Операція при крипторхізмі

Крипторхізм (неопустівшіхся яєчка) - одна з найбільш частих аномалій, що зустрічаються у хлопчиків. У недоношених дітей частота цієї патології досягає 20% і вище, оскільки кінцева стадія опускання яєчка з пахової області в мошонку в нормі відбувається на 25-35-му тижні гестації. Приблизно у 4-5% хлопчиків при народженні відзначається неопущеніе яєчок, але більш ніж в половині випадків яєчка продовжують опускатися протягом перших 2 місяців життя, після чого частота вродженого крипторхізму складає 1-2%.

Існують суперечливі думки щодо того, чи є подальша дисфункція яєчок при крипторхізмі первинної або вторинної. Деякі вважають, що втрата статевих клітин постнатально вторинна по відношенню до первинних порушень в системі гіпоталамус-гіпофіз-гонади. Існує й інша думка про те, що постнатально висока температура в середовищі, де знаходиться неопустівшіхся яєчко, впливає негативно на його функцію і веде до поразки статевих клітин, збільшуючи ризик виникнення злоякісних пухлин у підлітків. І ті, і інші автори єдині в тому, що вирішальна стадія постнатального дозрівання статевих клітин (трансформація неонатальних гоноцитів в сперматоціти типу А) відбувається протягом другої половини першого року життя, а тому операція при крипторхізмі (орхідопексія) повинна бути зроблена у віці 6 міс. Мета операції при крипторхізмі - запобігти втрату статевих клітин, однак поки достовірно не доведено, що хірургічне втручання дозволяє досягти цієї мети.

Яєчко знаходиться не в мошонці у багатьох хлопчиків старшого віку. Це може бути придбаний крипторхізм, який ще називають «піднесений» (ascending), «ковзне» або патологічно ретрагірованное яєчко. Дана аномалія вважається вторинною, пов`язаної з недостатнім подовженням сім`яного канатика, що не відповідає швидкості росту дитини (довжина канатика подвоюється з 5 см до 8-10 см в перші 10 років життя).

Відео: Orchidopexie

операція

Під час операції при при крипторхізмі може бути виявлений фіброзний залишок облітерірован вагінального відростка очеревини, що дозволяє пов`язувати неопущення яєчка з пахової грижі. Іноді вагінальний відросток НЕ облітерірован (прихована грижа). Показанням до хірургічного втручання в цій групі придбаних неопустівшіхся яєчок є постійне положення яєчок поза мошонки (при відсутності тракції).

Положення дитини на операційному столі на спині, зі злегка розведеними ногами. Операцію при крипторхізмі проводять під загальним знеболенням в стаціонарі одного дня. Шкіру обробляють від рівня пупка і нижче мошонки. При природженому крипторхізмі кращий стандартний паховий поперечний розріз шкіри уздовж шкірної складки над пахових каналом від рівня лонного горбка (відступивши від нього на ширину пальця) до середини пахової складки.

Розріз поглиблюють до поверхневої (ськарповського) фасції, яку розкривають коагулятором або ножицями. Поверхневу нижню епігастральну вену відводять в сторону або коагулюють і розсікають.

Відео: Крипторхізм: що потрібно знати? Поради батькам - Союз педіатрів Росії

Під ськарповського фасцією розташована зовнішній косий м`яз. Розвівши Ранорозширювачі ськарповського фасцію відкривають нижній край м`язи і пахову зв`язку: підривають рухами закритими ножицями підходять до сім`яного канатика в місці його виходу з внутрішнього пахового кільця.

Розкривають паховийканал, розсікаючи апоневроз зовнішнього косого м`яза живота скальпелем паралельно пахової зв`язці або ножицями від зовнішнього кільця каналу. Невеликі затискачі накладають на краю апоневрозу зовнішнього косого м`яза, що дозволяє в кінці операції при крипторхізмі більш анатомічно ушивать розріз. Важливо побачити клубово-паховий нерв на поверхні кремастерний фасції, щоб не пошкодити його.

Насіннєвий канатик відокремлюють від апоневроза зовнішнього косого м`яза і мобілізують його з яйцем тупим шляхом (відразу за зовнішнім кільцем), виводячи в рану. Дистальне прикріплення губернакулума обережно перетинають (коагулятором або ножицями), намагаючись не пошкодити vas deferens.

Невеликий затиск накладають на губернакулум або дистальну частину tunica vaginalis. Насіннєвий канатик виділяють, знімаючи з нього м`язові волокна кремастера. Іноді доводиться коагулировать Кремастерний артерію (розташовану глибше канатика).

Залишки піхвовоговідростка зазвичай видно при крипторхізмі у вигляді блискучого, білястого, що просвічує, нееластичного шару, який покриває сім`явивіднупротоку і судини яєчка. Грижовий мішок захоплюють анатомічним пінцетом і сім`явивіднупротоку з судинами обережно відокремлюють від мішка en masse. Важливо ідентифікувати сім`явивіднупротоку під час виділення, оскільки він тісно спаяний із задньою поверхнею очеревини. Сім`явивіднупротоку і гонадального судини відводять від мішка, який потім віджимають і перетинають.

Грижовий мішок відводять краніальної, що дозволяє відокремити тупим шляхом сім`явивіднупротоку і судини від задньої поверхні прямо вгору до внутрішнього пахові кільця.

Сім`явивіднупротоку згинається медіально навколо краю поперечної фасції і прилеглих нижніх епігастральній судин, тоді як судини канатика проходять латерально і краніальної в заочеревинного простору. Невеликим гачком Лангенбека відводять очеревину і відкривають, проводячи виділення тупим шляхом, заочеревинного простору. Будь-яке латеральное фиброзное прикріплення судин ідентифікують шляхом підтягування і розділяють. В результаті досягається адекватна довжина, що дозволяє звести яєчко в мошонку. Якщо довжина сім`явивідної протоки недостатня, необхідно ізолювати нижні епігастральні судини і зробити отвір в задній стінці пахового каналу медиальнее судин. Після обережною мобілізації сім`явивідної протоки яєчко направляють медіально по відношенню до судинах подальше підтягування за яєчко допомагає виявити будь-які залишилися фіброзні тяжі, які необхідно розділити. Вагінальний відросток перекручують, щоб в ньому не залишилося вмісту черевної порожнини, прошивають і перев`язують розсмоктується швом.

Через рану в мошонку проводять палець і над ним роблять шкірний розріз (горизонтально або вертикально). Підшкірний кишеню розширюють ножицями або невеликим затискачем, при цьому палець знаходиться все в тому ж положенні. Коагулятором здійснюють ретельний гемостаз, щоб уникнути утворення гематоми мошонки в післяопераційному періоді.

Невеликий затиск проводять в кишеню, натискають на глибоку фасцію, натягнуту на кінчику пальця, за яким потім проводять зажим через паховий розріз.

Губернакулум або вагінальну оболонку захоплюють затискачем і яєчко обережно зводять в мошонку і назовні через нижній розріз. На цьому етапі операції при крипторхізмі відкривають оболонку і вивертають і видаляють будь-які придатки яєчка. Яєчко можна фіксувати в мошонці невеликим швом через нижню перегородку і білкову оболонку. В якості альтернативи «шийка» мошонки може бути фіксована швом навколо сім`яного канатика. Іноді отвір в тканинах «шийки» мошонки досить маленьке, щоб утримати яєчко на місці без всякої фіксації швом.

Яєчко завадять в його новому підшкірному кишені і рану мошонки вшивають підшкірним швом. В кінці операції при крипторхізмі паховий розріз вшивають, накладаючи безперервний шов на апоневроз зовнішнього косого м`яза (затискачі, накладені на апоневроз на початку операції, дозволяють чітко ідентифікувати його краю), один або два шва на ськарповського фасцію і субепітеліальний шов на шкіру. На обидві рани накладають водонепроникну пов`язку.

Лікування при пальпуються яєчку

У лікуванні дітей з пальпуються яєчком першим кроком є діагностична лапароскопія, під час якої можна зіткнутися з трьома можливими варіантами:

? Сліпе закінчення протоки і судин ( «зникле яєчко»). Життєздатні залишки яєчка виявляються в 6-20% «зниклих яєчок» - вважається, що у цих пацієнтів повинен бути проведений паховий розріз, щоб видалити тестикулярні «залишки» і запобігти тим самим ризик малігнізації. Може бути показана операція орхідопексія з протилежного боку.

? Структури канатика входять у внутрішнє кільце - в цих випадках виконують паховий розріз і, якщо виявляють життєздатне яєчко, його зводять в мошонку. Якщо ж є лише тестикулярні «залишки», їх січуть повністю (разом з ними вогнища статевих клітин), щоб запобігти в подальшому малигнизацию.

Якщо життєздатне яєчко розташоване в черевній порожнині, то чинником, що обмежує в подібній ситуації можливості операції і переміщення внутрибрюшинно розташованого яєчка в мошонку, є довжина судин. Яєчко кров`ю з трьох артерій - основний яичковой, артерії сім`явивідної протоки і кремастерний. Необхідно вирішити, чи повинна бути зроблена операція Фаулера-Стівенса (Fowler-Stephens) або одна з її модифікацій до того, як буде проведена операція при крипторхізмі з пахового доступу, яке може перервати колатералі. При наявності життєздатного интраабдоминального яєчка виробляють лапароскопічне кліпування основних судин канатика і орхідопексію на судинах сім`явивідної протоки, колатералі створюють при наступних етапах лікування.

Після операції

Після операції при крипторхізмі діти швидко одужують (через кілька днів), повертаючись до нормального життя і повної активності. Від спортивних занять слід утриматися 1-2 тижні. Контрольний огляд повинен бути проведений через 6-12 міс., При цьому необхідно переконатися в тому, що не відбулася атрофія яєчка. Хлопцям з первинним неопущенням (особливо двостороннім) і пальпуються яєчками рекомендується прийти на огляд у віці 14 років, щоб можна було оцінити статевий розвиток і обговорити прогноз щодо можливості розвитку злоякісної пухлини і здатності до запліднення.

ускладнення

Найбільш частими ускладненнями операції при крипторхізмі є ранова інфекція і гематома мошонки. І того, й іншого можна уникнути, здійснюючи ретельний гемостаз під час операції і накладаючи водонепроникну пов`язку щонайменше на тиждень. Ризик атрофії яєчка становить менше 5%, а в більшості повідомлень, заснованих на великому матеріалі, цей показник знижується до 1-2%. Залежно від методу фіксації яєчка в мошонці існує невеликий ризик ретракции яєчка назад в пахову область, що вимагає повторної операції орхідопексіі.

Відео: Orchiopexy to Correct Undescended Testicle

При крипторхізмі ризик розвитку злоякісної пухлини яєчка (у віці від 15 до 40 років) приблизно в 5-10 разів перевищує цей же показник за відсутності крипторхізму (при нормально опустилися яєчках), тому більшість дитячих хірургів є прихильниками орхідопексіі в ранньому дитинстві (до року життя), що дозволяє попередити малигнизацию.

Ризик розвитку нездатності до запліднення становить 30% при двосторонньому крипторхізмі і дещо менше (але, тим не менш, існує) при односторонньому ураженні. Зникає цей ризик при ранньому хірургічному втручанні - відповіді на це питання немає дотепер. Оскільки аномалії придатків яєчка зазвичай поєднуються з крипторхізм, то в деяких подібних випадках хлопчики в подальшому можуть бути не в змозі до запліднення через «прідаткових-яичковой» дисоціації, навіть якщо дозрівання статевих клітин не порушено.