке видалення перітімоідной тканини в аортолегочного вікні і лівому перикарда-діафрагмальному кутку. Прихильники правостороннього доступу при відеоторакоскопії стверджують, що важлива перевага цього методу - збільшене операційне поле в ширшій плевральної порожнини. Крім того, злиття двох брахіоцефальних вен, які формують верхню порожнисту вену, чіткіше візуалізується справа. Право- і лівобічний доступи мають дуже подібні результати втручання.
Правостороннім відеоторакоскопічну тімектомія здійснюють в положенні пацієнта лежачи на боці, під кутом 45 ° до горизонтальної площини, з валиком або подушкою з піногуми, підкладеними під праву половину грудної клітки. Первинний 10-міліметровий порт встановлюють по серединно-ключичній лінії
в сьомому міжребер`ї. Два інших порту використовують для введення робочих інструментів. Ці 5-міліметрові порти встановлюють в третьому і п`ятому міжреберному проміжку по передній пахвовій лінії. Потім мобілізують правий нижній полюс тимуса в краніальному напрямку за допомогою електрокоагулятора і диссекции гострим і тупим путямм. За допомогою обережною тракції можна оголити і розсікти ножицями тканини, що з`єднують тимус з щитовидною залозою. Артерії тимуса, що входять у верхні полюси, - це гілки внутрішніх маммарно артерій, які кліпіруют і перетинають. Безіменна вена чітко ідентифікується, і венозні притоки від тимуса також кліпіруют і перетинають. Потім проводять діссекцію правого цервікального роги разом з перітіміческой тканиною поблизу безіменній і верхньої порожнистої вен. Після цього ідентифікують лівий край тимуса від задньої поверхні залози і відокремлюють його від парієтальної плеври зліва. Необхідно діяти з обережністю, щоб не пошкодити лівий діафрагмальнийнерв. Тепер лівий нижній полюс повністю мобілізований, і грудинная диссекція завершена. Тимус поміщають в захисний контейнер і витягають через отвір переднього порту. Після цього перевіряють гемостаз в середостінні і залишилася жирової тканини переднього середостіння. для короткочасного дренування встановлюють один плевральний дренаж.
Відео: торакоскопічних видалення невриноми середостіння (РНЦХ ім.акад.Б.В.Петровского)
середнє середостіння
Освіти середнього середостіння - найчастіше доброякісні кісти і лімфаденопатія. Біопсію лімфатичних вузлів для виключення злоякісної пухлини зазвичай вдається провести за допомогою шийної або передньої медіастіноскопії, однак при більш складних випадках може знадобитися відеоторакоскопія. До кістам середостіння відносяться бронхогенние, кишкові (дуплікаціонние) і перикардіальні кісти, які можуть викликати такі симптоми, як болі в грудній клітці, задишка, кашель і стридор. Бронхогенние кісти виглядають, як гладкі щільні вузли на рівні Карини, які можуть здавлювати стравохід, що можна визначити при дослідженні з ковтанням барію. Дуплікаціонние кісти середостіння походять з заднього відділу первинної кишки, з якої утворюється верхній відділ шлунково-кишкового тракту. Ці кісти зустрічаються рідше, ніж бронхогенние або перикардіальні, і зазвичай мають зв`язок з стравоходом. Для профілактики можливих ускладнень бронхогенние і дуплікаціонние кісти необхідно видаляти. Перикардіальні кісти, для яких характерне розташування в передньому реберно-діафрагмальному кутку, резецируют при симптомах, що викликають підозру на їх малигнизацию, або при рецидивуванні кіст після аспірації.
техніка операції
Торакоскопічної операції при утвореннях середнього відділу середостіння проводять в положенні пацієнта латерально. Загальну анестезію проводять за допомогою двухпросветной ендотрахеальної трубки для одностороннього коллабірованіе легкого. За середньої пахвовій лінії в восьмому міжреберному проміжку встановлюють 10-міліметровий порт і оглядають грудну клітку за допомогою 30-градусної оптики. Другий розріз (довжиною приблизно 3 см) роблять в четвертому чи п`ятому міжреберному проміжку спереду. Легке відводять убік від кісти, яка найбільш часто має паратрахеальние або субкарінальную локалізацію. Кісту мобілізують від оточуючих структур за допомогою тупий і гострої діссекцію. Аспірація кісти може полегшити її мобілізацію. Іноді щільне прилягання кісти до життєво важливих органів може перешкоджати її повного иссечению. У цих важких випадках електрокоагуляція слизової оболонки залишків стінки кісти повинна знизити ризик рецидиву.
заднє середостіння
Найбільш поширені позалегеневі патологічні утворення заднього середостіння - нейрогенні пухлини [нейролеммоми або нейрофіброми симпатичної нервової ланцюжка або міжреберних нервів]. Ці пухлини можуть характеризуватися корінцевим болями або просто патологічними змінами на рентгенограмі грудної клітини. Було показано, що відеоторакоскопія - ефективний хірургічний метод видалення доброякісних нейрогенних пухлин, який відрізняє більш швидке одужання пацієнта після операції (в порівнянні з відкритою резекцією). Зазвичай торакоскопічних можна резецировать пухлини діаметром менше 5 см.
техніка операції
Операції при пухлинах заднього середостіння проводять в латеральному положенні пацієнта. Загальну анестезію здійснюють за допомогою двухпросветной ендотрахеальної трубки для одностороннього коллабірованіе легкого. Десятиміліметрового порт вводять по серединно-пахвовій лінії в шостому або восьмому міжреберному проміжку в залежності від розташування пухлини. Грудну клітку оглядають за допомогою 30-градусної оптики. Передній розріз роблять в четвертому міжреберному проміжку. Діссекцію починають з розсічення плеври навколо пухлини. Пухлина мобілізують, її судини знаходять, кліпіруют і перетинають. Нерви, що виходять з пухлини, також знаходять, кліпіруют і перетинають. Потім пухлина поміщають в ендоскопічний контейнер і витягають через торакотомию. Перевіряють надійність гемостазу і встановлюють плевральний дренаж через отвір порту для короткочасного дренування.
