Варикоцеле
Відео: Варикоцеле: симптоми і лікування
Варикоцеле характеризується варикозним розширенням вен (вторинним по відношенню до недостатності клапанів яєчкові вен) лозовідного венозного сплетення (plexus pampiniformis).
причини
Передбачається, що лівостороння (майже завжди) локалізація варикоцеле пояснюється тим, що ліва яїчкової вена, що впадає в ліву ниркову, більш резистентна до току крові, ніж права Яічковая вена, що впадає безпосередньо в нижню порожнисту.
симптоми
Найчастіше варикоцеле розвивається у хлопчиків старшого віку і підлітків. Клінічні прояви рідкісні. Іноді відзначаються явища дискомфорту у вигляді тягнуть болю в області мошонки.
При фізикальному дослідженні варикоцеле 3 ступеня видно на око через шкіру мошонки. При варикоцеле 3 ступеня пальпаторно визначаються м`які вузлуваті освіти, невидимі на око, описувані як «клубок черв`яків». Вони стають більш очевидними в вертикальному положенні пацієнта (завдяки наповненню вен) або при підвищенні внутрішньочеревного тиску, коли утруднюється відтік по венах. Подібну ситуацію можна спровокувати, використовуючи прийом Вальсальви, що необхідно для виявлення варикоцеле 1 ступеня. З іншого боку, в положенні хворого на спині, особливо в положенні Тренделенбурга, вени спорожняються і варикози не тільки не видно, але і не пальпуються.
Відео: Варикоцеле і потенція
З клінічної точки зору дуже важливо те, що варикоцеле призводить до атрофії яєчка, а відповідно, до безпліддя. Патофізіологічний механізм розвитку цього ускладнення поки залишається неясним. Передбачається, що продукція антитіл як реакція на підвищення температури в мошонці або неспроможність бар`єру між кровоносним руслом і яєчком можуть бути причиною двостороннього ураження яєчок. Аналіз сперми у 30-50% чоловіків з варикоцеле виявляє різні порушення, які в значній мірі усуваються після зниження венозної гіпертензії в мошонці, що підтверджує необхідність оперативного втручання до того, як зміни стануть незворотними. Лікування варикоцеле, таким чином, показано у дітей і підлітків для попередження вищевказаних ускладнень.
лікування варикоцеле
Відомі різні методи хірургічного лікування варикоцеле, найбільш популярні методи Паломо (Palomo) і Іванісевича (Ivanissevich). Останній з них являє собою високу перев`язку (з резекцією 3 см або без резекції) яєчкові вен і артерії enblock. операція може бути проведена відкритим способом ретроперитонеально через розріз у лівій клубової ямці або шляхом трансперитонеальний лапароскопії. Іванісевича популяризував виділення і лігування 2/3 вен пампініформного сплетення через паховий розріз. Зараз вважають за краще мінімально інвазивний метод лікування варикоцеле, описаний Таубер (Tauber), який і представлений нижче. Цей метод простий, ефективний і у більшості пацієнтів може бути застосований під місцевою анестезією.
операція
Положення хворого на операційному столі на спині. Голять область від лівого зовнішнього пахового кільця до верхньої третини мошонки. Після регіональної інфільтраційної анестезії роблять розріз у верхній частині мошонки довжиною 3 см паралельно ходу сім`яного канатика.
Розсікають підшкірні тканини і зовнішню фасцію канатика. За допомогою тонкого пінцета і затиску одну велику вену ізолюють від пампініформного сплетення протягом 1,5 см і лигируют її дистально. Другу лігатуру проводять навколо вени проксимально. Відень пунктируют голкою в краніальному напрямку. Якщо фізіологічний розчин вводиться вільно, проксимальную нитка тримають досить «твердо», щоб фіксувати канюлю.
Відео: Як вести себе після операції варикоцеле? Др.Сеймур Мехтієв
Розведене контрастну речовину вводять під контролем екрану, переконуючись, що вена дренируется в ліву ниркову вену через яічковую без аберантного струму в вени тазу. Якщо виявлений колатеральний ток, голку видаляють і вену лигируют. Таким же шляхом пунктируют іншу вену, переконуючись в наявності струму крові виключно і тільки в ниркову вену. Як тільки виявили таку вену, в шприц 5 мл набирають 3 мл склерозуючого препарату (наприклад, етоксісклерола 1-3%) і 2 мл повітря.
анестезіолог збільшує тиск на вдиху, симулюючи прийом Вальсальви, хірург в цей час вводить 1 мл повітря, потім весь обсяг склерозуючого розчину і закінчує введенням залишився 1 мл повітря. Прийом Вальсальви триває протягом приблизно 30 с.
Голку видаляють і вену сплетення лигируют проксимальніше місця ін`єкції. Розріз вшивають розсмоктується підшкірними швами 5/0 і субепітеліального 6/0.
Висока лігування яичковой вени в заочеревинному просторі при варикоцеле було запропоновано Паломо. Операція проводилася екстраперітонеально через розріз в лівому нижньому квадранті живота (лівобічний розріз Мак-Бернея). Як тільки розріз заглиблений до очеревини, її обережно відводять, відкриваючи ліве заочеревинного простору. Знаходять судини яєчка і вену (або 2, або 3 вени), лигируют і резецируют протягом 2-3 см. Іноді буває важко знайти і відокремити вену від артерії. Тому деякі автори вважають за краще лігувати всі ті речі, включаючи артерію.
В даний час методом вибору при варикоцеле вважається мінімально інвазивне лапароскопічне втручання. Вводять лапароскоп 5 мм через пупок і два інструменти (2 мм або 5 мм), один латеральнее краю лівого прямого м`яза, інший - над сечовим міхуром.
Перетинають тяжі, що йдуть до сигмовидної кишці. Перехідну очеревину розсікають на посудинах, знаходять вени і розсікають їх між кліпсами. Електрокаутера не слід застосовувати, оскільки при цьому можуть бути пошкоджені підлягають нервові волокна, що може привести до порушення чутливості в області лівого стегна. Якщо по ходу виділення вен виникла кровотеча, єдиний правильний вихід в такій ситуації - лігувати всі ті речі, включаючи артерію.
Відео: Лікування варикоцеле без операції
результати
Вивчення віддалених результатів лікування варикоцеле свідчите наявності невеликого, але стійкого відсотка рецидивів. При операції Паломо, виробленої відкритим або лапароскопічним методом, цей показник коливається від 5 до 16%, причому він значно нижче, якщо яічковую артерію лигируют разом з веною, правда, в цьому випадку (лігування і вени, і артерії) більш часто розвивається післяопераційна водянка яєчка. антеградная склеротерапия по Таубер - ефективний і також мінімально інвазивний метод, причому легкий і швидкий у виконанні, як і лапароскопічне втручання. Частота рецидиву варикоцеле як мине рік після операції, за нашими даними, становить 6%, при цьому легко може бути проведена повторна склеротерапія зі збереженням яичковой артерії.
