Хронічний парапроктит

Відео: свищ

хронічний парапроктит є наслідком нераціонального лікування гострого парапроктиту. Він характерний наявністю свища з внутрішнім отвором, розташованим в стінці прямої кишки, норицевого ходу з запально-рубцеві зміни в кишковій стінці і клітинних просторах, зовнішнього отвору на шкірі.
Патологічна анатомія хронічного парапроктиту. Зовнішній отвір Інтрасфінктерние свища (зустрічається в 25-35% випадків) знаходиться на 1-3 см від краю заднього проходу. Свищі частіше поодинокі, без рубцевих змін в окружності. Свищевой хід локалізується в підшкірному і підслизовому шарах, відкриваючись в просвіт кишки. Більше 50% хворих з чрессфінктерним свищом (зустрічається в 40-45% випадків) прямої кишки мають кілька зовнішніх отворів. Свищевой хід розгалужений, у нього є порожнини в параректальної клітковині. Папьпаторно по ходу свища визначається ущільнення. Внутрішній отвір свища має вигляд воронки в стінці кишки.

Екстрасфінктерний свищ (зустрічається в 15-25% випадків) є наслідком гострого сідничного-ректального або тазово-ректального парапроктиту. Так само як і транссфінктерний свищ, він має кілька зовнішніх отворів з вираженими рубцевими процесами в шкірі періанальної області. Пальпаторно свищ в підшкірній клітковині не простежується. Екстрасфінктерний свищ характеризується вираженим розгалуженням, наявністю безлічі гнійних порожнин в параректальної клітковині, що послужило підставою для виділення чотирьох ступенів його складності.

Більшість свищів прямої кишки повні, тобто мають внутрішнє і зовнішнє отвір. Однак у 8-10% хворих зустрічаються неповні внутрішні свищі, т. Е. Свищі з одним отвором в просвіті прямої кишки. Їх виникнення пов`язується з мимовільним випорожненням параректальних гнійників в пряму кишку. У 1-2% випадків діагностуються двосторонні (підковоподібні) свищі прямої кишки.

Симптоми хронічного парапроктиту

Хронічний парапроктит супроводжується виділенням через зовнішній отвір серозно-гнійних виділень, іноді калу і газів. часті біль і сверблячка у прямій кишці, виділення з неї, пов`язані з розвитком кріптіта і парапроктиту. Однак в ряді випадків зовнішній отвір свища може закриватися і захворювання протікає безсимптомно. Тривалість ремісії разлічна- місяці і роки. Під дією несприятливих факторів зовнішнього і внутрішнього середовища (переохолодження, грип, ангіна, важке фізичне навантаження, порушення дієти, звуження або оклюзія зовнішнього отвору через постійне прогресування рубцово-запального процесу) відбувається загострення хронічного парапроктиту. Після спорожнення утворився параректальної гнійника через старий або новий свищевой хід стан хворих поліпшується, але до наступного загострення. У 20-40% хворих на хронічний парапроктитом відзначаються ознаки недостатності сфінктера.

Діагностика хронічного парапроктиту

Проводять пальцеве ректальне дослідження, огляд прямої кишки за допомогою дзеркала і аноскопа, ректороманоскопию, зондування норицевого ходу, фістулографія, сфінктерометріі і сфінктерографію. Під час пальцевого дослідження в більшості випадків визначається внутрішній отвір свища у вигляді рубцового воронкоподібного втягнення. Поверхнево розташований свищевой хід пальпується як щільний, іноді хворобливий тяж. аноскопія, ректороманоскопия дозволяють візуально оцінити стан прямої кишки, локалізацію внутрішнього отвору свища, його віддаленість від періанальної складки. Зондування норицевого ходу здійснюється пуговчатий зондом. При цьому одночасно проводиться пальцеве дослідження прямої кишки, виконується аноскопія, кишка оглядається за допомогою ректального дзеркала. Зондування інформує насамперед про ставлення свищевого ходу до сфінктера, його розгалуженості. Таку ж, але більш достовірну інформацію дає фістулографія (хромо-, аерорентгенофістулографія). Одночасно вона дозволяє точно встановити знаходження внутрішнього отвору норицевого ходу.

Для визначення локалізації внутрішнього отвору свища при хронічному парапроктиті в просвіт кишки вводяться марлевий тампон і тампон на затиску: Через зовнішній отвір в свищевой хід нагнітається 0,5-2 мл барвника (метиленовий синій) або водню пероксид. По розташуванню Плями на тампони судять про локалізацію внутрішнього отвору. Для рентгенофістулографіі в свищ вводяться контрастні речовини водорозчинні (верографін, кардіотраст) і масляні (йодоліпол). На підставі даних сфінктерометріі або сфінктерографіі оцінюють функціональний стан сфінктера прямої кишки.

Диференціальна діагностика хронічного парапроктиту

Свищі прямої кишки диференціюють із хронічним запаленням епітеліального куприкового ходу, свищами внаслідок остеомієліту кісток таза, простатиту, уретриту, актиномикоза, туберкульозу, хвороби Крона, неспецифічного виразкового коліту.

Лікування хронічного парапроктиту

Єдиний радикальний метод лікування хворих з хронічним парапроктитом - оперативний. Консервативне лікування хронічного парапроктиту носить паліативний характер і включає: гігієну заднього проходу, регуляцію акту дефекації, промивання свищевого ходу розчинами антибіотиків і антисептиків, використання мазевих пов`язок і новокаїнові блокад, фізіотерапевтичне лікування (при загостренні процесу).

Існують суворі показання до операції при хронічному парапроктиті. Так, при загостренні хронічного парапроктиту хірургічне втручання виконується в екстреному порядку. У осіб з підгострим перебігом, супроводжується появою інфільтрату, спочатку протягом 1-3 тижнів проводиться активна протизапальна терапія. Хворі з функціонуючими норицями прямої кишки оперуються в плановому порядку. У разі стійкої ремісії парапроктита, що характеризується відсутністю внутрішнього отвору свища і облітерацією норицевого ходу, операція відкладається до загострення захворювання.

Всі запропоновані для хірургічної корекції хронічного парапроктиту операції поділяються на чотири групи:

1) розсічення свища;

2) висічення свища;

3) лігатурний метод лікування хронічного парапроктиту;

4) пластичні операції.

Кожному виду хронічного парапроктиту відповідають певні варіанти операції. Так, при Інтрасфінктерние свищах застосовуються: 1) розсічення свища, в тому числі з розкриттям і дренированием гнійників. Для цього частіше використовується желобоватий зонд або затиск Більрот. Потім рана дренується, в пряму кишку вводиться газовідвідна трубка- 2) висічення свища від внутрішнього до зовнішнього отвору у вигляді трикутника з вершиною, що охоплює внутрішній отвір свища, і підставою, розташованим зовні (операція Габріеля).

При транссфінктерних свищах використовується висічення їх: а) з полним- б) з частковим ушиванням рани- в) з розкриттям і дренуванням гнійників. Перші варіанти операції показані при відсутності гнійного запалення. Ушивання рани значно скорочує тривалість післяопераційного періоду.

При екстрасфінктерних свищах застосовуються:

Висічення свища з ушиванням його в промежностной рані і задня дозована сфинктеротомия. Дана операція проводиться при екстрасфінктерних свищах у жінок з внутрішнім отвором, розташованим в задній крипті, а у чоловіків - в передній (перший варіант методу рудих).
Висічення свища з ушиванням його в промежностной рані, ушивання внутрішнього отвору свища і задня дозована сфинктеротомия. Операція виконується при екстрасфінктерних свищах у жінок з внутрішнім отвором, розташованим в передній крипті, або у хворих обох статей - на бічній стінці (другий варіант методу рудих).
Висічення свища з ушиванням сфінктера.
Висічення свища з проведенням через внутрішній отвір його шовкової або лавсанової лігатури № 8, покладеної ближче до сагітальній шву промежини.

Відео: Лікування парапроктиту без стоми і висічення

Пластичні операції при хронічному парапроктиті

Їх суть полягає у виділенні свища до стінки прямої кишки і відсікання його на цьому рівні з подальшим укриттям внутрішнього отвору свища низведенной слизовою оболонкою: а) метод Джадда-Робле. На кордоні слизової та шкіри нижче внутрішнього отвору свища виконують поперечний розріз завдовжки 2 см. Від його країв виробляють два вертикальних паралельних, розрізу довжиною 5-6 см, по боках від норицевого отвору. Утворився клапоть слизової оболонки на ніжці отсепаровивают вгору і відтинають разом зі свищом трохи вище його рівня. Вище розташовану частина клаптя укладають на утворився дефект тканини і підшивають до країв разреза- б) метод А. М. Аминева - є модифікацією способу Джадда- Робле. Відмінність його полягає у виконанні S-образного розрізу шкіри, ушивання Кетгутовимі швами глибоких шарів рани, що утворилася після висічення свища, зашивання каналу свища в м`язовій стінці кетгутовим швом з боку просвіту кишки-в) метод Бліннічева. Він близький до методу Джадда-Робле і складається в закритті внутрішнього отвору норицевого ходу шляхом переміщення отпрепарованного слизисто-підслизового шару кишки за годинниковою або проти годинникової стрілки.

В останні роки для лікування хворих ректальні норицями широко застосовується метод розтину свища сфокусованим променем лазера з випаровуванням задньої його стінки і обробкою рани расфокусированним квантовим потоком.

Після операцій хворим призначаються постільний режим на 6-7 днів, а в разі використання лігатурного методу - на 3 дня, бесшлаковая дієта. Регулярно проводяться перев`язки. Медикаментозне лікування проводиться так, як при гострому парапроктиті.

Рецидив свищів прямої кишки обумовлений неадекватно обраним методом лікування і становить 3-5%.