Сучасне лікування анальної тріщини
Відео: Анальні тріщини. Альтермед. лікування
Проведені раніше дослідження А.Н.Рижіх і І.Р.Лезерсон достовірно показали, що на дні хронічної тріщини-виразки заднього проходу гістологічно визначаються оголені кінцеві нервові закінчення, тобто виникає больовий "анальний неврит", вилікувати який консервативно в умовах постійного рефлекторного спазму сфінктера майже неможливо. Лікуванню анальних тріщин в колишні роки присвячувалися спеціальні конференції проктологів, і тоді вже було ясно - порочне коло "спазм сфінктера - біль - Анальна тріщина "необхідно розірвати, але як це робити - проблема, актуальна до сих пір. Зрозуміло, що ступінь вираженості такого спазму і больового синдрому різна і залежить від багатьох причин - тривалості хвороби, її можливої етіології (важкі пологи, запори), загального стану організму (конституціональні особливості, стать, вік хворого), але в більшості випадків і спазм, і болю в гострому періоді виражені настільки, що виникає необхідність в операції.
Відео: Анальна тріщина Should Om Puri Apologize For His Insensitive Remark ?: The Newshour Debate (4th Oct)
Проте, починати лікування гострої (особливо первинної) анальної тріщини слід з консервативних заходів. Стандартна амбулаторна терапія полягає в призначенні дієти, що щадить, теплих сидячих ванн після дефекації, профілактики запорів і місцевого лікування свічками та мазями (Безорніл, Препарат Нив останнім часом навіть мазі з препаратами нітрогліцерину). Таке лікування, проведене протягом мінімум 2 тижнів, досить ефективно, але тільки у хворих з коротким анамнезом і, в основному, у жінок з післяпологовими тріщинами. В інших випадках, яких більшість, описана консервативна терапія ефективна або тільки при постійному застосуванні (що у молодих працездатних людей, які ведуть активне професійне життя, практично неможливо), або лише паліативної.
В останні роки за кордоном розроблені такі екстравагантні методи як місцеве застосування нітрогліцерину (Antrofoli et al., 1999: Gembo a. Jensen, 1999) або ботулінового токсину (Jost, 1997). Ми маємо невеликий досвід такого лікування і можемо сказати, що в частині випадків болю можна зняти, але лікування ефективне, в основному, під час його проведення, а в подальшому, при поновленні патологічних факторів (як правило, запорів) все починається знову і, як визнають самі автори цих методів, більш ніж у половини хворих доводиться вдаватися до хірургії.
В останньому плані найбільш важливе питання - доцільність і метод виконання сфинктеротомии, без якої, мабуть, обійтися не можна. Основна методика дозованої трансанальної сфинктеротомии при лікуванні анальної тріщини запропонована і докладно обгрунтована А.Н.Рижіх більше 40 років тому, і - відразу скажемо - ми, як і багато інших проктологи користуємося цією методикою досі з постійним успіхом. Січуть анальну тріщину по площині в межах здорових тканин анального каналу (в межах слизової оболонки) разом з проксимальним гипертрофическим фіброзним анальним сосочком і дистальним шкірним розростанням і потім надсекают волокна внутрішнього сфінктера на глибину не більше 0,5 см. При передній тріщині у чоловіків виконується то ж плюс переднє надсеченная сфінктера, а при передній тріщині у жінок її січуть, а сфинктеротомию виконують по задній стінці, тому що передня стінка анального каналу у жінки тонка і інтимно спаяна з ректовагінальной перегородкою. Описана трансанальная сфинктеротомия при точному виконанні форми і термінів тампонади прямої кишки - 1-2 дня після операції при перев`язках вводять тільки тонку стрічку з маззю - досить знижує тонус і вольове скорочення сфінктера на час, необхідний для загоєння рани, і ні в якому разі не знижує функцію сфінктера в подальшому. Це підтверджує наш багаторічний особистий досвід.
Характерно прояв гострої тріщини "серед повного здоров`я", у молодих і практично здорових людей. Так, у б-ного Д., 39 років, під час дефекації 3 дні тому з`явилися різкі болі в задньому проході, що не піддаються лікуванню свічками і мазями. При надходженні з боку внутрішніх органів патологічних змін немає. При огляді шкіра в області ануса не змінена, а при обережному розведенні сідниць на задній стінці анального каналу видно поздовжня тріщина. Дослідження пальцем різко болісно, на задній стінці дистальної частини прямої кишки визначається ущільнений поздовжній ділянку, різкий спазм сфінктера. Діагностовано гостру задня анальна тріщина, хворий в день надходження під місцевою анестезією оперований - тріщина висічена по площині в межах здорової слизової, виконана задня трансанальная дозована сфинктеротомия. Післяопераційний період гладкий, стілець самостійний через добу, майже безболісний, хворий виписаний через 5 днів.
Цей приклад вимагає коментарів. При загостренні хронічних анальних тріщин у їх проксимального кінця визначається фіброзний "сторожовий" горбок (sentinel РНЕ), неправильно потрактований як анальний поліп, а у дистального кінця локальна шкірна складка. Ці доброякісні утворення потрібно видаляти разом з тріщиною. У хворих з коротким анамнезом, як у наведеному вище прикладі, такі додаткові тканини утворитися не встигли. Друге. Зазвичай при такому короткому анамнезі вдається вилікувати первинну гостру тріщину консервативно, але, як сказано вище, навряд чи таке лікування буде стійким, так що краще прооперувати. Третє. У даного хворого превалювали болю, а на невелике кровотеча (у вигляді мазка червоної крові на калі) він не звернув уваги.
У більшості ж випадків болю і кровотеча є типовими скаргами, хоча, звичайно, геморрагия не йде в порівняння з гемороїдальної - більш інтенсивної і майже безболісною. Однак в деяких випадках і при тріщині кровотеча може бути досить рясним, особливо суб`єктивно. Так, у б-ного М., 34 років, виникли кровотечі із заднього проходу під час дефекації, вони тривали протягом тижня, а потім з`явилися болі в задньому проході. При надходженні загальний стан задовільний, ознак анемії немає. Місцево: зовнішніх змін в області ануса немає. При пальцевому дослідженні, злегка хворобливому, але можливе, визначається нерезкий спазм сфінктера і типова задня анальна тріщина. Тріщина висічена, виконана задня трансанальная сфинктеротомия. Післяопераційний період гладкий, виписаний через б днів.
Проктологи різних країн протягом багатьох років розробляють інші методи сфинктеротомии, теоретично цілком виправдані, але, на нашу думку, недоцільні. Йдеться, зокрема, про латеральної підшкірної сфинктеротомии, запропонованої A.Parks в 1967 р і докладно представленої у вітчизняній літературі Н.Н.Полетовим і Ю.Б.Кугаевскім (1981). При цій операції через окремий прокол-розріз збоку від ануса внутрішній сфінктер розсікають до слизової оболонки анального каналу (закрита методика) або з боку просвіту прямої кишки (відкритий метод). Останній спосіб зараз усіма покинутий через недоцільність нанесення другої рани в анальному каналі, а закрита латеральна підшкірна сфинктеротомия застосовується досить широко. Ми, повторюємо, застосовуємо традиційну трансанально сфинктеротомию і задоволені її результатами. Найкраще, як відомо - ворог хорошого, тим більше, що ми не переконані в тому, що латеральна сфинктеротомия краще традиційної, бо формування другої рани поблизу заднього проходу загрожує небезпекою її інфікування, в чому ми неодноразово переконувалися, оглядаючи хворих після цієї операції в інших клініках.
оперативне лікування анальної тріщини в сучасному клінічному центрі професійними проктологами.
