Стегнової-підколінне шунтування
Відео: Стегнової-тибіальних шунтування
Стегнової-підколінне шунтування має відносно хороші результати з однаковою прохідністю, як протезів, так і аутовенозного трансплантатів протягом перших 2-х років (75-80%).
В даний час для стегнової-підколінного шунтування існують протези з політетрафторетилену (ПТФЕ) і поліестеру (Дакрон), а також різні біологічні протези. Застосування протеза в даній області має перевагу, оскільки дозволяє швидше виконати операцію і зберегти вену для майбутніх втручань. Однак довгострокові результати протезування дещо гірше. Оклюзія, здатна привести до КІК, часто обумовлена гіперплазією м`язового шару і інтими в області дистального анастомозу.
Ефективність різних протезів для стегнової-підколінного шунтування
У великому рандомізованому випробуванні, порівнювати аутотрансплантат великої підшкірної вени з ПТФЕ протезом, показана еквівалентна частота прохідності протягом 2-х років для стегнової-підколінного шунтування. Після цього періоду частота прохідності розходиться. Прохідність при шунтуванні вище колінного суглоба через 4 роки становить 61% для вени і 38% для ПТФЕ, хоча різниця не досягає статистичної значущості. При шунтуванні нижче колінного суглоба 4-річна прохідність суттєво відрізняється - 76% для вени і 54% для ПТФЕ. Незважаючи на велику вибірку, в дослідженні було безліч методологічних недоліків. У меншому, але якісному випробуванні Кумар (Kumar) і співавт. порівнювали застосування аутовенозного трансплантата, ПТФЕ і дакрон для протезування підколінної артерії вище колінного суглоба. Через 4 роки первинна прохідність трансплантата підшкірної вени була значно вище (73%) у порівнянні з ПТФЕ (54%) і дакрон (47%). Робляться численні спроби застосування інших протезів, але недостатньо доказів того, що вони ефективніше ПТФЕ або забезпечують такі ж результати, як венозні Аутотрансплантат. За результатами мета-аналізу, приблизно 40 досліджень стегнової-підколінного шунтування, проведеного Майклс, зроблено висновок, що підколінної вена має перевагу над протезами. Середня 5-річна прохідність протезів вище колінного суглоба дорівнює 43% в порівнянні з 62% для вени. Нижче колінного суглоба прохідність протеза падає до 27% в порівнянні з 68% для вени.
Таким чином, стегнової-підколінне шунтування нижче колінного суглоба складно виправдати, оскільки його результати не такі хороші. Навіть з урахуванням вищесказаного вена дає кращі результати. При цьому зберігається 25-30% ризик подальшого втручання з приводу стенозу аутовенозного трансплантата. Недостатність трансплантата нижче колінного суглоба часто пов`язана з погіршенням симптомів і може призводити до втрати кінцівки внаслідок ураження колатералей. Застосування протеза при стегнової-підколінної шунтування виправдано в разі, якщо підколінної вена недоступна або непридатна для забору. Нижче колінного суглоба слід застосовувати армовані трансплантати, що знижують ризик оклюзії внаслідок перегинів. Прохідність судини також можна збільшити за допомогою венозних імплантатів.
Техніка стегнової-підколінного шунтування
Для накладення анастомозу на загальну стегнову артерію застосовують вертикальний розріз в паховій області. Косий розріз знижує ризик розбіжності швів, не утруднює проксимальний доступ до зовнішньої клубової артерії або дистальний доступ до глибокої артерії стегна. Використання проксимального ділянки поверхневої стегнової артерії в якості припливу дозволяє уникнути розрізу в паховій області, але при цьому для виключення стенозу необхідно виконати ангіографію в двох площинах або дуплексне сканування. При шунтуванні підколінної артерії вище колінного суглоба дистальний розріз виконують на медіальної поверхні стегна між великою привідним м`язом ззаду і кравецької м`язом попереду. Незалежно від застосування протеза або аутовенозного трансплантата необхідно робити тунель під портняжной м`язом, виконуючи при цьому реверсію шунта, оскільки вище коліна становище in situ непридатне. Нижче колінного суглоба розріз роблять паралельно задньому краю великогомілкової кістки, знову дотримуючись обережності, щоб не пошкодити довгу підшкірну вену. Далі розсікають глибоку фасцію і відтягують назад, щоб увійти в підколінне простір. Протез або реверсувати венозний трансплантат туннелируют між головкою литкового м`яза, а потім під портняжной м`язом. При використанні методу in situ слід дотримуватися обережності, щоб не викликати перекручування або компресію вени фасцією, сухожиллями полусухожильной або полуперепончатой м`язи під час розгинання коліна. При необхідності ці сухожилля розсікають. Оскільки прохідність шунта залежить від припливу крові, то ізольоване шунтування підколінної артерії або однієї артерії гомілки, хоча і виправдано для збереження кінцівки, але не показано при ПХ.
Відео: vascular surgery
Альтернативи стегнової-підколінного шунтування
Локальний стеноз або оклюзія загальної стегнової артерії може привести до важкої ПХ, оскільки колатеральний кровообіг по глибокій артерії стегна сформуватися не може. В цьому випадку краще всього виконати ендартеректомію з пластикою за допомогою аутовенозного вставки або протеза. Лікування ізольованого стенозу глибокої артерії стегна рідко дає суттєвий позитивний ефект. Цю операцію можна також комбінувати з реконструкцією вище або нижче пахової зв`язки. Такий підхід покращує приплив крові і прохідність судини в віддаленому періоді. Накладення обхідного шунта між зовнішньої клубової артерією і глибокої артерією стегна або підколінної артерією вище колінного суглоба служить одним з кращих методів лікування поширеної оклюзії загальної стегнової артерії. Черезшкірна ангіопластика біфуркації стегнової артерії неефективна через складнощі з доступом через протилежну артерію, а також масивного кальциноза. На цьому рівні стентування неможливо внаслідок того, що при русі стегна артерія згинається.
