Невідкладна допомога при гострій патології товстої кишки
У класичних вітчизняних працях з хірургії товстої кишки питань невідкладної допомоги при пухлинної кишкової непрохідності, ургентних ускладненнях толстокишечного дивертикулеза та інших гострих хірургічних захворюваннях товстої кишки основна увага не приділялося. Більшість зазначених авторів працювали в клініках, в які надходили "тематичні" хворі для планових операцій, так що частота ускладненого раку товстої кишки, перш за все кишкової непрохідності, не могла бути об`єктивізована. Так, А.Н.Баженова і Л.Д.Островцев (1969) повідомляли, що пухлинна кишкова непрохідність становила лише 6% хворих на рак товстої кишки, хоча самі автори вважали, що це основне ускладнення має місце у 75% хворих. А.М.Ганічкін (1970) навів дані про 22 паліативних операціях при ускладненому раку товстої кишки з високою летальністю (померли 4 хворих). Огляди робіт 60-70-х років по частоті кишкової непрохідності та перфорації товстої кишки при раку в книгах Холдіна, Александрова (1980), Г.А.Ефімова і Ю.М.Ушакова (1984) були створені в долапароскопіческую еру, настільки змінила можливості своєчасної діагностики та лікування гострих хірургічних захворювань товстої кишки, що публікації без аналізу цієї необхідної методики мають в наше час лише історичний інтерес. Близька до істини частота гострих хірургічних поразок товстої кишки визначена Г.А.Пахомовой з співавт. (2000), узагальнивши дослідження НДІ швидкої допомоги ім. Скліфосовського. З 1980 року в цій клініці зроблено 573 операції з приводу обтураційної кишкової непрохідності, з яких 440 (77%) були клінічно радикальними, і в 161 випадку виявилася можливою резекція з одномоментним анастомозом. Загальна летальність залишається високою - 18,7%, що пов`язано не з розширенням показань до одномоментним операцій, а з запущеними формами раку товстої кишки. Дуже важливі дані наводять Н.Н.Сімонов і Д.Г.Ушверідзе (1996): при колоректальний рак більше 60% хворих поступають в міські лікарні з ускладненими формами хвороби і вимагають невідкладної допомоги: в 1982-1994 роках виявлено 765 випадків ургентних операцій при цьому захворюванні, 82,8% хворих до лікарів не зверталися до початку явних ознак кишкової непрохідності, а 17, 2% хворих лікувалися в своїх районних поліклініках з іншими діагноза- ми (ускладнений рак товстої кишки на цьому етапі було зафіксовано тільки в 7,7% хворих). У 87,2% випадків направітельний діагноз був "гострий живіт", а в приймальних відділеннях лікарень цей діагноз був виставлений у 92,9% хворих. Пізніше 24 годин від початку скарг госпіталізовано 66,3% хворих-53,4% надійшли в украй важкому стані, і з них більше половини були старше 70 років. Гостра кишкова непрохідність була підтверджена у 61,1%, перфорація товстої кишки виявлена у 18,8%, профузні ректальні кровотечі у 8,7% хворих. Загальна летальність склала 41,2%. Ці дані, що залишають важке враження, є мабуть, близькими до істинного стану речей. Цікаво порівняти їх з результатами лікування ускладненого кишковою непрохідністю раку лівої половини ободової кишки в одній з академічних клінік того ж міста (С.В.Васільев з співавт., 1996). З 1998 року в цій клініці прооперовано 238 хворих, все в першу добу надходження. Обструктивна резекція по Гартманн виконана у 144, тільки стома накладена 29 хворим, резекція сигми з первинним анастомозом виконана чотирьом і субтотальна колектомія 36 хворим. Первинний анастомоз накладено (сумарно) у 65 (27%) хворих. Зрозуміло, що такі результати є оптимальними, але їх ні в якому випадків не можна порівнювати з результатами лікування аналогічних хворих в загальнохірургічних лікарнях, куди потрапляє абсолютна більшість страждальців. Посилаючись на дуже цікаву, дуже важливу і достовірну роботу С.Гланц (1999), яка показує, що в академічні або науково-дослідні клініки потрапляє, в середньому, 1 хворий з 1000 нужденних, так що статистичні дані таких клінік не тільки не можуть вважатися достовірними для оцінки роботи типових лікарень, але різко занижують такі найважливіші характеристики як частота ургентних ускладнень раку товстої кишки або, навпаки, різко збільшують частоту хірургічних ускладнень толстокишечного дивертикулеза. Ш.Мехмонов (1998), підсумовуючи доповіді на хірургічному з`їзді ім. Пирогова та Всесвітньому конгресі хірургів в Португалії, повідомляє, що обтурационная пухлинна кишкова непрохідність становить від 20 до 80% і летальність коливається від 20 до 50%, без тенденції до зниження. Огляд стану проблеми в 80-90-х годах.20 століття призводить С.А.Аліев (1998), який крім того, аналізує 486 власних спостережень. У 149 хворих виконані екстрені операції (протягом 1 доби від надходження), у 131 термінові (протягом 2-7 діб), у 110 ранні (8- 14 діб) і у 96 хворих відстрочені операції, виконані через 15 днів. Радикальних операцій виконано 308 (63,4%) з летальністю 16,5%, в той час як на 174 паліативних операцій летальність склала 40,8%. З 122 померлих у 42 причиною фатального результату була неспроможність міжкишкових анастомозів з розвитком перитоніту. Дані невтішні. Багато авторів справедливо, на наш погляд, вважають, що в таких ситуаціях треба частіше накладати проксимальную кишкову стому, в тому числі при первинно-радикальних резекциях (А.А.Макаров з співавт., 1998 М.Д.Ефремова з співавт., 1996). Досить великі серії спостережень обтураційній кишкової непрохідності опублікували в останні роки багато авторів. Бріскін та Яценко (1998) проаналізували 6638 невідкладних абдомінальних операцій та у 112 хворих довелося виконувати релапаротомію з приводу перитоніту (57%), кровотеч (12,1%), а у 16 хворих через помилки в тактиці чи техніці операцій. Стручков і Муравйов (1998) пишуть, що в останні 10 років частота релапаротомії у таких хворих залишається приблизно однаковою, але з впровадженням лапаростоміі і програмованої санації черевної порожнини летальність знизилася з 32% до 16,7%. Необхідність ургентної операції виникає в ряді випадків і при ускладненні дивертикулярной хвороби товстої кишки. Найбільше число таких спостережень - 702 хворих - опубліковано В. М. Тімербулатова з співавт. (2000). У рік в цю клініку надходить понад 100 хворих з товстокишковій дивертикулезом. Гострий дивертикуліт діагностують у 34-35%, перідівер- тікулярние абсцеси у 3-4%, непрохідність товстої кишки у 4-5%, ректальні кровотечі майже у 10% і перфорацію товстої кишки з результатом в перитоніт у 7-8% хворих. У 30% хворих автори виконали первинну резекцію ураженої ділянки кишки з накладенням анастомозу. Результати хірургічного лікування таких хворих в цій спеціалізованій проктоло- ня клініці, зрозуміло, значно краще ніж у інших авторів, але порівнювати роботу хірургів-проктологів з "загальними" хірургами неправомірно, хоча, повторюємо, основний потік найважчих хворих потрапляє саме в хірургічний відділення типових міських лікарень. Взагалі складається враження - і нижче ми будемо говорити про це спеціально - що показання до екстреної хірургії дивертикулита товстої кишки дещо завищені. Дані спеціалізованих проктологічних клінік і хірургічних відділень загальних лікарень настільки в цьому відношенні альтернативні, що проблема потребує спеціального обговоренні.
Відео: Професор Руксін В.В .: Ази невідкладної кардіології
Діагностична та лікувальна лапароскопія набагато покращує своєчасне розпізнавання і результати лікування гострої абдомінальної патології. Хоча поки великих рандомізованих досліджень такого плану немає, але ясно одне: якщо в лікарні, яка надає невідкладну хірургічну допомогу, немає можливості виконати по чергуванню лапароскопію, то така установа не можна вважати повноцінним. Що стосується планової толстокишечной хірургії з широким застосуванням лапароскопічних доступів, то тут вже є великі успіхи (В.Б.Александров- О.Е.Луцевіч) і залишається чекати широкого впровадження цих оптимальних методів і в невідкладну хірургію товстої кишки. В цьому відношенні наші іноземні колеги пішли вперед, і ми окремо аналізуємо сучасну іноземну літературу. У зв`язку з цим цікава стаття K.Singh з співавт. (1997), які підрахували, що при невідкладних операціях з приводу колоректального раку, виконаних загальними хірургами ( "нефахівцями"), летальність залишається високою, в середньому, 13% (при планових операціях 2 %). Триває дискусія про можливість накладення первинного міжкишкових анастомозу при гострій пухлинної непрохідності лівої половини ободової кишки. Відмінні результати публікує Tzu-Chi Hsu (1998): на 91 операцію з одномоментним анастомозом (20 субтотальних резекцій, 21 лівостороння геміколектомія, 34 сігмоідектоміі і 16 передніх резекцій прямої кишки) операційна летальність склала 2,2%. Деякі автори пропонують перед накладенням такого первинного анастомозу виконувати товстокишковий лаваж. Forlani et al. (1998) прооперували з таким доповненням 61 невідкладного хворого з летальністю 2%. Biondo et al. (1997) успішно застосували таку методику у 61 з 212 хворих при лівосторонньої толстокишечной непрохідності (летальність 5%), але в редакційному коментарі до цієї статті справедливо вказується, що не слід вважати це методом вибору, бо він був застосований у меншості хворих. Torralba et al. (1998) виконали 35 ургентних субтотальних колектомій з накладенням первинного анастомозу без іригації кишки антисептиками і у 31 з лаважем- вони оцінюють цю методику обережніше. Хоча летальність в першій групі була 8,5%, а в другій 3,5% (різниця недостовірна через малого числа спостережень), але несмертельні ускладнення і післяопераційна наполеглива діарея в групі з іригації були частіше. З іншого боку, є хірурги (Trillo et al., 1998), що пропонують накладати у таких хворих первинний анастомоз взагалі на неочищеної товстій кишці: виконано 58 ургентних операцій з накладенням механічного анастомозу у 43 без розвантажувальної стоми і у 5 з такої. Помер 1 хворий. Не беремося коментувати цю роботу, хоча практична важливість її однозначна: часто в ургентних умовах, тим більше, при перфорації товстої кишки, важко проводити механічну її очищення, і операція, як правило, обмежується накладенням кишкової стоми. Вищеназвані публікації стосувалися традиційних методів лікування хворих з гострою абдомінальної толстокишечной патологією, тобто йшлося про відкриту лапаротомной хірургії. Найбільший інтерес представляють результати впровадження ендовідеоскопіческой техніки в лікування таких ургентних хворих, і публікації цього плану частішають з кожним роком. Ibrachim etal. (1996) за 3 роки виконали 33 лапароскопічних операції з приводу тонкокишковій непрохідності і в 72% обійшлися без конверсії в відкриту техніку. У тому ж році з`явилася стаття Mandava з соавт.о 53 лапароскопічних операціях з приводу перфорацій товстої кишки у хворих на рак з летальністю 12,3%. Larach з співавт. (1997) виконали лапароскопічні операції у 59 з 195 хворих з ускладненим колоректальний рак і частота конверсії знизилася з 13,8 до 2,8%. Не можна сказати, що лапароскопічні методи різко знизили летальність або число серйозних ускладнень у цього контингенту хворих. Багато хто відзначає, що ці операції значно довший за часом, дорожче, вимагають спеціального навчання хірургів і що якщо в планової толстокишечной ракової хірургії вони повільно, але неухильно частішають, то в ургентних умовах поки ці методики не альтернативні традиційного відкритого хірургії.
Проте, як видно з аналізу іноземної літератури, рівень летальності після невідкладних операцій з приводу ускладненого раку ободової кишки в європейських і американських клініках на порядок менше (хоча і серії спостережень набагато менше). Важко однозначно пояснити таку велику різницю. На наш погляд, справа, в основному, в тому (третя причина), що в наші установи, які надають невідкладну хірургічну допомогу, ці хворі поступають з більш запущеними формами хвороби і відповідно, з більш важких соматичних статусом. Це наша давня біда. Всі заклики про необхідність у віці до 50 років пройти профілактичну колоноскопію залишаються марними, а неінвазивні масові проби на приховану кров в калі впровадити поки не вдається. Що стосується "хірургів-неспеціалістів", то це положення, спеціально підкреслене К. Singh з співавторами, дуже важливо. У США існують різні навчальні програми для хірургів, що спеціалізуються по колопроктологии, в тому числі по ургентної хірургії товстої кишки. У наших факультетах удосконалення лікарів, наскільки нам відомо, спеціального навчання з ургентної толстокишечной хірургії не проводиться. Справа ще й у недостатній оснащеності відділень невідкладної хірургії звичайних міських лікарень лапароскопічними діагностичними приладами, не кажучи вже про комп`ютерну або ядерно-магнітно-резонансної томографії або про найостанніші досягнення образотворчої діагностики, таких як віртуальна колонографія, яка рельєфно реконструює уражену ділянку товстої кишки.
Вище згадувалися іноземні роботи по паліативному лікуванню ракової толстокишечной непрохідності за допомогою саморозширювальні металевих стентів, про що у вітчизняній літературі даних немає. З широким розвитком стентування кровоносних, в тому числі коронарних судин, з`явилася думка про можливість конструювання та ендоскопічного введення в просвіт судженої товстої кишки таких пристосувань. Tack et al. (1998) успішно виконали б таких маніпуляцій, Dohmoto з співавт. (1998) дозволили за допомогою стентування непрохідність у 19 хворих на рак ректосігмовідном кута, a Wholey et al. домоглися успіху у 10 хворих з сужениями прямої кишки на 90% її просвіту. Застосовуються металеві стенти типу Wallsnent, Amplatz різної довжини і присвятив. Така ж тактика застосовується при звуженнях стравоходу, жовчних шляхів, гастродуоденальних стриктурах. Техніка введення стентів через ендоскопи з допомогою дротяних провідників досить відпрацьована, і маніпуляція стає майже стандартної. Baron et al. (1998) у 9 хворих на рак прямої кишки виконали стентування для підготовки до радикальної операції, а ще у 16 пацієнтів з паліативної метою. Tejero et al. (1997) пропонують спеціальну програму: 1) стентування області звуження, 2) загальнозміцнюючу лікування і 3) операція за показаннями. Ці автори застосовували стенти довжиною від 40 до 100 мм, діаметром 22 мм, встановлюючи їх під рентгенівським контролем. У 92% стенти дозволили непрохідність. Ми вважаємо, що ця методика може стати альтернативою колостомії у інопера- кабельні хворих. Відзначимо, що сама колоноскопія, як діагностична, так і лікувальна, стають стандартними первинними маніпуляціями, що ще порівняно недавно було спірноюпроблемою і багато авторів вважали за краще первинну ирригоскопию, посилаючись на небезпечність тотальної колонос- копії. Якщо кілька років тому перфорації товстої кишки при діагностичної колоноскопії становили не більше 0,2%, а при лікувальній - 0,3%, то нині ці ускладнення на порядок менше - 0,035-0,087% (M.D.Basson et al., 1998). Правда, ризик підвищується при виконанні маніпуляції у хворих з толстокишечной псевдообструкціей, ішемічним, радіаційним та важким виразковим колітом, і вважається, що спостерігати за цими хворими після колоноскопії слід не менше 30 днів, щоб не пропустити пізніх ускладнень (D.К.Rex, 1997. ).
У зарубіжних роботах, присвячених лікуванню гострих ускладнень діверті- кулярной хвороби товстої кишки, частішають публікації про діагностику таких ускладнень у молодих хворих. Cunningham et al. (1997) спостерігали 29 хворих у віці від 21 до 39 років, з яких довелося оперувати 18, і автори вважають активну хірургію у таких хворих кращою. Про це ж пишуть Ланцберг з співавт. (1999): з 34 хворих молодше 50 років в невідкладному порядку оперовані 17, причому у 11 довелося на першому етапі накладати колостому. У той же час у інших 11 хворих після консервативного лікування не було ускладнень в терміни від 4 до 11 років. Spivak et al. (1997) за 9 років з 63 хворих молодше 45 льоту 57 спостерігали епізоди толстокишечной непрохідності і оперували в невідкладному порядку 22 хворих. Автори представили огляд літератури за 1970-1996 роки та показали, що число невідкладних операцій при толстокишечную дивертикулезе зросла з 17 до 55%, причому правильний діагноз до операції був поставлений лише в 16% випадків. До сих пір обговорюються труднощі дооперационной диференціальної діагностики гострого дивертикулита (особливо правостороннього) і гострого апендициту (Nirula a. Greaney, 1997), і в зв`язку з цим підкреслюється найважливіша роль невідкладної лапароскопії, про що ми вже говорили вище. Впровадження цієї маніпуляції і ультразвукового дослідження черевної порожнини в практику лікарень, що надають невідкладну хірургічну допомогу, необхідно. Більш тонкі сучасні методи діагностики гострої абдомінальної патології, такі як ендоскопічна ультрасонографія з тонкоголкової біопсією (Calettii, Fusardi, 2001), комп`ютерна та ядерно-магнтітная резонансна томографія (Zielke et al., 1997) застосовуються поки тільки в академічних клініках. Що стосується лікування ускладненого толстокишечного дивертикулеза, то автори, що мають найбільшу кількість спостережень, схиляються до невідкладної хірургії, хоча тактика різна. Elliott et al. (1997) за 5 років з 403 хворих з ускладненим дивертикулезом товстої кишки оперували в ургентному порядку 28% і летальність була високою - 18%, але середній вік померлих - 80 років (важка кишкова непрохідність і сепсис до операцій) і всі вони ставилися до 3 ступеня ризику за шкалою американського анестезіологічного суспільства. Для таких хворих автори рекомендують інтенсивну консервативну терапію і відстрочену, в середньому, через 18 місяців, планову сігмостоми. Підкреслюється також пряма кореляція летальності з досвідом хірурга: 29% у ординаторів та 19% у досвідчених операторів. Makela et al. (1998) проаналізували результати хірургічного лікування ускладненого дивертикулеза товстої кишки за 10 лету 366 хворих. Оперувати, на їхню думку, слід після двох епізодів гострого дивертикулита за умови проведення короткого доопера- ційного протизапального лікування. Так само як при ускладненому раку ободової кишки, активно обговорюються обсяг і етапність операцій при гострому ді верти кул ите. Wendell з співавт. (1997) за 22 роки оперували 224 хворих, з яких у 183 виконана резекція ураженої ділянки кишки з первинним анастомозом (у 80% накладена розвантажувальна проксимальная колостома, летальність 1%), в той час як у інших авторів попередніх досліджень в 22% виконували резекції по Гартманн і 40% трьохетапний операції. Автори вважають резекцію з тимчасової стомой операцією вибору. Якщо перед накладенням анастомозу проводити внутрішньокишкових антибактеріальний лаваж кишки, результати оптимальні: Edward et al. (1997) представили огляд 66 операцій, в тому числі у 33 хворих іригація кишки, резекція з первинним анастомозом і лише в 5 випадках накладення стоми. Так само як і при ургентних операціях з приводу ускладненого раку, при невідкладної хірургії дивертикулеза все частіше застосовується лапароскопічна техніка. Burgel et al. (2000) У 56 хворих виконали лапароскопічну сігмоідектомію без летальних випадків. Середня тривалість операції - 300 хвилин, але автори вважають, що з досвідом тривалість втручань буде скорочуватися. Моопеу з співавт. (1998) за 1 рік у 9 хворих виконали лапароскопически-асистував сігмоі- дектомію при гострому дивертикуліті. Тривалість операції від 3 до 5 годин, але без випадків конверсії і хворі виписані через 1-3 дні. Треба думати, що з накопиченням досвіду і цей розділ лапароскопічної хірургії знайде свою нішу.
З інших спостережень гострих хірургічних поразок товстої кишки відзначимо роботу Bhatnagar a.Charma (1998), які у 84 хворих з заворотом сигми виконали екстраперітонеалізацію ураженої кишки, трансанально її розвантаження зондом, розкручування завороту і потім укладання кишку в ліву половину живота екстраперітонеально. Простежено доля 76 хворих протягом 5 і більше років-рецидивів не було. Можливості діагностичної та лікувальної лапароскопії при гострої кишкової непрохідності обговорюються А.Г.Крігером з співавт. (2002). Автори нагадують, що при цій поразці летальність досі висока - коливається в межах 9-21%, і що ультразвукове дослідження живота і лапароскопічні операції розширюють класичний алгоритм дій при кишкової непрохідності. Автори правильно пишуть, що у таких хворих лапароскопія технічно важка, часто доводиться вдаватися до "відкритої лапароскопії", розсікати спайки переважно ножицями, без електрокоагуляції, а якщо без останньої не обійтися, то краще застосовувати біполярну коагуляцію. У двох публікаціях аналізується клініка і лікування синдрому псевдообструкціі товстої кишки. ALwan a. VanRu (1998) за 9 років спостерігали 20 таких хворих, що склали 10,6% від 189 пацієнтів з кишковою непрохідністю. Тривалість гострої атаки непрохідності, в середньому, 3 дні і діаметр сліпої кишки при оглядовій рентгенографії не менш 9 см. Середній вік хворих 71 рік, супутні серйозні захворювання у 17, у деяких розширення і тонкої кишки. Консервативна терапія була успішною у 16 хворих, прооперовано троє при неефективності терапії протягом 5 або більше днів. Травм, операцій в черевній порожнині в анамнезі в жодного хворого не було, і синдром патогенетично залишається вивченим, але при відсутності ефекту від консервативної терапії, в тому числі від лікувальної колоноскопії, слід оперувати, підбираючи обсяг втручання індивідуально. Mann et al. (1997) в лондонському проктологічному госпіталі Св. Марка за 20 років спостерігали 20 таких хворих. Клініка складається з болів в животі, блювання, запорів (40% хворих) або проносів (20%). При ендоскопічної біопсії в стінці кишки ознаки міопатії або нейропатії. Лікувальна тактика приблизно така ж. У зв`язку з успішним консервативним лікуванням неспецифічних колітів (язвений коліт, хвороба Крона товстої кишки), робіт по їх невідкладного хірургічного лікування в іноземній літературі останніх років дуже мало. Sheth a. Mont (1998) пишуть, що більш ніж у половини хворих із загостреннями неспецифічного коліту успішно проводиться консервативне лікування, і лише якщо протягом 48-72 годин стан не поліпшується, слід думати про операцію, обсяг якої також суто індивідуальний. Нарешті, в одній роботі (Sarkar et al, 1997) наводиться 89 випадків резекції ілеоцекального відділу кишечника - в 39% при гострому апендициті, в 23% при ді верти кул ите, у 14% хворих на рак сліпої кишки і у 8 хворих при хворобі Крона. У всіх випадках накладено первинний ілеотрансверзоанастомоз. Летальних випадків і серйозних ускладнень не було.
Як бачимо, стан невідкладної хірургічної допомоги хворим з гострими захворюваннями товстої кишки, залишається поки в нашій країні незадовільним. Це положення може бути покращено, з одного боку, скринінгом і ранньою діагностикою раку товстої кишки (впровадження гемоккульттеста і планової колоноскопії людям старше 50 років), а з іншого - широким впровадженням невідкладної лапароскопії. Крім того, ми вважаємо, що поліпшення результатів лікування хворих з гострою толстокишечной патологією сприятиме залучення до діагностики та операціями фахівців-проктологів. Оптимальний варіант наявність в складі лікарні проктологічного відділення.
