Торакоскопічної операції у дітей
торакоскопічної операції - Безпечні та ефективні процедури при широкому спектрі захворювань у новонароджених та дітей і мають низький відсоток конверсій в торакотомию. Переваги мінімально інвазивного доступу при патології грудної клітки - відсутність косметичних і функціональних ускладнень торакотомии, зниження інтенсивності післяопераційних болів і більш швидке одужання після операції. Показаннями до лапароскопії у дітей служать вроджені аномалії, емпієма, спонтанний пневмоторакс, діагностовані новоутворення легенів або метастатична хвороба, а також необхідність біопсії у пацієнтів з незрозумілою дихальною недостатністю або інфільтратами в легенях. При різних злоякісних пухлинах грудної порожнини у дітей з успіхом проводять їх біопсію і резекцію, але деякі хірурги рекомендують відкриту торакотомию для оцінки поширеності захворювання при такій патології, як метастатична остеогенна саркома, при якій, як відомо, рентгенологічними методами можна недооцінити кількість метастазів. При первинних дрібних пухлинах або метастазах, які було б важко виявити внаслідок неможливості пальпації, переважно уточнювати їх локалізацію за допомогою голки. При секвестрації легень, вродженої аденоматоідной кистозной аномалії, бронхоектазах, часткової емфіземи і вогнищевих злоякісних пухлинах рекомендується резекція частки легкого. Методика цих операцій аналогічна застосовуваної у дорослих пацієнтів. Крім того, дітям можна торакоскопічних видаляти метастази або проводити їх біопсію.
Відео: торакоскопічних кліпування відкритої артеріальної протоки
Оцінка патології дихальних шляхів гранично важлива при здійсненні передопераційної діагностики перед торакальними операціями. Освіти середостіння можуть викликати критичну обструкцію дихальних шляхів, особливо після загальної анестезії. До факторів ризику, що привертає до виникнення обструкції дихальних шляхів у дітей з утвореннями середостіння, відносяться наявність трьох або більше респіраторних ознак або симптомів (наприклад, кашлю, поверхневого дихання, ортопное, плеврального випоту, стридора або дихальної недостатності), ознаки здавлення трахеї або судин ( наприклад, верхньої порожнистої вени або лівого передсердя або наявність перикардіальної випоту) і післяопераційна інфекція. Якщо є обгрунтовані підозри про наявність здавлення дихальних шляхів, краще віддати перевагу місцеву або регіонарних анестезію або відстрочити проведення біопсії або резекції до тих пір, поки обсяг пухлини не зменшиться в результаті неоад`ювантної терапії.
Правильне укладання пацієнта і установка троакаров мають першорядну важливість і залежать від виду планованої операції. Для більшості торакальних операцій дитини укладають в положення на боці. Однак для резекції утворень переднього або заднього середостіння хірург може укладати пацієнта відповідно на спину або живіт. Троакар для камери необхідно встановлювати трохи наперед від середньої пахвовій лінії при утвореннях заднього середостіння і ззаду від середньої пахвовій лінії при утвореннях переднього середостіння і воріт легенів.
Відео: ДІТИ ГРАЮТЬ У ДОКТОРА УКОЛ * ОПЕРАЦІЯ Розрізати скальпелем ЖИВОТ * дістати М`ЯЧИК"PLAY DOCTOR
Роблять розріз шкіри, потім тупим шляхом розводять м`які тканини і м`язи в міжреберному проміжку і вводять троакар безпосередньо в плевральну порожнину без тунелювання. При багатьох торакоскопічних операціях інсуффляція не потрібна, особливо якщо проводять роздільну вентиляцію одного легкого. Якщо потрібно інсуффляція, зазвичай досить тиску 5 мм рт.ст. Часто інструменти можна було ввести безпосередньо через грудну стінку, що дозволяло отримати більшу свободу рухів, ніж при використанні торакоскопічних портів. На завершення операції можна встановити дренажну трубку через отвір для одного з троакаров. Якщо легке не було пошкоджено, багато хірургів вважають за краще евакуювати пневмоторакс і накладати оклюзійну пов`язку замість установки дренажу.
торакоскопічна декортикация
Емпієма зустрічається приблизно у 2-8% дітей, госпіталізованих з приводу пневмонії, і традиційно її лікують за допомогою антибіотиків і торакоцентеза або дренування за допомогою плеврального дренажу. В даний час стандартом допомоги при емпіємі у дорослих вважають відеоторакоскопічну декортикації, а сучасні дані свідчать на користь застосування цього доступу та у дітей. Два метааналізу і недавно проведене рандомізоване контрольоване дослідження показали зниження тривалості госпіталізації, часу дренування плевральної порожнини, кількості необхідних рентгенограм і додаткових оперативних втручань у разі виконання первинної лапароскопічної декортикації в порівнянні з торакотоміческім дренированием або тільки антибиотикотерапией у дітей з парапневмонічним випотом. Рання (тобто раніше 4 днів після встановлення діагнозу) декортикация знижує тривалість госпіталізації та кількість інтра- та післяопераційних осложеній, тому спроби неоперативного лікування повинні бути обмежені.
Техніка лапароскопічної декортикації у дітей схожа з вживаною у дорослих. Часто потрібен тільки порт для камери, а декортикация може бути проведена за допомогою інструментів, введених через один або більше розрізів в стінці грудної клітини. Інсуффляція з позитивним тиском необхідна рідко. Відмінний інструмент для видалення фібринозного ексудату у новонароджених і дітей - вигнутий затиск для жовчної хірургії. Він менше, ніж затиск для тупфером, який застосовують у дорослих, і забезпечує доступ під різними кутами з одного розрізу. В кінці операції встановлюють один або більше плевральних дренажів через розрізи для морських та річкових портів окремі розрізи.
Торакоскопічної плевродез і резекція булл
Відеоторакоскопія з резекцією булл і плевродез - радикальний метод лікування спонтанного пневмоторакса- оперативна техніка у дорослих і дітей не відрізняється. Питання про необхідність операції при первинних симптомах, або при рецидивному пневмоторакс, або при неефективності плеврального дренування залишається спірним. Одне з досліджень, проведених дитячими хірургами, показало, що первинна операція призводить до зниження морбідності і вартості лікування. Інші аналізи прийняття рішення і цінової ефективності показали, що операція при вперше трапився спонтанний пневмоторакс - безпечний і вигідний за вартістю підхід. Багато дитячі хірурги встановлюють дітям плевральні дренажі в умовах операційної під загальною анестезією. У цих випадках, можливо, було б розумним ввести камеру через місце планованої торакостоміі і резецировать очевидно наявні булли.
Торакоскопічна пластика вроджених діафрагмальних гриж
До природжених діафрагмовим грижам відносяться задні-латеральні дефекти (грижі Бохдалека), зазвичай зустрічаються при респіраторному дистрес-синдромі у новонароджених, і передньо-медіальні дефекти (грижі Морганьи), які зазвичай не мають симптомів і часто виявляються випадково при рентгенографії грудної клітини пізніше, під дорослому віці. Мінімально інвазивний доступ застосовують для пластики обох дефектів.
Відео: * ДІТИ ГРАЮТЬ У ДОКТОРА УКОЛ ОПЕРАЦІЯ хлопчика-КОТУ !! Відрізати скальпель ХВОСТ PLAY DOCTOR
Грижі Бохдалека супроводжуються гіпоплазією легенів, і багато новонароджені при появі на світ мають небезпечні для життя легеневу гіпертензію і серцево-легеневу недостатність. Торакоскопічної пластику можна виконувати тільки клінічно стабільним новонародженим, які зможуть перенести фізіологічні ефекти плевральної инсуффляции. В ході одного з досліджень було визначено такі критерії успішності мінімально інвазивної пластики: интактное стравоходу отвір, розташування печінки в черевній порожнині, що можна встановити за допомогою рентгенографії черевної порожнини, і максимальна дихальна підтримка з піковим тиском вдиху 24 мм рт.ст .. Для пластики новонародженого укладають в напівбоковий положення і встановлюють три порти: один в шостому міжребер`ї нижче сосковой лінії, один в п`ятому чи шостому міжреберному проміжку по серединно-пахвовій лінії і один нижче лопатки. Для виведення вмісту черевної порожнини з грудної використовують інсуф- фляции з тиском 5-6 мм рт.ст. Дефект вшивають окремими лігатурами 2-0 або 3-0. При необхідності латеральні шви можна провести навколо ребер і зав`язати екстракорпоральне в підшкірних тканинах. Після закінчення операції надлишкове повітря видаляють з плевральної порожнини і встановлюють тонкий катетер «свинячий хвостик» або плевральний дренаж - на розсуд оперує хірурга.
Пластику гриж Морганьи зазвичай проводять лапароскопически. Якщо дитина маленька, то оперує хірург стоїть у ножного кінця столу, а перший асистент - зліва від пацієнта. Використовують періумбілікальний порт для камери, а робочі порти встановлюють по лівій і правій серединно-ключичній лінії, рівень установки визначається розмірами пацієнта. Якщо необхідна додаткова ретракция, можна встановити четвертий порт по передній пахвовій лінії. Грижовий мішок необхідно повністю посікти за допомогою електроінструменту. Грижевой дефект слід вшити, якщо це можливо, при великій грижі використовують полі- тетрафторетіленовий протез. Закриття дефекту починають від його країв при зниженому тиску инсуффляции, щоб обмежити натяг швів. У складних випадках шви, накладені інтракорпорального, можна вивести через маленькі розрізи передньої черевної стінки, що сприяє затягуванню вузлів без натягу.
Відео: «Лікарі без кордонів»: Більше 300 дітей загинуло з початку ізраїльської операції в Газі
ВИСНОВКИ
Показання до лапароскопічним і торакоскопічних операції у дітей продовжують розширюватися. Удосконалення інструментарію і хірургічної техніки уможливили мінімально інвазивну корекцію багатьох дитячих хвороб. Найбільш точно показання до мінімально інвазивних операцій у новонароджених і дітей більш старшого віку дозволять визначити правильно побудовані дослідження з аналізом віддалених результатів.
