Невідкладна допомога хворим із захворюваннями прямої кишки
Відео: Професор Руксін В.В. Швидка медична допомога при гострим коронарним синдромом
Невідкладна допомога проктологічним хворим, як ургентними хірургічним хворим взагалі, повинна ґрунтуватися на простих, традиційних, доступних будь-якій лікарні і по можливості безболісних методах обстеження. аноскопія, ректороманоскопия, колоноскопія, іригоскопія повинні застосовуватися тільки при життєвих показаннях і з знеболенням. Навіть пальцеве дослідження прямої кишки при гострому парапроктиті, загостренні анальної тріщини, обмеженні гемороїдальних вузлів часто неможливо без анестезії, яка, на жаль, перекручує об`єктивну картину. У типових лікарнях, на невідібрані ургентних хворих застосовувати плацебо, формувати контрольні групи, спеціально апробувати нові методи дослідження і лікування, на наш погляд, не етично. Це доля спеціалізованих академічних клінік, але в них потрапляє мінімум потребують хворих. Тому статистичні дані з навчальних і наукових установ навряд чи достовірні настільки, наскільки вони достовірні в звичайних міських лікарнях, куди і потрапляє абсолютна більшість ургентних хворих. Обстеження таких хворих, повторюємо, має бути максимально щадним, а необхідні інструментальні маніпуляції і, тим більше, операції повинні проводитися під наркозом.
Найбільший контингент хворих у відділеннях невідкладної проктології - хворі на гострий прарапроктітом. Ми стверджуємо, що при будь-якої локалізації параректальної абсцесу основний гнійний хід, що йде з анального каналу в порожнину гнійника, в більшості випадків локалізується під шкірою, поза зовнішнього сфінктера або проходить через волокна внутрішнього сфінктера, майже не пошкоджуючи їх. . Це означає, що у більшості хворих одночасно з розкриттям абсцесу на промежини можна ліквідувати внутрішнє отвір парапроктита, розсікаючи гнійний хід через цей отвір в просвіт прямої кишки не тільки при підшкірній або чрессфінктерной формі парапроктиту, але в багатьох випадках і при високому екстрасфінктерними гнійнику. При коротких термінах тампонади рани прямої кишки тонкими стрічками з водорозчинними антисептичними мазями функція анального сфінктера після таких операцій відновлюється протягом 1-2 місяців, що в середньому, не перевищує термінів загоєння ран прямої кишки при розтині в її просвіт підшкірних або чрессфінктерних гнійників. З іншого боку, виражений запальний набряк періанальних тканин часто ускладнює ідентифікацію основного гнійного ходу, і в таких випадках не слід намагатися обов`язково ліквідувати цей отвір одномоментно. Краще у таких хворих широко дренувати гнійник на промежини і виконати розсічення дис- ментальною частини основного гнійного ходу в просвіт анального каналу відстрочено, через 5-8 днів, коли на медіальній стінці параректальной рани можна буде визначити цей хід (що не сформувався свищ прямої кишки).
Таким чином, у більшості хворих на гострий парапроктитом можна одномоментно або відстрочено ліквідувати внутрішнє отвір гнійника і добитися стійкого одужання. Тільки у 8% хворих, в основному, при запущених формах хвороби, буває неможливо визначити локалізацію внутрішнього отвору абсцесу. У цих випадках слід обмежитися широким розкриттям і дренуванням гнійника і попередити хворого про можливість виникнення рецидиву захворювання або формування свища прямої кишки. Наведені дані, перевірені нами за останні 5 років більш ніж у 3 тисяч хворих на гострий парапроктитом, дозволяють ставити проблему ширше. Йдеться про хірургічне лікування свищів прямої кишки - хронічній формі парапроктиту. Ці хворі становлять майже половину контингенту будь-якого проктологічес- кого відділення та лікування параректальних свищів присвячена величезна література, від стародавніх китайських лікарів до наших днів. Якщо прийти до висновку (а це ми і намагаємося довести), що гнійний хід, що йде з просвіту анального каналу в параректальної клітковину при гострому парапроктиті, розташовується, як правило, в підшкірно-жировому шарі і не зачіпає основну м`язову масу анального сфінктера, то і свищ прямої кишки, тобто той же гнійний хід, що оформився в хронічний свищ, проходить в тому ж шарі. Іншими словами, переважна більшість свищів прямої кишки може бути ліквідовано без застосування складних пластичних операцій, без окремої сфинктеротомии, без лігатури, а простим розтином свища в просвіт кишки. Над цим ми в даний час працюємо.
При гострому нагноєнні епітеліального куприкового ходу оптимальним є широке розтин гнійників з розтином в просвіт однієї середньої рани всіх зовнішніх отворів ходу і вторинних свищів. Досвід свідчить, що відкрите лікування такої рани, іноді тривалий і залишає широкі рубці, краще ніж накладення яких би то ні було швів, тому що при ушивання таких ран нагноєння дуже часті, і при аналізі часу непрацездатності з`ясовується, що хоча при відкритому лікуванні рани терміни трудової реабілітації кілька більш тривалі, ніж при її ушивання, але часті рецидиви нагноєння ран після їх ушивання нівелюють ці терміни. Відкрите лікування ран після операцій гострого нагноєння епітеліального куприкового ходу повністю попереджає небезпеку рецидиву свища або абсцесу.
гострий геморой в формі перианального тромбозу і (або) обмеження випали внутрішніх вузлів супроводжується різким спазмом анального сфінктера, радикально зняти який за допомогою новокаїнові блокад, місцевих анестетиків і пальцевого або інструментального розтягування сфінктера не вдається. У таких випадках зняти спазм і швидко ліквідувати больовий синдром можна за допомогою задньої дозованої трансанальної сфинктеротомии, при якій розтинають лише внутрішній жом, що не грає основної ролі в запирательной функції. Виконання при цьому латеральної закритою підшкірної сфинктеротомии недоцільно через небезпеку інфікування додаткової параректальной рани. При профузних гемороїдальних кровотечах з вираженою анемизацией показана екстрена найпростіша операція перев`язки внутрішніх вузлів без розтину слизової і без формування ран на стінках анального каналу. У важких випадках, коли інтенсивність кровотечі не корреліруете анатомічним субстратом геморою, необхідна невідкладна колоноскопія, щоб не пропустити кровоточить пухлина товстої кишки.
Кращим методом лікування гострої анальної тріщини є її висічення в межах здорової слизової і дозована сфинктеротомия, як трансанальная, так і бічна зовнішня. Обов`язкова для всіх проктологічних хворих колоноскопія повинна бути виконана в таких випадках після виписки. Гострий геморой і гостра анальна тріщина, особливо рецидивні, часто викликають наполегливо поточний ано-куприковий больовий синдром, патогенез і лікування якого до цих пір є предметом численних і поки мало успішних досліджень. Давні травми куприка, хронічні запори, геморой, анальна тріщина - ось ланки цього синдрому, причому у багатьох хворих, радикально оперованих і не мають об`єктивних змін прямої кишки або функції сфінктера, залишаються наполегливі болі, анальний свербіж, безсоння, психічні розлади, аж до суїцидальних спроб. В даний час лікування таких хворих проводиться в спеціальних клініках болю, де розробляються і застосовуються комплексні методи лікування гострих і хронічних больових синдромів - пролонгована регионарное знеболювання, нейрохірургічні, мануальні, фізіотерапевтичні, і інші методи.
Відео: МРТ в персоналізації лікування хворих на рак прямої кишки: стандарт або ще майбутнє
Якщо невідкладна допомога хворим з гострою запальною, що не пухлинної, аноректальної патологією здійснюється нині в більшості випадків фахівцями-проктологами або навіть в спеціалізованих відділеннях невідкладної проктології, то екстрена допомога численним хворим з гострою патологією товстої кишки поки не уніфікована. Йдеться перш за все про ускладненому раку прямої або ободової кишки, клінічно маніфестує кишкової непрохідності, кишковими кровотечами або перитонітом. У порядку швидкої допомоги ці хворі, в більшості своїй люди похилого, старі і соматично обтяжені, потрапляють в звичайні багатопрофільні лікарні. Обмеження допомоги цим хворим тільки накладенням проксимальних колостом, їх висока смертність є наслідком пізньої діагностики раку товстої кишки в нашій країні. Відсутність масового скринінгу за допомогою сучасних тестів на приховану кров в калі (гемоккульттест, фекатест), нехтування лікарями першого контакту пальцевим дослідженням прямої кишки, абсолютно недостатнє використання єдиного об`єктивного методу дослідження товстої кишки - первинної колоноскопії - ось основні причини запущених форм раку товстої кишки. Навіть при наявності нині у великих лікарнях сучасних методів діагностики захворювань товстої кишки, в тому числі лапароскопії, число запущених хворих на рак товстої кишки не знижується і паліативна колостомія залишається едінстве- ним видом допомоги більш ніж у половини з них. Величезна різниця в методах і результатах лікування цих хворих в звичайних лікарнях і онкопроктологіческіх клініках відома: з одного боку, радикальні сфінктерсохраняющіх операції у відібраних планових хворих і з іншого - колостомія у решти більшості. Ця різниця ще більш наочна при аналізі лікування ускладненого толстокишечного дивертикулеза: різні резекції товстої кишки майже у половини хворих спеціалізованих клінік і майже 100% -ве, причому безпосередньо успішне, консервативне лікування в звичайних хірургічних стаціонарах. Якщо при раку товстої кишки операція повинна бути виконана як можна швидше, то при ускладненому дивертикулезе, як показує практика, зайва оперативна активність не виправдана: ці хворі, як правило, люди похилого віку та соматично обтяжені, в більшості випадків за допомогою дієти і режиму справляються з хворобою , уникаючи небезпечної операції, особливо якщо вона буде пов`язана з тимчасовою або постійною колостомією. Як і раніше актуальна проблема перитоніту, який при ураженнях товстої кишки протікає найбільш важко через калового інфікування черевної порожнини. Тривалий перитонеальний лаваж, варіант якого запропонований і впроваджений нами в практику, дозволяє більш успішно боротися з перитонітом. Анатомічна близькість прямої кишки і нижніх відділів сечо видільної системи, їх частково загальна іннервація, явне негативний вплив на сечовипускання запальних уражень прямої кишки, що супроводжуються спазмом анального сфінктера, залучення сечоводів або сечового міхура в пухлинний або перифокальний запальний процес при раку прямої кишки - ось основні причини дизуричні розладів у проктологічних хворих. Приблизно такі ж причини пояснюють досить часте поєднання проктологічній і гінекологічної патології (ректо-вагінальні свищі тощо.). Якщо при неопухолевой патології урологічні розлади, в основному, минущі та швидко купіруються після операцій, то в онкопроктологіі це проблема набагато серйозніша, і кожен такий хворий до операції повинен бути проконсультирован урологом. При операціях раку прямої кишки у жінок часто виникає необхідність консультації гінеколога. Все це пов`язано з незадовільним лікуванням запущених форм раку прямої кишки і звідси головна задача сучасної онкопроктологіі - скринінг раку товстої кишки усіма можливими заходами і насамперед напрямком всіх проктологічних хворих на колоноскопію. Необхідна широка пропаганда можливості повного лікування раку товстої кишки на ранніх стадіях його розвитку і поясненням необхідності первинної колоноскопії всім проктологічним хворим і взагалі людям, які досягли 50 років.
