Історія розвитку проктології

Початок розвитку вітчизняної проктології слід визначати з 1948 року, коли в хірургічному відділенні однієї з московських районних лікарень професор Олександр Наумович Рижих почав за дорученням свого вчителя Академіка А. В. Вишневського розробляти проблеми патогенезу та лікування хвороб прямої кишки. У 1951 р вийшла невелика книга А.Н.Рижіх "парапроктит", В якій вперше детально викладалася нова концепція виникнення гострого та хронічного парапроктиту (свищів прямої кишки) і описувалася принципово нова операція, основним і постійним елементом якої була дозована сфинктеротомия. "Про розтині сфінктера в лікувальних цілях" - так була названа глава в фундаментальній праці А.Н.Рижіх "Хірургія прямої кишки" (1956), а потім в Атласі операцій на прямій і товстій кишках (1960). До цього часу автор і його співробітники вже мали досвід 7000 успішних про- ктологіческіх операцій. Робота цієї клініки викликала в тодішніх медичних колах полярні оцінки. Одна група відомих професорів (А.А.Вішневскій, А.А.Бусалов, Б.А.Петров) підтримувала новації А.Н.Рижіха, а інші (А.М.Амінев) спростовували їх. Відзначимо, що в Англії перший "Госпіталь для лікування свищів прямої кишки" був відкритий на 100 років раніше - в 1835 році, а в 1949 році провідний англійський хірург-проктолог Габріель вже розсікав низькі (Інтрасфінктерние) параректальні абсцеси і свищі в просвіт прямої кишки через внутрішній отвір гнійника або фістули, тим самим ліквідовуючи цей отвір. Це робили ще древні китайські лікарі за допомогою лігатури - нитки, просоченої спеціальними трав`яними розчинами, яку вводили в зовнішній отвір свища і виводили через внутрішнє. Постеленний затягуючи лігатуру домагалися перетину норицевого ходу в просвіт кишки з одночасною ліквідацією внутрішнього отвору фістули. Метод до сих користується успіхом, особливо чомусь у французьких проктологів. Однак ця операція визнавалася здійсненним тільки при крайовому, підшкірному або підшкірно-підслизовому парапроктиті, в той час як при складних, високих екстрасфінктерних гнійника або свищах розсічення в просвіт кишки основного м`язового каркаса анального жому загрожувало стійкою недостатністю сфінктера. На відміну від англійського проктолога, А.Н.Рижіх запропонував частково розсікати внутрішній сфінктер при високих (ішіоректального, пель- віоректальних) парапроктитах і свищах не з боку промежностной рани, а трансанально. Відзначимо, що приблизно в ті ж роки хірург з Австралії також опублікував дані про успішне лікування свищів прямої кишки за допомогою трансанальної дозованої сфинктеротомии, але А.Н.Рижіх дізнався про це пізніше, так що його робота була оригінальною і самостійною. Дозована трансанальная сфинктеротомия - розсічення слизової оболонки анального каналу, внутрішнього сфінктера і, при показаннях, підшкірної (іноді і поверхневої) порції зовнішнього сфінктера по задній (рідше по передній) стінці анального каналу створювало необхідну іммобілізацію м`язового жому на термін, достатній для загоєння рани на місці посіченого (або розсіченого) внутрішнього отвору абсцесу або свища і в той же час не знижувала хоч трохи значиме запирательную функцію сфінктера. Наявність при гострому або хронічному парапроктиті внутрішнього отвору в одній з морганіевих крипт принципово відрізняє такий абсцес від будь-якого іншого нагноєння м`яких тканин параректальної клітковини.

Відзначимо відразу ж, що пізніше були розроблені і впроваджені інші, більш безпечні щодо функції сфінктера, види сфинктеротомии, але багато досвідчених проктологи досі застосовують і трансанально маніпуляцію, яка, на наше переконання, при правильних терміни і формах тампонади прямої кишки є адекватною і безпечною. Середня глибина розтину сфінктера становить 1 см (вимірюється по ширині черевця скальпеля) і терміни тампонади кишки не повинні перевищувати 1-2 діб. При певних обставинах глибина розрізу може бути більше (при вираженому рубцовом переродження задньої стінки анального каналу, пов`язаному з невдалими попередніми операціями) або менше (при передній сфинктеротомии у жінок). Найдокладніше анатомія анального сфінктера представлена в книзі "Колопроктології і тазове дно" (1985, російський переклад 1988), де показано, що гладком`язових внутрішній сфінктер являє собою потовщену дистальну частину самої прямої кишки і що його роль в анальному триманні не головна, хоча його повне перетин по бічній лінії може тимчасово знизити замикання заднього проходу і погіршити анорек- тальний рефлекс. Про це ж свідчать і роботи деякі сучасних дослідників, але перетин внутрішнього сфінктера строго по задній або (у чоловіків) і по передній коміссуру анального каналу до жодної значущої слабкості всього сфінктера не приводить. У названих вище фундаментальних працях А.Н.Рижіх були детально описані форми гострого парапроктиту - підшкірний (періанальний), сідничного-ректальний (ішіоректального), тазово-ректальний (пельвіоректальние), позадіпрямокішечний (ретроректальний), а також передній і задній підковоподібний парапроктит. У всіх випадках істинного парапроктита (на відміну від банальних нагноєнь параректальної клітковини - фурункула, карбункула) джерело інфекції знаходиться в прямій кишці, в одній з анальних (морганіевих) крипт, найчастіше в задній (55%), тому що ця крипта ширше і глибше інших і, відповідно, вона більш схильна до ризику інфікування високо вірулентної каловой флорою при запорах, проносах, травмах. Цьому сприяє і та обставина, що задня стінка анального каналу порівняно мало рухлива, бо тут, у зоні задньої коміссури прямої кишки сходяться і фіксуються сухожилля м`язів, що складають тазове дно. Передня стінка ануса у жінок фіксована ректовагінальной перегородкою, і внутрішні отвори парапроктита локалізуються тут рідше, в 30-35% випадків. Ще рідше уражаються рухливі бічні стінки анального каналу. Без ліквідації внутрішнього отвору абсцесу при парапроктиті розтин і дренування гнійника на промежини в більшості випадків не дає стійкого одужання: інфіковане внутрішній отвір не загоюється або заживає неміцним рубцем, який при виникненні несприятливих обставин (ті ж запори) руйнується, і формується рецидивний абсцес на колишньому або на новому місці.

Все це було детально, вперше у вітчизняній літературі, описано в названих книгах А.Н.Рижіха і викликало, як уже сказано вище, найгострішу полеміку і розвиток проктології, має зараз тільки історичне значення. Великий досвід клініки - понад 10000 операцій за 8 років (1956 г.), хороші результати лікування у 89% оперованих, відсутність стійкої слабкості анального сфінктера при дотриманні певних правил тампонади прямої кишки - все це поступово схиляло думаючих хірургів до думки про необхідність застосування сфинктеротомии при парапроктите. При низьких Інтрасфінктерние абсцесах розсічення гнійника в просвіт кишки відразу ліквідувало його внутрішній отвір, а при високих екстрасфінктерних формах гострого парапроктиту трансанальная сфинктеротомия тимчасово знімала спазм потужної запирательной м`язи і створювала умови для загоєння внутрішнього отвору гнійника. У хворих штучно затримували стілець опіатами на 5 6 днів, проводили зрошення ран антисептиками і тампонаду, і, як сказано вище, майже в 90% результат був хорошим і стійким. За той час такі результати здавалися неймовірними, але так воно і було. Тільки в дуже складних випадках, не більше ніж у 10-15% хворих на гострий парапроктитом, при екстрасфінктерних підковоподібних гнійника можна було застосовувати одномоментну трансанально сфинктеротомию, щоб "не провалитися" в гнійну порожнину. У цих хворих сфинктеротомию виконували відстрочено, по загоєнні "дуги підкови". Зрозуміло, що у хворих, раніше неодноразово невдало оперованих і надходили з уже вираженою анальної недостатністю, повне відновлення функції сфінктера займало кілька тижнів або місяців, і була розроблена спеціальна гімнастика сфінктера (в даний час це методика біофідбек, докладно описана в "Керівництві по колопроктологии" , 2001).

А.Н.Рижіх обгрунтував і іншу найважливішу ідею. Було відомо, що одним з основних чинників патогенезу гострої анальної тріщини є стійкий спазм анального жому, що виникає рефлекторно у відповідь на біль при дефекації. Співробітниця клініки І.Р.Лезерсон в своїй дисертації показала, що на дні хронічної анальної тріщини гістологічно простежуються оголені ділянки гілочок анальних нервів ( "анальний неврит"), що викликає постійний спазм м`язів сфінктера і не дає тріщині зажити, тобто виникає порочне коло, розірвати яке намагалися, наприклад, пальцевим розтягуванням заднього проходу (операція Лорда), застосуванням пролонгованих масляних, місцевих анестетиків і т.п. А.Н.Рижіх запропонував сікти тріщину по площині в межах здорової слизової і через цю рану робити "надсечку" - поверхневу сфинктеротомию, що краще пальцевого розтягування, при якому м`язові волокна не розсікаються гострим скальпелем по одній лінії, а розриваються в багатьох місцях по всій окружності анального каналу. Результати не забарилися. Маленька операція під місцевою анестезією позбавляла хворих від багаторічних болів і різко покращувала результати.

А.Н.Рижіх був адептом місцевої новокаїнової анестезії, яку він детальнейшим чином розробив для операцій на прямій кишці. У той час, при дефіциті кваліфікованих анестезіологів і необхідного оснащення, місцева анестезія в проктології превалювала, і якщо скрупульозно проводити її за методикою Рижих, то при планових операціях з приводу анальних свищів, хронічного геморою, анальних тріщин, крижово-куприкових свищів можна добитися хорошого знеболення. Але при гострому парапроктиті, безумовно, показано загальне знеболювання, хоча б тому, що нагнітання великих обсягів новокаїну по колу гнійника по-перше, болісно саме по собі і змінює нормальні анатомічні співвідношення основних структур анального каналу, різко ускладнюючи пошук внутрішнього отвору параректальної абсцесу. Нинішній безпечний короткочасний внутрішньовенний наркоз знімає всі ці труднощі. До кінця 50-х років А.Н. Рижих та його учні запропонували адекватні методи лікування гострого парапроктиту, абсцедуючої епітеліального куприкового ходу, гострого гемороїдального синдрому, ідіопатичного анального свербежу.

Поряд з вивченням патогенезу і лікування гострої неопухолевой проктологічній патології, в клініці до моменту виходу в світ Атласу операцій на прямій і товстій кишках (1960) був накопичений і найбільший в країні досвід планових операцій з приводу неспецифічного виразкового коліту, хвороби Крона, поліпів і раку прямої та ободової кишки. У маленьку районну лікарню (25 "проктологічних" ліжок) почалося справжнє паломництво хворих з усього Радянського Союзу, і в 1960 р клініці професора Рижих було надано 102 ліжка в новій 67-й лікарні. Тут протягом майже 10 років тривала інтенсивна наукова робота і накопичувалися спостереження, публікувалися у вигляді монографій, дисертацій, збірників робіт і статей. Клініка стала спочатку відділенням Онкологічного інституту ім. П.А.Герцена, а потім самостійної Лабораторією по проктології. Почалося будівництво НДІ проктології, але А.Н.Рижіх раптово важко захворів і в 1969 році пішов з життя. Відділення очолив його учень І.М.Альф. Основні розробки цих років стосувалися лікування складних екстрасфінктерних форм гострого парапроктиту і ректальних свищів. Огляд світової літератури свідчив, як уже було сказано вище, про широке застосування іноземними проктологами, особливо французькими, лигатурного методу лікування ректальних свищів. Метод, відомий в своїй основі ще древнім лікарям, заманливо простий: нитка проводиться зовні всередину по Свищева ходу, постійно затягується і через певний час (в тому числі при ходьбі з затягнутою лигатурой) перетинає, прорізає ту частину гнійного ходу, яка йде з рани безпосередньо в кишку, ніж ліквідується внутрішній отвір свища.

Все це було відомо, але при гострому парапроктиті в більшості випадків хірурги продовжували просто розкривати і дренувати гнійник, що не ліквідуючи одномоментно його внутрішній отвір. Позначався стійкий старий хірургічний постулат - або абсцес, або свищ. Але поступово більшість хірургів стали відрізняти банальне нагноєння параректальної клітковини від абсцесу-свища при істинному парапроктите, хоча як і раніше більшість залишалося прихильним до простого розтину таких гнійників, і для цього були об`єктивні причини - боязнь анальної недостатності і все ще часте рецидивування парапроктита. І ось тут виникла нова ідея. Щоденні операції з приводу різних форм гострого парапроктиту (близько 600 хворих на рік) свідчили, що гнійний хід, який йде з прямої кишки в порожнину параректальної абсцесу, проходить під шкірою, не зачіпаючи основний м`язовий каркас анального сфінктера. Це дуже важлива обставина. При будь-якої локалізації порожнини самого гнійника, в тому числі при розташуванні абсцесу екстрафсінктерно, в ішіоректального або тазово- прямокишковому клетчаточном просторі, основна частина гнійного ходу, що йде з просвіту кишки, розташована в підшкірній клітковині, поза основною м`язової маси сфінктера. Досвідчений проктолог, вводячи палець в кишку і палець другої руки в порожнину абсцесу, може (не вдаючись ні до абсцессографіі, ні до ендоанальной сонографии і т.п.) простежити, що повідомлення гнійника з кишкою в переважній більшості випадків здійснюється в підшкірно жирової клітковини , майже не зачіпаючи м`язи зовнішнього сфінктера. Потужний м`язово-сухожильний каркас анального жому довше чинить опір литическому дії гною і при своєчасній діагностиці захворювання залишається неушкодженим. А це значить, що широко розкривши і дренувати гнійник, в тому числі високий, ішіоректального або тазово-ректальний, можна у більшості хворих розсікти основний гнійний хід в просвіт прямої кишки через внутрішній отвір гнійника. Це важливе, постійно спостерігається нами емпірично, положення отримує теоретичне підтвердження при аналізі спеціальних досліджень. Вивчаючи літературу з анатомії заднього проходу, зокрема, роботу Wood (1985), спеціально присвячену структурам анального каналу, ми ще раз (після вітчизняних робіт А.І.Когона, виконаних набагато раніше) переконалися, що залягають на дні крипт Морганьи, т. н. вокругзаднепроходние залози Гея, через які і відбувається інфікування параректальних тканин, розташовуються безпосередньо під шкірою, на анокожной лінії. Ми переконалися не тільки в тому, що внутрішній отвір істинного гострого парапроктиту завжди локалізується під слизисто шкірної кордоном анального каналу, тобто досередини від сфінктера, але і в тому, що початкова частина основного гнійного ходу, що йде в параректальної клітковину, розташовується також поза зовнішнього анального жому, і стало бути, ця ділянка гнійного ходу можна розсікати в просвіт кишки. Ще і ще раз ми підкреслюємо цей найважливіший принцип і закликаємо досвідчених проктологів перевірити його. Повторюємо: порожнину абсцесу при гострому парапроктиті може бути різної локалізації - підшкірно-підслизової, ішіоректального, ретроректальной, пельвіоректальние - але повідомлення абсцесу з прямою кишкою тобто основний гнійний хід у своїй початковій частині в більшості випадків розташовується поза основною м`язової маси запирательного апарату прямої кишки. При важких, запущених формах гострого парапроктиту через запального набряку періректальних тканин і стінок анального каналу не завжди можна ідентифікувати внутрішній отвір гнійника і тому в частині випадків слід тільки розкрити абсцес і відкласти розсічення гнійного ходу в просвіт кишки на другий етап. Але про це докладніше нижче.

Відео: Історія виникнення людини. Документальний фільм

Розвиток проктології продовжилося. До 1973 року в відділенні був накопичений і опублікований досвід більше 100 нових операцій. Спочатку розкриту в просвіт кишки рану ми ушивали з її дна, не захоплюючи шкірних її країв, але з`ясувалося, що при всіх методах обробки гнійної рани, розкритої в просвіт прямої кишки, шви не утримуються, їх доводиться знімати, що збільшує терміни загоєння ран. Мало того, якщо рану НЕ тампонувати, а тільки обробляти її поверхню маззю Вишневського, то, як правило, вона швидко рубцуется і дефект стінки анального каналу навіть на ранніх термінах після операції чи не порушує скільки-небудь серйозно функцію анального жому. До 1993 року І.М.Альф з співавторами опублікували досвід кількох тисяч операцій з приводу парапроктиту і показали, що в більшості випадків можна замінити складну пластичну операцію або тривалий і дискомфортний перетин основного гнійного ходу лигатурой більш простим і ефективним втручанням, а саме розтином основного гнійного ходу, що проходить підшкірно, в просвіт прямої кишки через внутрішній отвір абсцесу. Труднощі полягали в точному визначенні цього внутрішнього отвору абсцесу і самого гнійного ходу в медіальній стінці промежностной рани. Тут вирішальну роль грав і грає до сих пір досвід оператора, бо навіть при вдалій пункції абсцесу, зондуванні рани і введення в порожнину гнійника вітальних барвників, визначити напрямок, довжину і глибину (висоту) гнійного ходу непросто. Проте, все збільшується з досвідом відсоток вдалих результатів цієї одномоментної радикальної операції свідчив, що стійке одужання мало місце у 90% хворих і у віддаленому періоді вираженої слабкості сфінктера не було. Все це дозволило відмовитися від лігатурного способу лікування високих екст- расфінктерних форм гострого парапроктиту, так само як від складних пластичних операцій закриття внутрішнього отвору абсцесу. Фахівці-проктологи швидко оцінили ідею і з`явилися роботи (В.С.Бобришева і Б. М. Газетов, 1977- А.Л.Дехтярь і ін., 1981), що підтверджують цінність методики, але чомусь без згадки автора методу. Інша важлива ідея, розроблена І.М.Альфом - сфинктеротомия при гострому гемороїдальному тромбозі. Відомо, що гострий геморой часто починається не з випадання і обмеження вузлів, а з запального, різко болючого перианального набряку тканин і вираженого спазму сфінктера. Їх в такій ситуації новокаїнова блокада і розтягнення сфінктера пальцями (методика, яку приписують Лорду, але застосовувалася здавна хірургами, що не тих, хто почув про це автора) знімає біль і спазм, але згодом у багатьох хворих розвивається анальна недостатність через розриви м`язових волокон сфінктера по всій його окружності. Якщо ж розсікти внутрішній сфінктер трансанально по задній стінці, як це робиться при анальної тріщині, то і спазм знімається, і рана в анальному каналі заживає швидше одним тонким лінійним рубцем, що згодом зовсім не позначається негативно на функції жому. До 1993 року було накопичено досвід більше 100 таких успішних втручань, а в 1998 році опубліковані спостереження над 338 такими хворими без єдиного ускладнення (С.В.Чернецова, В.К.Ан). Загалом, в лікування двох найбільших за кількістю груп невідкладних проктологічних хворих - гострий парапроктітом і гострим гемороєм - в останні роки внесені важливі зміни, які сприяють більш швидкій і стійкою їх реабілітації. Техніка операцій при складних формах гострого парапроктиту докладно наводиться нижче.

Відео: