Лікування туберкульозу легенів - туберкульоз органів дихання

Загальні принципи лікування туберкульозу легенів

Цілі лікування:

Відео: Олена Малишева. Лікування саркоїдозу легенів

• ліквідація клінічних проявів і лабораторних ознак туберкульозного воспаленія-
• стійке припинення бактеріовиділення, підтверджене мікроскопічними і культуральними ісследованіямі-
• регресія рентгенологічних проявів туберкульозу (вогнищевих, інфільтративних, деструктивних) -
• відновлення функціональних можливостей та працездатності пацієнтів.

Лікування хворих на туберкульоз легень проводиться комплексно і включає:
• фармакотерапию протитуберкульозними лікарськими препаратамі-
• патогенетичну терапію і лікування супутніх захворювань-
• коллапсотерапію-
• хірургічне лікування.

Фармакотерапія протитуберкульозними лікарськими препаратами

Фармакотерапія протитуберкульозними лікарськими препаратами в даний час залишається одним з провідних методів комплексного лікування пацієнтів з туберкульозом.
Для лікування застосовуються лікарські препарати, що володіють бактеріостатичну або бактерицидну дію відносно мікобактерій туберкульозу:
• аміноглікозіди-
• ріфаміціни-
• гідрозід ізонікотиновоїкислоти і його проізводние-
• поліпептіди-
• ПАСК-
• піразінамід-
• тіаміди-
• фторхінолони-
• ціклосерін-
• етамбутол.

До основних протитуберкульозних лікарських засобів (Високо ефективним при лікуванні туберкульозу, викликаного лікарсько-чутливими штамами мікобактерій туберкульозу) відносяться ізоніазид, рифампіцин, піразинамід, етамбутол і стрептоміцин.
Резервні протитуберкульозні лікарські засоби (канаміцин, амикацин, капреоміцин, циклосерин, рифабутин, протионамид, етіонамід, ПАСК і фторхінолони) застосовуються у пацієнтів з високою ймовірністю або доведеної лікарської стійкістю мікобактерій туберкульозу до основних протитуберкульозних лікарських засобів.

Основні принципи фармакотерапії:
• початок лікування на ранніх стадіях захворювання, безпосередньо після встановлення діагнозу (по можливості) -
• одночасне застосування декількох лікарських засобів-
• тривалість лікування-
• здійснення медичного контролю за проведенням фармакотерапії.
Ці принципи обумовлені наступними особливостями туберкульозного процесу:
• при прогресуючому захворюванні відбувається швидке розмноження мікобактерій туберкульозу з подальшим їх розповсюдженням гематогенним, лімфогенним і бронхогенним шляхом-
• в осередку специфічного запалення одночасно знаходяться декілька популяцій мікобактерій туберкульозу, різних по локалізації та активності метаболізму:
- При активному процесі переважають позаклітинні форми мікобактерій туберкульозу з високим ступенем метаболічної активності-
- В умовах триваючого лікування збільшується кількість фільтрується і L-форм мікобактерій туберкульозу, які розташовані переважно внутрішньоклітинно і мають дуже низьку метаболічної актівностью-
• у будь-якого пацієнта з вперше виявленим туберкульозом є невелика кількість мікобактерій туберкульозу, монорезістентних до певних протитуберкульозних лікарських засобів (в результаті спонтанних мутацій). З урахуванням того, що в каверні діаметром 2 см знаходиться 100 мільйонів бактеріальних клітин, там є МБТ, стійкі до всіх протитуберкульозних лікарських засобів.
З огляду на перераховані вище особливості в фармакотерапії туберкульозу, виділяють 2 періоди або фази лікування.
• Початкова, або інтенсивна, фаза лікування спрямована на придушення швидко розмножуються мікобактерій туберкульозу з високою метаболічною активністю (з урахуванням наявних лікарсько-стійких форм) і запобігання розвитку вторинної лікарської стійкості.
• У фазі продовження лікування дія направлена на решту повільно розмножуються мікобактерії туберкульозу з низькою метаболічною активністю, в більшості своїй розташовані внут-ріклеточно. На цьому етапі головним завданням є попередження розмноження залишилися мікобактерій, а також стимуляція репаративних процесів в легенях.
Перехід до фази продовження терапії
показаний після припинення бактеріовиділення (за даними мікроскопії мокротиння) і настання позитивної клініко-рентгенологічної динаміки процесу в легенях.
В даний час розроблені стандартні режими фармакотерапії протитуберкульозними лікарськими препаратами, які застосовуються до отримання результатів бактеріологічного дослідження мокротиння з уточненням чутливості МБТ.

I режим

Застосовується у пацієнтів з вперше виявленим туберкульозом органів дихання і МБТ + або поширеним туберкульозом органів дихання і МБТ-.

Інтенсивна фаза терапії
Ізоніазид всередину 10 мг / кг / сут 1 р / добу протягом 2 міс
+
Піразинамід всередину 20-25 мг / кг / сут 1 р / добу протягом 2 міс
+
рифампіцин всередину 10 мг / кг / сут 1 р / добу протягом 2 міс
+
Стрептоміцин в / м 16 мг / кг / сут 1 р / добу протягом 2 міс або
Етамбутол всередину 20-25 мг / кг / сут 1 р / добу протягом 2 міс
Етамбутол призначають при високому рівні стійкості мікобактерій туберкульозу в даному регіоні до стрептоміцину і ізоніазиду.

Фаза продовження лікування лікарських засобів вибору: Схема 1
Ізоніазид всередину 10 мг / кг / сут 1 р / добу протягом 4 міс
+
Рифампіцин всередину 10 мг / кг / сут 1 р / добу протягом 4 міс
схема 2
Ізоніазид всередину 10 мг / кг / добу через день протягом 4 міс
+
Рифампіцин всередину 10 мг / кг / добу через день протягом 4 міс
Альтернативні лікарські засоби:
схема 1
Ізоніазид всередину 10 мг / кг / сут 1 р / добу протягом 6 міс
+
Етамбутол всередину 20-25 мг / кг / сут 1 р / добу протягом 6 міс
схема 2
Ізоніазид всередину 10 мг / кг / добу через добу протягом 6 міс
+
Етамбутол всередину 35 мг / кг / добу через добу протягом 6 міс
При виявленні за даними вихідного посіву мокротиння мікобактерій туберкульозу, стійких до з-ніазіду і / або стрептоміцину, лікування в фазі продовження проводиться за наступними схемами:
схема 1
Піразинамід всередину 20-25 мг / кг / сут 1 р / добу протягом 6 міс
+
Рифампіцин всередину 10 мг / кг / сут 1 р / добу протягом 6 міс
+
Етамбутол всередину 20-25 мг / кг / сут 1 р / добу протягом 6 міс
схема 2
Рифампіцин всередину 10 мг / кг / сут1 р / добу протягом 8 міс
+
Етамбутол всередину 20-25 мг / кг / сут 1 р / добу протягом 8 міс
При виявленні за даними вихідного посіву мокротиння мікобактерій туберкульозу, стійких до ри-фампіціну і / або стрептоміцину, лікування в фазі продовження проводиться за наступними схемами:
схема 1
Ізоніазид всередину 10 мг / кг / сут 1 р / добу протягом 8 міс
+
Піразинамід всередину 20-25 мг / кг / сут 1 р / добу протягом 8 міс
+
Етамбутол всередину 20-25 мг / кг / сут 1 р / добу протягом 8 міс
схема 2
Ізоніазид всередину 10 мг / кг / сут 1 р / добу протягом 10 міс
+
Етамбутол всередину 20-
25 мг / кг / сут 1 р / добу протягом 10 міс

При виявленні за даними вихідного посіву мокротиння множинне лікарсько-стійких мікобактерій туберкульозу, лікування призначається відповідно до IV режимом.
При розвитку непереборних побічних реакцій на ізоніазид або рифампіцин (при збереженні до них чутливості мікобактерій туберкульозу), можлива заміна цих лікарських засобів на аналогічні препарати, що володіють меншою спектром побічних дій: ізоніазид на фтивазид або метазид, рифампіцин на рифабутин.

II а режим

Показаний пацієнтам з невисоким ризиком лікарської стійкості мікобактерій туберкульозу (пізній рецидив захворювання, неадекватне лікування lt; 1 міс).
Інтенсивна фаза терапії
Ізоніазид всередину 10 мг / кг / сут 1 р / сут 3 міс
+
Піразинамід всередину 20- 25 мг / кг / сут 1 р / сут 3 міс
+
Рифампіцин всередину 10 мг / кг / сут 1 р / сут 3 міс
+
Стрептоміцин в / м 16 мг / кг / сут 1 р / сут 2 міс
+
Етамбутол всередину 20- 25 мг / кг / сут 1 р / сут 3 міс
Якщо до кінця інтенсивної фази лікування триває бактеріовиділення і виявлена стійкість до ліків (невідоме до початку лікування) доаміноглікозидів, ізоніазиду або рифампіцину, то вносяться зміни в режим фармакотерапії. При цьому продовжують застосування тих основних лікарських засобів, до яких збереглася чутливість мікобактерій туберкульозу, а додатково призначають не менше 2 резервних лікарських засобів-інтенсивну фазу лікування подовжують ще на 2-3 місяці.

Фаза продовження лікування
схема 1
Ізоніазид всередину 10 мг / кг / сут 1 р / сут 5 міс
+
Рифампіцин всередину 10 мг / кг / сут 1 р / сут 5 міс
+
Етамбутол всередину 20- 25 мг / кг / сут 1 р / сут 5 міс
схема 2
Ізоніазид всередину 10 мг / кг / добу через добу 5 міс
+
Рифампіцин всередину 10 мг / кг / добу через добу 5 міс
+
Етамбутол всередину 35 мг / кг / добу через добу 5 міс

II б режим

Показаний пацієнтам з високою ймовірністю лікарської стійкості мікобактерій туберкульозу, яка може бути обумовлена:
• високим рівнем стійкості мікобактерій туберкульозу до ізоніазиду і рифампіцину в даному регіоні (епідеміологічний критерій) -
• контактами з відомими диспансеру хворими, що виділяють мікобактерії туберкульозу з множинною лікарською стійкістю (анамнестический критерій) -
• соціальним становищем пацієнтів - особи без певного місця проживання, звільнені з місць позбавлення волі (соціальний критерій) -
• неефективним (остропрогрессірующіх туберкульоз органів дихання) або неадекватним (перерви в лікування більше 2 міс) лікуванням на попередніх етапах (клінічний критерій). Остропрогрессірующіх туберкульоз органів дихання характеризується гостро розвиваються і морфологічно незворотними великими казеозно-деструктивними ураженнями легенів (не менше 1 частки), виникає на тлі вираженого імунодефіциту і при бурхливому і масивному розмноженні мікобактеріальній популяції з високою питомою вагою лікарсько-стійких мікобактерій туберкульозу.

Інтенсивна фаза терапії
Ізоніазид всередину 10 мг / кг / сут 1 р / добу протягом 3 міс
+
Канаміцин в / м 16 мг / кг / сут 1 р / добу протягом 3 місяців або
Капреоміміцін в / м 16 мг / кг / сут 1 р / добу протягом 3 міс
+
Ломефлоксацин всередину 750
1000 мг / добу в 1-2 прийоми протягом 3 місяців або
Офлоксацин всередину 600-
800 мг / добу в 1-2 прийоми протягом 3 місяців або
Протіонамід всередину 10-
15 мг / добу в 2-3 прийоми протягом 3 місяців або
ципрофлоксацин всередину
750/1000 мг / добу в 1-2 прийоми протягом 3 міс
+
Піразинамід всередину 20-
25 мг / кг / сут 1 р / добу протягом 3 міс
+
рифампіцин всередину 10 мг / кг / сут 1 р / добу протягом 3 міс
+
Етамбутол всередину 20-25 мг / кг / сут 1 р / добу протягом 3 міс
Застосування Протіонамід і капреоміцину обгрунтовано при чутливості мікобактерій туберкульозу до цих лікарських засобів в даному регіоні:
Фаза продовження лікування проводиться відповідно до режимів I, Па або IV залежно від даних лікарської чутливості мікобактерій туберкульозу (не менше 3 лікарських засобів).

III режим

Застосовується у пацієнтів з малими формами туберкульозу органів дихання і МБТ-.

Інтенсивна фаза терапії
Ізоніазид всередину 10 мг / кг / сут 1 р / добу протягом 2 міс
+
Піразинамід всередину 20-25 мг / кг / сут 1 р / добу протягом 2 міс
+
Рифампіцин всередину 10 мг / кг / сут 1 р / добу протягом 2 міс
+
Етамбутол всередину 20- 25 мг / кг / сут 1 р / добу протягом 2 міс

Фаза продовження лікування

Лікарські засоби вибору:
схема 1
Ізоніазид всередину 10 мг / кг / сут 1 р / добу протягом 4 міс
+
Рифампіцин всередину 10 мг / кг / сут 1 р / добу протягом 4 міс
схема 2
Ізоніазид всередину 10 мг / кг / добу через день протягом 4 міс
+
Рифампіцин всередину 10 мг / кг / добу через день протягом 4 міс

Альтернативні лікарські засоби:
схема 1
Ізоніазид всередину 10 мг / кг / сут 1 р / добу протягом 6 міс
+
Етамбутол всередину 20-25 мг / кг / сут 1 р / добу протягом 6 міс
схема 2
Ізоніазид всередину 10 мг / кг / сут через сутв протягом 6 міс
+
Етамбутол всередину 35 мг / кг / добу через добу протягом 6 міс

Відео: Туберкульоз симптоми, ознаки та лікування

IV режим

Показаний пацієнтам з туберкульозом органів дихання, у яких виявлені множинне лікарсько-стійкі МБТ. Переважна більшість їх складають пацієнти з деструктивними формами туберкульозу органів дихання, порівняно невелику частину - хворі з цирр-тическим туберкульозом.
Перед початком фармакотерапії необхідно мати дані про лікарської стійкості мікобактерій туберкульозу на підставі раніше проведених посівів мокротиння. Крім того, необхідно отримати відомості про чутливість мікобактерій туберкульозу на даний момент. Для цього застосовуються прискорені методи бактеріологічного дослідження отриманого матеріалу і визначення лікарської чутливості мікобактерій туберкульозу, в тому числі і прямий метод бактеріологічного дослідження.
Лікування проводиться за індивідуальними режимам, згідно з даними посіву, і має здійснюватися в спеціалізованих протитуберкульозних закладах, де проводиться централізований контроль якості мікробіологічних досліджень і є необхідний набір резервних протитуберкульозних лікарських засобів.

Відео: Як не заразитися туберкульозом

Інтенсивна фаза терапії
амікацин в / м 10 мг / кг 1 р / добу
3 міс або Канамицин в / м 16 мг / кг / сут
1 р / сут 3 міс або Капреоміцин в / м 16 мг / кг
1 р / сут 6 міс
+
Левофлоксацин всередину 500 мг
1 р / сут 6 міс або Ломефлоксацин всередину 750
1000 мг / добу в 1-2 прийоми 6 міс
або
моксифлоксацин всередину
500 мг / добу 1 р / сут 6 міс або Офлоксацин всередину 600-800
мг / добу в 1-2 прийоми 6 міс або Ципрофлоксацин всередину
750/1000 мг / добу за 1-2 прийоми
6 міс
+
Піразинамід всередину 20-
25 мг / кг / сут 1 р / сут 6 міс
+
Протіонамід всередину 10-
15 мг / кг / добу в 2-3 прийоми 6 міс або
Натрію парааміносаліцілат всередину 10-12 г / кг / сут в 2 3 прийоми 6 міс або
Циклосерин всередину 10-
15 мг / кг / добу в 2-3 прийоми 6 міс
+
Етамбутол всередину 20-25 мг / кг / сут 1 р / сут 6 міс

Інтенсивну фазу терапії слід продовжувати до отримання позитивної клініко-рентгенологічної динаміки і негативних мазків і посівів мокроти.
Підтримуючу терапію проводиться не менше 12 місяців і має включати як мінімум 3 резервних лікарських засобів, до яких чутливі мікобактерії туберкульозу.
Через низьку ефективність комбінацій резервних лікарських засобів і високого ризику розвитку рецидивів, викликаних мікобактеріями туберкульозу з множинною лікарською стійкістю, фармакотерапія проводиться не менше 18-22 місяців.
Індивідуальна тактика лікування всередині схеми може змінюватися відповідно до:
• особливостями динаміки захворювання-
• лекарственнойчувствітельностью возбудітеля-
• фармакокинетикой застосовуваних лікарських засобів і їх взаімодействіем-
• переносимість лікарських средствам-
• наявними супутніми захворюваннями.

Показанням для парентерального застосування ізоніазиду і ріфампіці-на є поширені і деструктивні форми туберкульозу органів дихання (тільки в період інтенсивної фази фармакотерапії).
Не менш важливим завданням, ніж вибір режиму фармакотерапії, є забезпечення регулярного прийому пацієнтами призначеної дози лікарських засобів протягом всього періоду лікування. Тривалість лікування визначається кількістю доз прийнятих лікарських засобів (у разі якщо в якійсь із днів лікарські препарати прийняті не були, їх прийом продовжують до досягнення потрібної сумарною дози).

Особливості фармакотерапії протитуберкульозними лікарськими препаратами у дітей і підлітків

Фармакотерапія туберкульозу у дітей та підлітків проводиться за схемами, описаним вище (див. "Фармакотерапія протитуберкульозними лікарськими препаратами").

У фазі продовження лікування комбінації ізоніазид + рифампіцин або ізоніазид + піразинамід + етамбутол застосовуються протягом 6 міс (щодня або в интермиттирующем режимі).
Фаза продовження лікування може бути збільшена до 9 міс у дітей і підлітків з поширеним туберкульозом органів дихання без розпаду, при збереженні більш 6 міс деструкції легеневої тканини і у дітей у віці до 3 років. У цій категорії пацієнтів доцільно застосування комбінації ізоніазид + рифампіцин + піразинамід / етамбутол.
Дози протитуберкульозних лікарських засобів у дітей і підлітків:
Амікацин 15 мг / кг 1 р / добу (й 0,75 г / добу)
Ізоніазид 10 мг / кг 1 р / добу Канамицин 15 мг / кг 1 р / добу (й 0,75 г / добу)
Капреоміцин 15 мг / кг 1 р / добу (й 0,75 г / добу)
Натрію парааміносаліцілат 10 г / добу в 2-3 прийоми Піразинамід 20-30 мг / кг 1 р / добу Протіонамід 10-15 мг / кг / сут в 2 3 прийоми
рифампіцин 5-10 мг / кг 1 р / добу
(Новонароджені)
Рифампіцин 8-10 мг / кг
(Й 450 мг / добу) 1 р / добу
Стрептоміцин 15 мг / кг (дітям
й 0,5 г / добу- підліткам й 0,75 г / добу)
1 р / сут
Циклосерин 10-15 мг / кг / сут в 2 3 прийоми (й 0,75 г / добу) (для лікування дітей молодшого віку не застосовується) Етамбутол 15 мг / кг 1 р / добу (дітям старше 2 років)
Етіонамід 10-15 мг / кг в 2-3 р / сут

патогенетична терапія

Патогенетична терапія спрямована на основні механізми патогенезу туберкульозу та має свої особливості в інтенсивну фазу фармакотерапії в фазу продовження лікування.
В інтенсивну фазу фармакотерапії патогенетичне лікування включає корекцію функціональних порушень, викликаних токсинами мікобактерій туберкульозу, і носить синдромальний характер. При цьому необхідно дотримуватися таких принципів:
• дотримання рухового режиму та правильне лікувальне харчування-
• симптоматичне лікування-
• дезінтоксикаційна, гормональна і імуномодулююча терапія.
Руховий режим є одним з основних чинників відновлення і адаптації організму в процесі лікування, при цьому виділяють:
• строгий постільний режим - призначається в стаціонарі при важких клінічних формах туберкульозу органів дихання (казеозна пневмонія, великі інфільтрати і дисемінації, міліарний туберкульоз, гостра фаза ексудативного плевриту, прогресуючий фіброзно-кавернозний туберкульоз) тривалістю на 2-3-4 тижні-
• режим відносного спокою або щадний - призначається в період стихання спалаху захворювання-його тривалість складає й 1-1,5 міс-
• тренувальний режим з лікувальною фізкультурою.
Лікувальне харчування - один з основних факторів, спрямованих на корекцію порушень обміну речовин. Основні принципи лікувального харчування:
• Білки (1,5-2 г / кг або 120-130 г / сут, 50% тваринного походження) -
• Жири (lt; 90-100 г / сут, при спалаху туберкульозу органів дихання - 70-80 г на добу, 25% рослинного походження) -
• Вуглеводи (400-500 г / сут, 50% рослинного походження) -
• Кальцій (2-3 г на добу) -
• Фосфор (3-6 г / сут) -
• Сіль (15 г / сут, при ексудативних процесах 3-5 г / сут) -
• Вітаміни (50% тваринного і рослинного походження).
При строгому постільному режимі і режимі відносного спокою енергетична цінність їжі повинна становити 2880-3000 ккал / добу, при тренувальному режимі - 3500-4000 ккал / добу.
З метою дезінтоксикації застосовуються як стандартні схеми (внутрішньовенні інфузії дезінтоксикаційних розчинів), так і сучасні методики внутрішньовенного лазерного опромінення крові і плазмаферезу.
Гормональна терапія показана при формах туберкульозу органів дихання з вираженою ексудативно реакцією: міліарний, дисемінований-ном, инфильтративном туберкульозі, Казея-озной пневмонії, ексудативному плевриті, туберкульозі бронхів, трахеї і верхніх дихальних шляхів.
Преднізолон всередину 15-20 мг I 1 р / добу протягом 3-8 тижнів
Імуномодулятори застосовуються при вираженій лимфопении і знижених показниках Т-клітинного імунітету.
У фазу продовження лікування патогенетична терапія спрямована на стимуляцію репаративних процесів і носить системний характер, в цей період використовується: фізіотерапія, медикаментозна стимуляція репаративних процесів, туберкулінотерапія і вакцинотерапію БЦЖ.

Коллапсотерапия

Штучний пневмоторакс - введення газу в плевральну порожнину з метою "здавлення" хворого легкого. Лікувальний ефект ІП обумовлений зменшенням еластичної тяги легені. В умовах відносного колапсу в легкому зменшуються або повністю спадаються порожнини розпаду, внаслідок лімфо- і гемостазу зменшується всмоктування токсинів і розсіювання мікобактерій туберкульозу, прискорюються репаративні процеси.
Основне показання до накладання ІП - деструктивний туберкульоз при наявності еластичною свіжої каверни без значного фіброзного ущільнення.
Термінове показання до накладання ІП - легенева кровотеча (якщо відоме джерело кровотечі).
ІП застосовується в основному в інтенсивну фазу всіх режимів фармакотерапії.
Пневмоперитонеум - введення повітря в черевну порожнину для підйому і обмеження рухливості діафрагми і іммобілізації легких.
Пневмоперитонеум в поєднанні з фармакотерапії показаний при лікуванні кавернозного і інфільтративного туберкульозу з розпадом (при нижнедолевой локалізації), дисемінованого туберкульозу.

хірургічне лікування

Показання до хірургічного лікування виникають при різних формах туберкульозу легенів, плеври, внутрішньогрудних лімфовузлів, бронхів. Найбільш часто хірургічне лікування застосовують при:
• туберкулемах-
• одиночних кавернах-
• полікавернозний або цирротических ураженнях одного легкого.
Рідше хірургічне лікування застосовують з приводу туберкульозної емпієми плеври, казеозний пневмонії, казеозно-некротичного ураження лімфовузлів.

Протипоказання до хірургічного лікування хворих на туберкульоз органів дихання можуть бути обумовлені поширеністю процесу і важкими функціональними порушеннями дихання, кровообігу, печінки і нирок.

Оцінка ефективності лікування

Ефективність лікування оцінюється за динамікою клініко-рентгенологічних змін і даними контрольного мікробіологічного дослідження мокротиння. Можливі наступні варіанти:
• ефективний курс фармакотерапії, підтверджений клінічно, рентгенологічно і мікробіологічно (у пацієнтів з МБТ + до початку лікування). На тлі адекватного режиму фармакотерапії відзначається позитивна клініко-рентгенологічна динаміка, підтверджено відсутність бактеріовиділення (2-кратно на 5-му місяці і після закінчення курсу) -
• ефективний курс фармакотерапії, підтверджений клінічно і рентгенологічно (у пацієнтів з МБТ- до початку лікування) -
• неефективний курс фармакотерапії. На 5-му місяці і пізніше у пацієнта зберігається або з`являється бак-теріовиделеніе, відзначена негативна клініко-рентгенологічна динаміка, яка вимагала зміни режиму лікування.
Розвиток вторинної лікарської стійкості є об`єктивним клінічним критерієм неефективно проведеної фармакотерапії. Про початок формування вторинної лікарської стійкості мікобактерій туберкульозу свідчить феномен "падіння і піднесення" бактеріовиділення. При цьому до початку лікування при мікроскопії мокротиння у хворих визначається велика кількість мікобактерій туберкульозу. Після початку лікування число мікобактерій туберкульозу при мікроскопії мокротиння починає знижуватися, і до 2-3-му місяцях результат мікроскопії стає негативним - феномен "падіння". Однак до 6-го місяця результат мікроскопії мокротиння знову стає позитивним - "підйом". Фактично це відбувається в результаті загибелі чутливих мікобактерій туберкульозу і розмноження лікарсько-стійких штамів.