Лікування туберкульозу

Основним біологічним показником успішності лікування туберкульозу служить число мікобактерій в організмі хворого.

У хворих з великим числом М. tuberculosis (з кавернами або масивними інфільтратами) є безліч мікобактерій з природною стійкістю, тому для лікування потрібно не менше двох протитуберкульозних засобів. Навпаки, в разі віражу туберкулінових проб без інших ознак туберкульозу число мікобактерій невелика, стійких мікобактерій мало або зовсім немає, тому можна призначити тільки одне протитуберкульозний засіб. У дітей з туберкульозом легень, у більшості хворих з позалегеневий туберкульоз число мікобактерій знаходиться між вищеописаними, тому число стійких збудників може бути і невеликим, і значним. Отже, для лікування туберкульозу хворим слід призначати не менше двох протитуберкульозних засобів. Погане виконання призначень лікаря і неадекватний режим лікування ведуть до того, що туберкульоз стає стійким до лікування - це пояснюється новими мутаціями і зростанням числа стійких мікобактерій. Якщо хворому з поширеним туберкульозом легень призначати одне протитуберкульозний засіб, субпопуляція чутливих до нього мікобактерій буде знищена, але у субпопуляції стійких мікобактерій з`явиться шанс розмножитися і стати домінуючою. Стан хворого поліпшиться, але неминучий рецидив, причому дане протитуберкульозний засіб буде вже неефективним. Якщо для лікування туберкульозу призначити два протитуберкульозних кошти, до яких чутливий даний штам М. tuberculosis, то засіб X знищить субпопуляцію, стійку до засобу Y, а засіб Y - субпопуляцію, стійку до засобу X. Якщо спочатку мікроорганізм стійкий до певного засобу (це називається первинної стійкістю) і хворий отримує даний засіб в комбінації, то тільки друге засіб буде діяти на мікобактерії і врешті-решт настане рецидив туберкульозу, стійкого до обох засобів.

Механізм дії різних протитуберкульозних засобів неоднакові. Ізоніазид і рифампіцин мають виражену бактерицидну активність до М. tuberculosis. Стрептоміцин і інші аміноглікозиди теж діють бактерицидно, але тільки на позаклітинні мікобактерії, причому в макрофаги дані кошти проникають погано. Піразинамід in vitro не володіє бактерицидною властивістю, але значно підсилює знищення М. tuberculosis in vivo. Етамбутол в низьких дозах, етіонамід і циклосерин діють бактеріостатично, тому їх включають в схеми лікування туберкульозу в основному, щоб запобігти виникненню стійких штамів. Етамбутол по 25 мг / кг / сут проявляє деяку бактерицидну активність, що може бути важливо при лікуванні туберкульозу, який викликаний резистентними штамами. Ізоніазид, рифампіцин, етамбутол також попереджають виникнення стійкості до інших засобів, але пиразинамид позбавлений даного властивості.

ізоніазид. Даний препарат недорогий, проникає в усі тканини, дуже рідко викликає побічні ефекти у дітей. Ізоніазид можна призначати як всередину, так і внутрішньом`язово. При дозі для лікування туберкульозу 10 мг / кг / добу сироваткова концентрація набагато перевищує МПК для М. tuberculosis. Пікова концентрація, мокротинні та спинномозковій рідині досягається за кілька годин і зберігається 6 8 ч. Ізоніазид метаболізується шляхом ацетилювання в печінці. Швидке ацетилювання частіше зустрічається у чорношкірих і азіатів, ніж у білих. Зв`язок між швидкістю ацетилювання і ефективністю або частотою побічних ефектів відсутній.

Основних побічних ефектів у ізоніазиду два, і обидва вони рідко зустрічаються. Периферичний неврит виникає внаслідок конкурентного гальмування ізоніазидом використання піридоксину. Рівень піридоксину падає, але це рідко проявляється клінічно, тому призначати піридоксин слід лише за особливими показаннями (підліткам, які неадекватно пітаются- дітям, які вживають мало молока і м`яса-хворим на ВІЛ-інфекцію з клінічними проявленіямі- дітям нагрудній вигодовуванні). До типових проявів невриту відноситься відчуття оніміння і поколювання в кистях і стопах. Токсична дія ізоніазиду на ЦНС зазвичай проявляється лише при вираженій передозуванні. Другий основний побічний ефект ізоніазиду - гепатотоксичність.

Активність АсАТ і АлАТ тимчасово підвищувати у 3-10% пацієнтів. Клінічно значуща гепатотоксичность зустрічається нечасто і більш характерна для підлітків і дітей з важкими формами туберкульозу або з супутніми захворюваннями печінки. Таким чином, в обов`язковому моніторингу біохімічних показників немає потреби-гепатотоксичность оцінюють за клінічними проявами. До ранніх симптомів гепатотоксичності відносять нудоту, біль в животі, жовтушність. Після скасування ізоніазиду активність АсАТ і АлАТ, як правило, нормалізується. Алергічні реакції на ізоніазид зустрічаються рідко. Ізоніазид блокує метаболізм фенітоїну, тому рівень останнього може підвищитися до токсичного. Ізоніазид також взаємодіє з теофіліном, тому часом дози теофіліну доводиться коригувати.

рифампіцин. При прийомі натщесерце рифампіцин добре всмоктується, пікова концентрація в досягається за 2 год. Випускаються також форми для внутрішньовенного введення. Подібно ізоніазиду, рифампіцин добре проникає в тканини, в СМЖ включно, і метаболізується в печінці. Рифампіцин екскретується головним чином з жовчю, але в нирках і сечі теж створюються високі концентрації. Побічні ефекти зустрічаються частіше, ніж при використанні ізоніазиду, і включають оранжеве забарвлення сечі і сліз (контактні лінзи необоротно змінюють колір), шлунково-кишкові розлади і гепатотоксичність (зазвичай безсимптомне підвищення активності АлАТ і АсАТ в крові). При одночасному застосуванні для лікування туберкульозу ізоніазиду і рифампіцину зростає ризик гепатотоксичності, щоб його знизити, дозу ізоніазиду зменшують до 10 мг / кг / сут. У дорослих при лікуванні комбінацією рифампіцину, піразинаміду зустрічається важка гепатотоксичность (у дітей подібне не описано). Рифампіцин здатний викликати тромбоцитопенію і грипоподібний синдром. Рифампіцин взаємодіє з багатьма лікарськими засобами: оральні контрацептиви (послаблює їх дію), хінідин, циклоспорин, варфарин, інгібітори протеаз, ненуклеозидні інгібітори зворотної транскриптази, глюкокортикоїди. Основна форма випуску - капсули 150, 300 мг, які не підходять дітям через занадто малої маси тіла останніх. Можна приготувати суспензію, однак при цьому не можна використовувати харчові продукти через погіршення всмоктування. Випускається комбінований препарат для лікування туберкульозу - ріфамат, який містить 150 мг ізоніазиду і 300 мг рифампіцину. Призначення ріфамата допомагає уникнути формування стійкості до кожного засобу окремо.

піразинамід. У дорослих, які приймають 30 мг / кг пиразинамида одноразово на добу, концентрація в крові становить 20 мкг / мл-гепатотоксичность при цьому незначна. Оптимальна доза піразинаміду для дітей не визначена, однак вищезгадана доза створює високу концентрацію в спинномозковій рідині, добре переноситься і покращує клінічні показники, що зафіксовано в дослідженнях. Широкомасштабне застосування піразинаміду у дітей підтвердило його безпеку. Що стосується дорослих, то приблизно у 10% на тлі лікування туберкульозу пиразинамидом розвиваються артралгія, артрити або подагра (внаслідок гіперурикемії). У дітей рівень сечової кислоти злегка зростає, але клінічні прояви цього спостерігаються вкрай рідко. алергія на пиразинамид для дітей нехарактерна. Єдина форма випуску пиразинамида - досить великі таблетки по 500 мг, які важко приймати дітям, особливо грудним. Таблетку можна потовкти і змішати з їжею (як це робиться з ізоніазидом), однак про строгих дослідженнях фармакокінетики при цьому способі прийому не повідомлялося. Випускається також комбінований препарат ріфатер.

стрептоміцин. Даний препарат в лікуванні дітей став використовуватися рідше, проте він залишається важливим засобом боротьби із стійкими штамами мікобактерій. Стрептоміцин вводять внутрішньом`язово, внутрівенно- при цьому в місці ін`єкцій часто виникає біль і інфільтрація. Стрептоміцин дуже добре проникає крізь запалені мозкові оболонки, проте незапалені оболонки для нього непроникні. В даний час стрептоміцин в основному застосовується при підозрі на стійкість до ізоніазиду, в лікуванні загрозливих для життя форм туберкульозу. Основний побічний ефект стрептоміцину - дозозависимое ураження вестибулярної і слухової порцій VIII черепного нерва набагато рідше зустрічається нефротоксичність. При вагітності стрептоміцин протипоказаний, оскільки до 30% дітей, внутрішньоутробно піддавалися його впливу, страждають від важких порушень слуху.

Відео: Чим лікувати туберкульоз?

етамбутол. Препарат грає незначну роль в лікуванні туберкульозу дітей через свого токсичної дії на орган зору. За 15 мг / кг / сут етамбутол надає в основному бактеріостатичну дію-в минулому він застосовувався, щоб запобігти стійкість до інших засобів. Бактерицидну дію проявляється при дозуванні 25 мг / кг / добу, яку можна використовувати в лікуванні туберкульозу стійкої форми. Етамбутол приймається всередину 1-2 рази / день, добре переноситься як дорослими, так і дітьми. Основні побічні ефекти цих ліків для лікування туберкульозу: неврит зорового нерва, дальтонізм. Про розладах зору у дітей не повідомлялося, проте етамбутол рідко застосовується у дітей, у них зазвичай не перевіряють поля і гостроту зору. Застосування етамбутолу виправдано, якщо туберкульоз викликаний стійким штамом, а інші протитуберкульозні засоби недоступні або протипоказані.

етіонамід. Це бактериостатический препарат для лікування туберкульозу, який головним чином застосовується для лікування форми, викликаного стійкими штамами мікобактерій. Оскільки етіонамід легко проникає в спинномозкову рідину, він особливо показаний при туберкульозному менінгіті. У дітей добову дозу етіонаміду зазвичай ділять на 3 прийоми, щоб уникнути шлунково-кишкових расстройств- при дотриманні цієї умови переносимість хороша. За будовою етіонамід схожий з ізоніазидом і здатний викликати важкий гепатит.

Інші протитуберкульозні засоби

Рідкісне використання даних коштів лікування туберкульозу пояснюється їх меншою ефективністю або більшою токсичністю. Деякі аміноглікозиди, в першу чергу канаміцин і амікацин, високоактивні проти М. tuberculosis і застосовуються при стійкості до стрептоміцину. У дорослих досить широко використовується дуже близький до них препарат - капреоміцин. Дані кошти вводяться внутрішньом`язово, внутрішньовенно, мають бактерицидну свойством- перехресної стійкості капреоміцину зі стрептоміцином зазвичай не виникає. Циклосерин - ефективний препарат, але його призначають майже виключно дорослим, оскільки він порушує когнітивні функції, може викликати депресію та інші психічні розлади. Дозу ділять на 2 прийоми. Більшість фахівців рекомендують проводити моніторинг сироваткових рівень циклосерина в процесі лікування. Циклосерин призначають разом з пиридоксином. Вираженим протитуберкульозним властивістю володіють фторхінолони- так, ципрофлоксацин широко використовується у дорослих при туберкульозі, викликаному стійкими мікобактеріями. Дітям фторхінолони в цілому протипоказані, оскільки вони руйнують зростаючий хрящ. Але, якщо збудник має множинну лікарську стійкість, а інші ефективні засоби недоступні, у дітей з успіхом можна застосувати фторхінолони.

Режими лікування туберкульозу

Основні принципи лікування туберкульозу у дітей аналогічні дорослим. Використовується кілька лікарських засобів, щоб домогтися якнайшвидшого одужання і попередити виникнення вторинної лікарської стійкості. Вибір режиму терапії залежить від поширеності туберкульозу, особливостей організму хворого і ймовірності лікарської стійкості. При лікуванні туберкульозу легенів, внутрішньогрудних лімфатичних вузлів рекомендують наступний режим-прийом ізоніазиду і рифампіцину 5 місяців, причому в перші 2 місяці до них додають піразинамід. За даними декількох клінічних досліджень, частота лікування при використанні даного режиму наближається до 100%, а частота клінічно значущих побічних ефектів не досягає 2%. Прийом 9 місяців ізоніазиду, рифампіцину теж високоефективний при лікуванні туберкульозу, викликаному чутливими до них штамами, але даний режим вимагає більшого часу, чіткого виконання призначень лікаря і майже не захищає від первинної стійкості. Більшість фахівців рекомендують, щоб хворий приймав лікарські засоби тільки в присутності медика. При цьому умови після 2 тижнів. щоденного прийому можна перейти на прийом 2 рази / тиждень і дотримуватися його до кінця лікування. У місцевостях, де поширеність стійких до ізоніазиду збудників перевищує 5-10%, а також високий ризик, що туберкульоз у дорослого (джерела інфекції) викликаний стійким штамом, більшість фахівців рекомендують додати до початкової схемою лікування туберкульозу четвертий препарат, зазвичай стрептоміцин, етамбутол або етіонамід . Причина введення четвертого препарату в тому, що піразинамід не попереджає розвитку стійкості збудників до рифампіцину у штамів, стійких до ізоніазиду.

Контрольованих досліджень лікування різних форм позалегеневого туберкульозу практично не проводилося. Позалегеневий туберкульоз зазвичай викликається невеликим числом мікобактерій. В цілому лікування більшості форм позалегеневого туберкульозу, в тому числі шийного лімфаденіту, таке ж, як при туберкульозі легенів. Виняток становить туберкульоз кісток, туберкульоз ЦНС і дисемінований туберкульоз, при яких тривалість лікування збільшують до 9-12 мес.- 6-місячний курс не рекомендується. При лікуванні туберкульозу суглобів часто потрібно висічення нежиттєздатних тканин, а при лікуванні туберкульозу ЦНС - вентрикулоперитонеальное шунтування.

Оптимальний режим лікування туберкульозу ВІЛ-інфікованих не визначений. У дорослих ВІЛ-інфікованих з успіхом застосовують стандартний режим - призначення ізоніазиду, рифампіцину, піразинаміду. Лікування туберкульозу триває 6-9 міс. або 6 місяців після припинення висівання мікобактерій з мокротиння (вибирають найбільшу тривалість). Повідомлення про лікування туберкульозу у дітей відносяться до окремих випадків або невеликим групам. Більшість фахівців вважають, що ВІЛ-інфіковані діти з туберкульозом, викликаним чутливими штамами, повинні отримувати не менше трьох протитуберкульозних засобів, наприклад ізоніазид, рифампіцин, піразинамід 2 місяці, потім ізоніазид, рифампіцин ще 7 місяців. При дисемінованому туберкульозі і підозрі на лікарську стійкість додають четвертий препарат - етіонамід або стрептоміцин. Серед ВІЛ-інфікованих підвищена поширеність мікобактерій, стійких до рифампіцину. Найчастіше виникають побічні реакції на протитуберкульозні засоби, тому за ними необхідно більш ретельно спостерігати в процесі лікування туберкульозу. Одночасний прийом деяких антиретровірусних засобів і рифампіцину знижує сироваткову концентрацію інгібіторів протеази, ненуклеозидних інгібіторів зворотної транскриптази нижче терапевтичної, а концентрація рифампіцину, навпаки, стає токсичною. Тому поєднувати ці кошти не слід. Протитуберкульозне лікування у ВІЛ-інфікованих нерідко підбирають емпірично, спираючись на епідеміологічні та рентгенологічні дані. Слід пам`ятати, що рентгенологічна картина таких ускладнень ВІЛ-інфекції, як лимфоидная інтерстиціальна і бактеріальна пневмонія, можуть нагадувати туберкульоз. Але протитуберкульозні препарати призначають, коли туберкульоз виключити не можна.

Відео: 12 Лікування туберкулеза.avi

глюкокортикоїди. Ці кошти можуть бути корисні в деяких випадках лікування туберкульозу, головним чином при вираженій запальній реакції, яка супроводжується великим ушкодженням тканин або погіршенням функції органа. Існують переконливі докази того, що при туберкульозному менінгіті глюкокортикоїди знижують летальність і частоту віддалених неврологічних ускладнень. Це відбувається тому, що ці препарати пригнічують запалення, в тому числі васкуліт, а значить, знижують ВЧД. Зі зниженням ВЧД зменшується пошкодження тканин, поліпшується доставка з кров`ю протитуберкульозних засобів до головного мозку і мозкових оболонок. Нетривалий прийом глюкокортикоїдів також ефективний при лікуванні туберкульозу бронхів, який супроводжується дихальною недостатністю, локальної емфіземою або поразкою сегмента легені. Кілька рандомізованих клінічних досліджень показало, що глюкокортикоїди полегшують симптоми гострого туберкульозного перикардиту, в тому числі порушення наповнення шлуночків через непіддатливості перикарда. Глюкокортикоїди можуть значно поліпшити стан у хворих туберкульозним плевритом зі зміщенням средостенія- проте перебіг туберкульозу у віддалені терміни, мабуть, не змінюється. Препарати покращують стан також у деяких дітей з міліарний туберкульоз, у яких запалення настільки виражена, що порушується дифузія кисню з альвеол в капіляри. Перевага одних глюкокортикоїдів над іншими не доведене. Найчастіше призначають преднізолон 1-2 мг / кг / сут - 2 прийому всередину на 4-6 тижнів., Після чого дозу поступово знижують.

Допоміжні заходи при лікуванні туберкульозу

За хворими при лікуванні туберкульозу необхідно уважно спостерігати, щоб переконатися, що вони приймають препарати і лікування ефективне, а також оцінити побічні ефекти. Значення має правильне харчування. Хворих оглядають щомісяця і дають їм таку кількість препаратів, якого вистачить тільки до наступних відвідин. Вкрай важливо переконати дітей в необхідності прийому ліків. Лікар повинен передбачити ті труднощі, які виникають у сім`ї, яка намагається змусити дитину молодшого віку приймати кілька нових препаратів в незручній формі. Про всіх передбачуваних випадках туберкульозу у дітей повідомляють в органи охорони здоров`я - це допомагає родині і дитині отримати відповідну допомогу і обстеження.

Головна проблема в лікуванні туберкульозу - недотримання приписів лікаря. Хворому і сім`ї дають чіткі інструкції (усні і письмові) на їхній рідній мові. Щонайменше, 30-50% хворих серйозно порушують режим прийому препаратів, причому ступінь цих порушень не можна визначити заздалегідь. Таким чином, переважно, щоб хворий приймав препарати для лікування туберкульозу в присутності медика.

Лікування латентного туберкульозу

Лікування туберкульозу при віражі туберкулінових проб, нормальними результатами рентгенографії грудної клітини та фізикального обстеження є общепрінятим- мета лікування - не допустити прогресування. Лікування цих дітей проводиться, щонайменше, останні 30 років, його ефективність близька до 100%. Всім дітям в подібних випадках призначають ізоніазид. Для лікування туберкульозу рекомендують щоденний прийом протягом 9 міс. Якщо дитині важко дотримуватися цей режим, ізоніазид можна приймати 2 рази / тиждень під наглядом медичного працівника. Ізоніазид також рекомендується призначати до 6 років з негативними туберкуліновими пробами, які контактували з хворим на активну форму туберкульозу (сюди також відносяться діти, народжені від хворих матерів). Такі діти можуть бути інфіковані М. tuberculosis, але гіперчутливість уповільненого типу у них ще не встигла розвинутися. У молодших дітей серйозні туберкульозні ураження можуть виникнути одночасно з віражем проб, іноді туберкулінодіагностика запізнюється. Через 3 місяці після контакту з хворим туберкулінові проби повторюють. Якщо і ця проба виявиться негативною, ізоніазид можна скасувати. Якщо виник інфільтрат діаметром понад 5 мм - дитина інфікована туберкульозом і йому показаний повний курс лікування ізоніазидом. У дітей з ВІЛ, а також иммуносупрессией іншої етіології прийом ізоніазиду повинен тривати 12 міс.

Відео: Як лікувати туберкульоз легенів за допомогою азіатської капустянки?

Оптимальний режим лікування туберкульозу латентної форми, викликаної стійкими штамами, не розроблений. Якщо М. tuberculosis стійка тільки до ізоніазиду, більшість фахівців рекомендують прийом рифампіцину 9 місяців-даних клінічних досліджень, які підтверджували б цю думку, не існує. Дані щодо лікування прихованої туберкульозної інфекції, збудник якої стійкий до ізоніазиду, рифампіцину, також відсутні. Деякі лікарі в таких випадках рекомендують для лікування туберкульозу приймати комбінацію фторхінолону з пиразинамидом 9 місяців. Можливий також прийом високих доз етамбутолу і пиразинамида тієї ж тривалості. При множинної стійкості М. tuberculosis зазвичай призначають два засоби, до яких вона чутлива. Ефективність та безпечність перерахованих режимів лікування туберкульозу не визначена, тому перед лікуванням туберкульозу, викликаного М. tuberculosis з множинною стійкістю, необхідно проконсультуватися з кваліфікованим дитячим фтизіатром.