Медіастіноскопії
Медіастіноскопії - оперативне ендоскопічне дослідження переднього середостіння з метою біопсії пухлини і лімфатичних вузлів.
Показання медіастіноскопію
1. Збільшення внутрішньогрудних лімфатичних вузлів неясного походження, внутрігрудного лімфаденопатія: саркоїдоз органів дихання, туберкульоз, лімфогранулематоз, силікоз, неспецифічний лімфаденіт.
Відео: Mediastinoscopy with station 7 VAMLA
2. Легеневі дисемінації з явним або передбачуваним поразкою лімфатичних вузлів середостіння.
3. рак легкого з передбачуваним метастатичними враженнями контрлатеральний лімфатичних вузлів.
Відео: Video Mediastinoscopia para toma de biopsia masa mediastinal
4. Пухлини переднього середостіння.
Медіастіноскопії виконують після безрезультатного бронхологіческого дослідження з чрезбронхіальной пункцией середостіння.
При збільшенні внутрішньогрудних лімфатичних вузлів Медіастіноскопії в звичайному варіанті допомогла уточнити діагноз майже в 100% випадків, при легеневій дисемінації - у 81,9%.
Протипоказання медіастіноскопію
1) хвороби найважливіших органів і систем в стадії декомпенсаціі- 2) гострий і хронічний фіброзний медиастинит- 3) синдром здавлення верхньої порожнистої Вени-4) аневризма грудної частини аорти- 5) наявність трахеостоми- 6) виражена деформація шийного і грудного відділів позвоночніка- 7) геморагічні діатези- 8) гнійні захворювання яремної ямки.
Інструменти для медіастіноскопії
Медіастіноскопії є найбільш складною діагностичною операцією. Вона виконується під ендотрахеальним наркозом в операційній з дотриманням стандартних правил асептики. З огляду на можливих ускладнень медіастіноскопії (наприклад, поранення правої легеневої артерії) необхідно передбачити технічні можливості проведення широкої торакотомії, судинного шва.
Для створення доступу в середостіння при медіастіноскопії через розріз на шиї необхідні звичайні інструменти, використовувані при операціях на м`яких тканинах: скальпель, ножиці, кровоспинні затискачі типу «москіт», гачки Фарабефа, пінцети, голкотримач, хірургічні голки, шовний матеріал. Маніпуляції в середостінні виконують через тубус Медіастіноскопії інструментами: дисектор, ватодержателямі, біопсійного щипцями і біопсійного голками. Медіастіноскопії являє собою порожню металеву трубу довжиною 15 см і діаметром 1,8 см з кососрезанная і заокругленим дистальним кінцем. Тубус нерухомо з`єднаний з рукояткою під кутом 90 °. Освітлення операційного поля у дистального кінця тубуса 162 здійснюється за допомогою вмонтованого світловода і оптичної системи або ендоскопічної лампи, що живиться через трансформатор від електромережі.
Методика медіастіноскопії
Медіастіноскопії виконують в звичайному або розширеному варіанті. Другий варіант медіастіноскопії здійснюють після першого при необхідності отримати додатковий біопсійний матеріал.
стандартна Медіастіноскопії. На операційному столі під плечовий пояс хворого кладуть плоский валик. Головний кінець операційного столу опускають, завдяки чому стає можливим введення тубуса Медіастіноскопії в рановий канал переднього середостіння. Перед укладанням хворого доцільно намітити поперечний шкірний розріз через яремну ямку між грудиною кінцями ключиць. За наміченої лінії розсікають шкіру, підшкірну клітковину і 1 листок фасції. Кровоточать судини захоплюють затискачами і перев`язують тонкими нитками. Строго по середині поздовжньо розсікають 2 листок фасції і проникають в надгрудинной міжапоневротичній клетчаточное простір. Поздовжньо поділяють 3 листок фасції, грудино-подьязичная і грудино-щитовидні м`язи. Білу лінію шиї у верхньому кутку рани слід надсечь, що в подальшому забезпечить вільний введення тубуса Медіастіноскопії в глибину рани. Серединне розсічення і розшарування тканин контролюють пальпацією трахеї, яка визначається у вигляді щільного циліндра з поперечними хрящовими пластинками. У превісцеральном (претрахеальние) просторі між 3 і 4 листками фасцій нерідко зустрічається досить рясна жирова клітковина.
У багатьох пацієнтів в претрахеальние просторі проходять самі нижні щитовидні артерія і вена. Якщо можливо, ці судини зміщують назовні за допомогою гачків Фарабефа або перетинають після перев`язки. Клітковину і 4 листок фасції розтинають ножицями поперечно над трахеєю. Оголюється передня стінка трахеї з білих і рожевих кілець. Нижній край розсіченою 4 фасції піднімають і утримують кровоспинну зажимом або пінцетом. М`якими легкими рухами вказівного пальця розшаровують клітковину уздовж передньої і частково бічних поверхонь грудного відділу трахеї. Наперед від трахеї чітко пальпується пульсуючі дуга аорти, плечеголовная і ліва загальна сонна артерії. За тактильним відчуттям оцінюють стан тканин, виявляють збільшені лімфатичні вузли за рукояткою грудини. Інформативна бімануальна пальпація: вказівний палець в середостінні зміщують назовні за грудино-ключично зчленування, а другою рукою пальпують медіальний відділ відповідної надключичной області. Потім, розтягнувши шийну рану гачками і піднявши нижній край 4 фасциального листка, в рановий канал середостіння без грубих зусиль вводять тубус Медіастіноскопії. Гачки і затиск з рани видаляють. Просування Медіастіноскопії у напрямку до біфуркації трахеї здійснюють поетапно, расслаівая клітковину дисектор і ватодержателем з щільним грудочкою вати на кінці. Зміщуючи рукоятку з підставою тубуса вправо і вліво, досліджують тканини в паратрахеальних зонах.
Основний анатомічний орієнтир в середостінні при медіастіноскопії - трахея і головні бронхи, які визначають за характерною поперечної белесоватой смугастість і щільною консистенції. Зникнення хрящового малюнка при серединному положенні Медіастіноскопії свідчить про те, що дистальний кінець тубуса знаходиться над біфуркацією трахеї. Зазвичай на цьому рівні в верхній частині оглядає поля видно поперечний пульсуючий темно-рожевий вал - права легенева артерія в фасциальном футлярі. Передню поверхню правого головного бронха виявляють, відхиляючи рукоятку і підстава тубуса вліво від середньої лінії. Для виявлення передньої поверхні лівого головного бронха переміщують Медіастіноскопії в протилежному напрямку. При поділі клітковини в правому трахеобронхиальном просторі нерідко виявляється темно-синє мягкоеластічное витягнутої форми освіту, краї якого зникають, не диференціюються в тканинах, - це непарна вена.
Фіброзні зміни клітковини близько трахеї і головних бронхів внаслідок перенесеного запального процесу ускладнюють виконання медіастіноскопії. Непереборною перешкодою для просування до біфуркації може з`явитися пухлина, особливо зростаюча у вузькому просторі між дугою аорти і трахеєю. Грубі маніпуляції при медіастіноскопії в зоні перешкоди не повинні проводитися щоб уникнути травми магістральної судини. Візуальне і пальпаторне дослідження тканин в зоні інфільтрату, тверезий аналіз ситуації з позиції «користь - ризик» дозволять прийняти правильне тактичне рішення. Тут доречні голкові аспіраційна біопсія і завершення медіастіноскопії.
Виявлення і біопсія лімфатичних вузлів - основне завдання хірурга при медіастіноскопії. Очевидно, що при лімфогранулематозі, саркоїдозі і ряді інших системних поразок не має сенсу досліджувати всі групи лімфатичних вузлів по ходу трахеї і збільшувати операційну травму. Достатня біопсія 1-2 змінених вузлів. Інша діагностична проблема вирішується при раку легкого. Виявлення контрлатеральний метастазів пухлини кардинально змінює лікувальну програму. Тому при раку легкого виконуються методичне дослідження і біопсія лімфатичних вузлів всіх доступних груп. Необхідна чітка маркування біоптатів. Лімфатичний вузол при поділі клітковини виявляється у вигляді м`якого, щільного, часом кам`янистій щільності освіти сірого, сіро-жовтого, чорного кольору.
Вузли мають плоску, круглу і витягнуту бобовидную форму. Розташовані по одному і групами. Зв`язки вузла з навколишніми тканинами виражені по-різному. Нерідко вузол легко виділяється, «народжується» та цілком витягається з клітковини. Капілярна кровотеча з ложа биоптата припиняється зазвичай відразу ж і не вимагає додаткових дій. Інші вузли (метастатичні, кальциновані при туберкульозі) бувають міцно фіксовані до стінки трахеї, бронха, стравоходу, судини. Виділення і видалення такого вузла цілком не представляється можливим. Наполегливі спроби виділити фіксований вузол можуть привести до перфорації стінки стравоходу, кровоносної судини з тяжкими наслідками. Після виділення з клітковини полюса фіксованого лімфатичного вузла виконують щіпцевую або голкові аспирационную біопсію. Капілярна кровотеча зупиняють притисненням марлевою кулькою протягом 1-3 хвилин. Рідко вдаються до тампонаді гемостатической губкою. Щіпцевая біопсія тканини допускається тільки при твердій впевненості, що досліджуваний об`єкт є лімфатичним вузлом або пухлиною. Сумнівне освіту (вузол? Посудину?) Слід попередньо пунктировать тонкою голкою. Перед видаленням Медіастіноскопії переконуються у відсутності кровотечі. Рановий канал дренируют смугою перчаточной гуми. Одним кетгутовим швом зближують м`язи і 3 листок фасції. Накладають шкірні шви. Шви на інші верстви рани накладати не потрібно.
Відео: Mediastinoscopy
Методика розширеної медіастіноскопії
Виконується Медіастіноскопії з подовженим до 250 мм тубусом, який має рівномірно суджений дистальний кінець. При розширеній медіастіноскопії проводять біопсію бронхо-легеневих вузлів і легеневої тканини. З цією метою тубус переводять до кореня правого або лівого легкого.
Дослідження кореня правої легені: в положенні тубуса на передній стінці головного бронха дисектор отслаивают задню стінку міждолевий легеневої артерії від головного і проміжного бронхів. У утворився канал просувають Медіастіноскопії до початку середнього часткового бронха. На рівні початкового відділу проміжного бронха назовні від нього можлива біопсія вузлів, розташованих під верхнім пайовою бронхів, а медіально - біфуркаційних вузлів. Проникнувши зліва від середнього часткового бронха до початкового відділу нижнього пайової або базального бронха, проводять біопсію тканини легені і бронхо-легеневих лімфатичних вузлів.
Дослідження кореня лівої легені: перемістивши тубус на передню півколо лівого головного бронха, розшаровують клітковину і відокремлюють від медіальної стінки перикард, від передньої - ліву легеневу артерію і латеральної - спадний відділ аорти. В утворений канал просувають Медіастіноскопії. Борозна на верхнепередней стінці головного бронха є його дистальної кордоном.
Верхній подовжній бронх майже не видно, так як закритий легеневою артерією, По передньонижні поверхні головного бронха можна досягти початкового відділу нижнього часткового бронха. Розшарувати клітковину, виявляють ділянку легеневої тканини, доступний біопсії.
Біопсія лімфатичних вузлів «аортального вікна». Дисектор поділяють клітковину в борозні між початковим відділом лівої легеневої артерії біля виходу її з перикарда і частиною дуги аорти. Змістивши рукоятку Медіастіноскопії в крайнє праве положення, тубус просувають в утворений щельовідні канал на глибину 2,0-2,5 см від початкового положення. Таким шляхом проникають в клітковину «аортального вікна» і виконують біопсію лімфатичного вузла.
Післяопераційний період і ускладнення медіастіноскопії
Післяопераційний період при медіастіноскопії зазвичай протікає спокійно. У першу добу після дослідження на ніч призначають ін`єкцію наркотику, в подальшому немає потреби в знеболюванні. біль в горлі при ковтанні і м`язовий біль після релаксації турбує 1-2 дня, але істотно не впливає на харчовий і руховий режим хворого. Відділення для рукавичок дренаж прибирають з рани через 1-2 дня, шкірні шви знімають через 5-6 діб. При неускладненому перебігу пацієнт може бути виписаний на амбулаторне лікування через 3-4 дня після медіастіноскопії.
Частота ускладнень медіастіноскопії знаходиться в прямій залежності від досвіду хірурга. У період освоєння методики вони реєструються частіше. Відмінне знання топографічної анатомії шиї і середостіння, грамотне виконання техніки дослідження зводять до мінімуму ризик ускладнень. Необхідно суворо дотримуватися протипоказання до проведення медіастіноскопії.
Пошкодження поворотного нерва, перикарда, непарної вени, медіастинальної плеври з розвитком пневмотораксу та емфіземи середостіння при медіастіноскопії спостерігається рідко. Кровотеча з пошкодженої бронхіальної артерії (поодинокі випадки) і зони біопсії не приймало загрозливого характеру. З ним вдавалося впоратися через канал Медіастіноскопії. Тричі кровотеча з бронхіальною артерії в правому трахеобронхиальном просторі зупинено діатермокоагуляцією. Судину, що кровоточить захоплювали біопсійного щипцями і після аспірації крові коагулювали. При гемостазі тимчасової тампонадою необхідно щипцями утримувати марлевий кульку і тампон. Ні в якому разі не можна тимчасово залишати марлевий кульку (тампон) в зоні капілярного кровотечі, щоб продовжити дослідження сусіднього клетчаточного простору. Намір видалити кульку через кілька хвилин може бути не виконано в зв`язку з відволіканням уваги на інший гострий момент операції. В результаті чужорідне тіло буде «забуте» в середостінні.
Пошкодження правої легеневої артерії сталося при медіастіноскопії з приводу центрального раку правої легені. Кровотеча тимчасово зупинено тампонадою. Виконана екстрена торакотомия. Крові в плевральній порожнині немає. Виявлена гематома в корені легені і біфуркаційні клетчаточном просторі. У корені середньої частки - горбиста пухлина. Виконана пневмонектомія з роздільною обробкою елементів кореня легені. Післяопераційний період протікав без ускладнень.
При поділі і біопсії конгломерату з пухлинних метастатических вузлів можливе витікання рідкого гноевідних детриту. У цих випадках детрит аспірованої, тканини обробляли розчином йодоната. До вогнища на 3-4 доби підводили силіконовий трубчастий дренаж діаметром 0,6 см. Після медіастіноскопії призначали антибіотики. Цих заходів було досить для попередження гнійного медіастиніту.
Найбільш важким ускладненням при виконанні першої тисячі Медіастіноскопії стало поранення стравоходу у двох хворих. В обох спостереженнях пошкоджена передня стінка середньої третини грудного відділу при маніпуляціях в біфуркаційну просторі. Ретроспективний аналіз деталей операції, результатів рентгенологічного дослідження стравоходу і езофагофіброскопіі дозволив припустити наступний механізм пошкодження. В результаті раніше перенесеного лімфаденіту біфуркаційних вузол фіброзними зрощення був фіксований до стінки стравоходу, що призвело до утворення тракционного дивертикулу останнього. Грубі тракції вузла при біопсії привели до утворення дефекту - розриву стінки стравоходу. В обох випадках ускладнення під час медіастіноскопії не помічено, так як стінка стравоходу в біфуркаційну просторі при дослідженні не було видно. Поранення стравоходу при медіастіноскопії діагностовано через 20 і 22 години по типовим клінічними симптомами: емфізема середостіння і шиї, виділення слини і випитої води з середостіння через операційну рану, біль в міжлопаткової області та за грудиною, інтоксикація. Локалізацію і величину пошкодження уточнювали контрастуванням стравоходу. В умовах гнильного медіастиніту широку торакотомию і шов дефекту не виконували. Дренувати середостіння через рановий канал.
Харчування хворих здійснювали через гастростому. Один пацієнт одужав, другий помер від гнійно-септичних ускладнень.
Відео: alloplastica strain sternum аллопластика деформації грудини
Медіастіноскопії дає можливість отримати цінну діагностичну інформацію. Вона менш травматична в порівнянні з парастернальной медіастинотомія і відкритою біопсією легені. Поряд з незаперечними перевагами, Медіастіноскопії має негативну сторону: підвищений ризик поранення життєво важливих структур середостіння. Хірург повинен бути гранично уважним і педантично дотримуватися методику медіастіноскопії.
