Пахова грижа
пахова грижа (Hernia ingumalis) це грижовоговипинання, локалізуються в клубово-паховій області.
Поширеність. На пахові грижі доводиться 75-90% загального числа гриж. Дві третини хворих становлять чоловіки, так як у жінок паховийканал довше і вже.
Класифікація пахових гриж.
За походженням пахові грижі живота поділяються на вроджені та набуті. Серед придбаних гриж по анатомічній ознаці виділяють прямі, косі і комбіновані.
Вроджені пахові грижі зустрічаються у 80-90% дітей з даною формою патології. Їх поява пов`язана з порушенням облітерації очеревинної-пахового відростка, що утворюється при опусканні яєчка в мошонку. Процес опускання яєчка в мошонку починається з третього місяця внутрішньоутробного розвитку. У цей момент з боку черевної порожнини крізь внутрішнє пахові кільця в паховий канал випинається парієтальноїочеревині. Одночасно з очеревинної-пахових дивертикулом випинається і поперечна фасція живота. Вона розташовується зовні від очеревинної-пахового відростка, утворюючи вагінальні оболонки сім`яного канатика і яєчка. Вагінальний відросток очеревини досягає мошонки-раніше, ніж в неї опускається яєчко (на дев`ятому місяці). До моменту народження дитини очеревинної-паховий відросток закривається, лише в області яєчка утворюється замкнута сёрозная порожнину. При повному незаращении пахового відростка очеревини виникає вроджена пахова грижа, при сегментарному - кісти, водянка сім`яного канатика.
До набутих відносяться коса і пряма пахові грижі. У своєму розвитку вони проходять ряд стадій (форм). У процесі формування косою пахової грижі є чотири стадії:
Починається грижа. Характеризується появою при напруженні хворого овального напруженого освіти в паховій каналі. Воно визначається пальцем, введеним в канал через його зовнішнє кільце.
Канальна грижа. При цьому типі грижі дно грижового мішка знаходиться на уровене зовнішнього отвору пахового каналу.
Канатіковую грижа. При цій формі грижі вона виходить крізь зовнішній отвір пахового каналу і розташована на різних рівнях сім`яного канатика.
Пахово-мошоночная грижа. При цьому варіанті грижової мішок розташований в мошонці.
Коса пахова грижа має кілька різновидів: пахово-проміжна, пахово-предбрюшинная, пахово-поверхнева, осумкована, околопаховая грижі.
Пахово-проміжна грижа зустрічається у 0,07-0,15% хворих. Вона відрізняється розташуванням грижового мішка в паховій каналі під апоневрозом зовнішнього косого м`яза. Іноді він зміщується в простір між внутрішньою косою м`язом і поперечної м`язом. Внутрішній отвір пахового каналу значно розтягується і переміщається верх і в сторону, зовнішній отвір звужене, але в ряді випадків відсутня або розширене. Яєчко частіше знаходиться в черевній порожнині або паховому каналі, вкрай рідко - в мошонці.
Пахово-предбрюшинная грижа характеризується наявністю в грижового мішку двох камер, сполучених між собою. Одна з камер знаходиться в паховій каналі, інша камера - в предбрюшінной клітковині між поперечною фасцією і пристеночной очеревиною. Предбрюшинная камера мішка має безліч варіантів напрямку - в сторони, до сечового міхура, в клубову ямку, до овального отвору. В 2/3 випадків яєчко знаходиться в ектопійованому стані.
При пахово-поверхневої грижі грижовий мішок має двокамерну будова. Одна з камер розташована в паховій каналі, інша камера - в підшкірній клітковині між апоневрозом зовнішнього косого м`яза і поверхневою фасцією живота в різних напрямках. Паховийканал розширено і випростаний, тому внутрішнє кільце пахового каналу знаходиться на рівні зовнішнього. Яєчко у хворих пахово-поверхневої грижею частіше ектопірованного.
Ознакою осумкованной пахової грижі (грижа Купера) є наявність двох грижових мішків, які перебувають один в іншому. Грижа може мати дві форми. При першій формі зовнішнім мішком стає відкритий очеревинний відросток. Дно другого мішка знаходиться на різній висоті від першого. Нерідко обидва мішка повідомляються через отвір в області дна внутрішнього мешка- Яєчко лежить або на дні зовнішнього мішка, або прикріплюється до дна внутрішнього. При другій формі грижі Купера яєчко має власну серозную порожнину, а обидва мішка розташовуються вище від цієї порожнини і зливаються один з одним.
Відмінними рисами околопаховой грижі (hernia parainguinalis) є виходження грижі з пахового каналу під шкіру не через поверхневе отвір, а через щілини в апоневрозе або проходження грижі поза і паралельно паховому каналу.
У процесі розвитку прямої пахової грижі виділяють три стадії (форми):
Відео: Пахова грижа. Що це таке
Починається пряма пахова грижа: невеликих розмірів випинання задньої стінки пахового каналу.
Пряма (інтерстиціальна) пахова грижа: відрізняється наявністю грижового мішка великого розміру, що знаходиться в паховій каналі під апоневрозом зовнішнього косого м`яза.
Пряма пахово-мошоночная грижа виходить крізь поверхневий отвір пахового каналу і опускається в мошонку.
Комбіновані пахові грижі складають 0,05-1,5% загального числа пахових гриж. Вони характеризуються наявністю декількох грижових мішків, які сообщающаются з черевною порожниною окремими отворами. До особливостей комбінованих пахових гриж відноситься наявність значних анатомічних змін в клубово-паховій області: розширення пахового проміжку і отвір пахового каналу, слабкість всіх тканин і структурних утворень.
Симптоми пахової грижі і діагностика
Клінічні симптоми неускладнених пахових гриж такі, як і неускладнених зовнішніх гриж- живота будь-якої локалізації. Разом з тим у хворих з легкими грижами переважають скарги на дизуричні розлади, а з грижами великих розмірів - на незручності при ходьбі, диспепсичні порушення.
Під час огляду пахової області виявляють пухлиноподібне утворення м`яко-еластичної консистенції, яке в горизонтальному положенні хворого або при натисканні вправляється в черевну порожнину. Однак при кашлі та напруженні воно знову з`являється. Косі пахові грижі найчастіше однобічні, мають довгасту (овальну) форму, розташовуються в косому напрямку, що відповідає ходу пахового каналу, нерідко досягають дна мошонки. Насіннєвий канатик на стороні грижі потовщений. Прямі пахові грижі, як правило, виникають одночасно з двох сторін, залягають ближче до середньої лінії живота, біля медіальної частини пахової зв`язки, до середини від сім`яного канатика. Форма грижі округла. Грижа рідко спускається в мошонку. При пальцевому дослідженні зовнішнього пахового кільця знаходять значне розширення зовнішнього отвору пахового каналу, позитивний симптом кашльового поштовху. У хворих косою пахової грижі кашлевой поштовх відчувається в області глибокого отвору пахового каналу. Медиально від пальця визначається пульсація a. epigastrica inferior. Для прямої пахової грижі характерна наявність кашльового поштовху біля поверхневого отвори пахового каналу, а пульсації a. epigastrica inferior - з латеральної сторони.
Надпузирние пахові грижі мають округлу форму. Вони розташовуються над сечовим міхуром, у середній лінії живота.
Правильний діагноз рідкісних видів пахових гриж встановлюється, як правило, тільки під час операції.
Диференціальна діагностика пахових гриж
Пахові грижі диференціюють з стегновими грижами, у чоловіків - з водянкою оболонок яєчка, варикоцеле, у жінок - з кістою круглої зв`язки матки.
Скупчення рідини у хворих на водянку яєчка надає мошонці округлу або овальну форму. Виниклі освіти безболісні, з гладкою поверхнею, плотноеластіческойконсистенції. Яєчко відтиснуто назад і донизу. Перкуторно над водянкою визначається тупий звук. При диафаноскопии водянка має червонуватий колір.
Варикоцеле спостерігається переважно зліва і супроводжується появою вздовж сім`яного канатика вузлів розширених вен, що переплітаються між собою. Хворих турбують відвисання мошонки, яка збільшується при ходьбі, тяжкість, біль в паху, біль в мошонці або по ходу сім`яного канатика. Біль іррадіює в поперек, промежину, статевий член, низ живота. При пальпації в мошонці виявляються варикозно розширені вени, які спадають при піднятті мошонки або натисканні.
Кіста круглої зв`язки матки характерна щільною консистенцією, не змінює розмірів в горизонтальному положенні хворих. При перкусії над нею виявляють тимпаніт.
Лікування пахових гриж
Мета операції при пахової грижі - пластика грижових воріт. Обсяг хірургічного втручання при косою і прямою пахових грижах, здійснюваного черезшкірним доступом, різний.
У разі придбаних косих пахових гриж операція виконується в чотири етапи.
Перший етап - підготовка доступу до паховому каналу. Виконують розріз шкіри, підшкірної клітковини, поверхневої фасції живота розміром 8-12 см і на 2 см вище і паралельно пахової зв`язці. Проводять розсічення апоневроза зовнішнього косого м`яза паралельно ходу волокон. Тупфером внутрішній шматок апоневроза отслаивают від внутрішнього косого м`яза і поперечної м`язи, зовнішній отслаивают від сім`яного канатика, одночасно виділяючи жолоб пахової зв`язки до лонного горбка.
Другий етап герниопластики - виділення і видалення грижового мішка. Уздовж сім`яного канатика розрізають fascia cremasterica, m. cremaster, поперечну фасцію. Оголився грижової мішок відокремлюють тупо і гостро від навколишніх тканин від дна у напрямку до шийки. Потім його розкривають. Вміст грижового мішка оглядають і вправляють назад в черевну порожнину. Стінку грижового мішка розсікають до шийки. На рівні шийки грижового мішок прошивають під контролем зору і перев`язують. Частина грижового мішка, розташовану дистальніше накладеної лігатури, січуть.
Третій етап видаленням грижі - ушивання глибокого пахового кільця до звичайних розмірів. Найбільш зручно його виробляти за методом Іоффе: на верхні і нижні краї медіальної частини глибокого пахового отвори (край поперечної фасції) накладають затискачі. Під зажимами тонкої ниткою (краще атравматической) отвір зашивають обвівним швом до потрібного діаметру. У шов захоплюють також оболонку сім`яного канатика.
Четвертий етап герніопластіка - пластика пахового каналу. Розроблено безліч методів пластики пахового каналу. Вони підрозділяються в залежності від: 1) використовуваного доступу до грижового мішка: а) пахові б) преперітонеальние (екстраперітонеального, внебрюшінние) - 2) способу пластики пахового каналу: а) з розкриттям його і без вскритія- б) зі зміцненням задньої або передньої стінки пахового каналу.
Найчастіше в хірургії косих пахових гриж застосовуються методи зміцнення передньої стінки пахового каналу - способи Жирара, Спасокукоцького, Кимбаровского, Мартинова. Разом з тим при косих пахових грижах, що мають випрямленний канал, при ковзних, рецидивних грижах проводиться зміцнення задньої стінки каналу.
Спосіб Жирара полягає в підшивки нижнього краю внутрішньої косою м`язи і поперечної м`язи до пупартовой зв`язці над насіннєвим канатиком. Поверх цього шару створюється дубликатура апоневрозу: верхній шматок апоневроза підшивається до пупартової зв`язці, а нижній клапоть - до верхнього.
Спосіб Спасокукоцького є модифікацією методу Жирара, але на відміну від нього характеризується меншою травматизацією тканин. Проводять зшивання з пахової зв`язкою внутрішнього клаптя апоневрозу зовнішнього косого м`яза, одним рядом швів з краями внутрішнього косого м`яза і поперечної м`язів. Потім зовнішній шматок апоневроза пришивається над внутрішнім.
Спосіб Кимбаровского (шов Кимбаровского) заснований на соедіненіі.однородних, краще зростаються тканин: апоневроза зовнішнього косого м`яза і пупартової зв`язки за допомогою спеціального шва. Спочатку на відстані одного см від верхнього клаптя апоневрозу зовнішнього косого м`яза зовні всередину однієї ниткою прошивають верхній клапоть апоневрозу, нижній край внутрішнього косого м`яза і поперечної м`язи. Потім змінюють напрямок голки і знову прошивають апоневроз зовнішнього косого м`яза у самого його краю. Після цього нитку проводять через пупартову зв`язку. При затягуванні шва внутрішній шматок апоневроза підвертають під нижній край внутрішнього косого м`яза і поперечної м`язи.
Суть способу Мартинова - зміцнення передньої стінки пахового каналу за рахунок утворення дублікатури апоневрозу зовнішнього косого м`яза. Він застосовується у хворих з невеликими косими паховими грижами з невисоким пахових проміжком.
Хірургічне лікування вроджених косих пахових грижах відрізняється від типового видаленням грижі з пахового доступу технікою обробки грижового мішка і пластики пахового каналу. Для хірургічної корекції вроджених косих пахових гриж застосовуються два способи: з розкриттям і без розтину пахового каналу (метод Ру - опель).
Відео: Пахова грижа - лапароскопія (TAPP герніпластіка)
Спосіб Ру-опель застосовується з хірургії вроджених пахових гриж у дітей раннього віку. Він може використовуватися при лікуванні хворих з невеликими придбаними початковими косими паховими грижами. Рассекаюют шкіру і підшкірну клітковину, потім виділяють, розкривають грижовий мішок. Вміст мішка вправляють в черевну порожнину. Мішок прошивають і перев`язують у зашивають поверхневе отвір пахового каналу. Накладають шви на передню стінку пахового каналу. У шов захоплюють медиальнее пахового каналу апоневроз зовнішнього косого м`яза і підлягає м`язи, латеральнее - пахову зв`язку. При зазивань швів для профілактики ущемлення сім`яного канатика утворюється отвір повинен пропускати нігтьову фалангу п`ятого пальця.
При хірургічному лікуванні хворих з прямими паховими грижами на відміну від хірургічного лікування хворих з косими грижами виконується зміцнення задньої стінки пахового каналу за методом Бассини, Мак-Вея-Венгловський, Кукуджанова, Постемпского.
При використанні способу Бассини спочатку над насіннєвим канатиком, відведеному на лігатурі в сторону, накладають глибокі вузлові шви: між краєм піхвою прямого м`яза з одного боку і окістям лонного горбка (1-2 шва) - з іншого 2) між внутрішньою косою м`язом, поперечної м`язом разом з поперечною фасцією і пахової зв`язкою (5-6 швів). Потім на сформований ложе з м`язів укладають насіннєвий канатик, над яким зшивають краю апоневрозу.
Спосіб Кукуджанова розроблений для лікування хворих з прямими і складними формами пахових гриж. Проводять зміцненню задньої і передньої стінок пахового каналу. Після відсікання грижового мішка проводять ушивання глибокого пахового кільця і позаду сім`яного канатика накладають шви:
1) між піхвою прямого м`яза і зв`язкою Купера від лонного горбка до клубових судин. При намічається натягу, перед зав`язуванням швів, в медіальній частині піхви прямого м`яза роблять послаблюючий розріз в косому напрямку довжиною 2-2,5 см;
2) в зовнішній частині стінки пахового каналу накладають вузловий шов, який захоплює зверху сполучене сухожилля внутрішнього косого м`яза і поперечної м`язи разом з краями розсіченою фасції, внизу глибокий відділ пахової зв`язки. Насіннєвий канатик укладають на сформований ложе. Апоневроз зовнішнього косого м`яза вшивають у вигляді дублікатури.
Спосіб Мак-Вея-Венгловський близький до методу Кукуджанова. Відрізняється він тим, що для пластики грижових воріт пахова зв`язка не використовується. Задня стінка фіксується до місця її природного кріплення, тобто зв`язці Купера.
Зміцнення задньої поверхні черевної стінки як при прямих, так і при косих пахових грижах може бути досягнуто шляхом використання внебрюшінного доступу, т. Е. Без розтину пахового каналу - проводиться преперітонеальная пластика. В основі зазначених операцій лежить ідея формування пахових гриж внаслідок слабкості поперечної фасції (її розтягування або утворення дефектів). Гідність преперітонеальних методів пластики полягає в зменшенні травмування сім`яного канатика, що може привести до порушення дітородної функції.
За методом Ніхус проводиться розріз шкіри і підшкірної клітковини косопоперечние нижче і медіальніше від передньої верхньої ості клубової кістки- по ходу волокон розсікають апоневроз зовнішнього косого м`яза з розведенням підлягають м`язів і поперечної фасціі- тупо розсується предбрюшинная клітковина з відведенням очеревини в напрямку медіальної або латеральної пахової ямки - грижової мішок виділяється ретроградно, виводиться в рану, перев`язується у шийки, січуть. Проводиться пластика грижових воріт підшиванням поперечної фасції з краєм поперечної м`язи і внутрішнього косого м`яза до пахової зв`язці декількома вузловими швами.
Хірургічне лікування хворих з легкими грижами завжди таїть в собі небезпеку пошкодження органу, який бере участь у формуванні грижового мішка при його розтині, а також представляє труднощі в ушивання шийки грижі. Для уникнення подібного пошкодження соскользнувшего органу показано ретельне візуальне і пальпаторне дослідження стінки мішка перед його відкриттям. При ковзних грижах сліпої кишки знаходять потовщення грижового мішка (грижовий мішок повинен розкриватися по передневнутренней поверхні), Ковзні грижі сечового міхура характеризуються наявністю потовщення внутрішньої стінки мішка (його розкриття проводиться по передненаружной поверхні). Після розтину і виділення грижового мішка визначається ступінь участі змінного органу в його утворенні. Для ушивання шийки грижового мішка використовуються способи Савар, Бівена, Циммерманна-Лауфмана, Ларденуа-Окінчіца, Сосновського, Морестана.
Спосіб Савара - шийка грижового мішка вшиваються лінійним швом, який накладається не ближче ніж 1 см від переходу очеревини на орган.
Спосіб Бівена - на стінку грижового мішка кладуть 3-4 кісетних шва один над іншим, починаючи зверху.
Спосіб Циммерманна-Лауфмана - грижової мішок вшивають кісетним швом, сформованим зсередини випинання, але починають і закінчують його з зовнішнього боку стінки грижі.
Спосіб Ларденуа - Окінчіца розроблений для хворих з запущеними невправівимі легкими грижами товстої кишки. Він полягає в частковому видаленні грижового мішка, вправленні кишки і підшивки її декількома швами до клубової ямці. Парієтальних очеревина зшивається.
Відео: методи лікування пахових гриж
Спосіб Сосновського застосовується для лікування хворих з зісковзнули грижами сліпої і висхідної кишок. Виділений грижової мішок поздовжньо розкривають у шийки. Розрізом у його верхівки утворюють два нерівних клаптя - великий (зовнішній) і малий (внутрішній). Викроюють дві смужки з очеревини мішка. Задню стінку товстої кишки відокремлюють від заочеревиннійклітковини. Зшиваючи викроєні клапті грижового мішка, перітонізіруют забрюшинную частина кишки (I варіант) або малим шматком огортають покриту вісцеральної очеревиною передню поверхню товстої кишки, фіксуючи її швами до основи великого шматка і вшивають з підставою малого клаптя (II варіант). Кишку вправляють. Після цього висічені смужки очеревини зшивають біля дна сліпої кишки з серозної оболонкою сліпої кишки. Черевну порожнину вшивають.
Спосіб Морестана використовується при великих ковзають грижах сигмовидної кишки. Проводять виділення грижового мішка і відділення задньої стінки товстої кишки, що зісковзнув кишку натягують догори. Ззаду від неї на краю грижового мішка, розсіченого поздовжньо до осі брижі, накладають 10-12 швів, перітонізіруя задню стінку кишки і відновлюючи задній листок мезосігми. Сигмовидну кишку вправляють в черевну порожнину. Брижі сигмовидної кишки фіксують до клубової фасції декількома швами. Черевну порожнину закривають.
лапароскопічна герніопластика при пахових грижах виконується через інтра- або екстраперітонеального доступи. Останній є кращим, тому що не вимагає загального знеболювання, не пов`язаний з ризиком пошкодження органів черевної порожнини, розвитком спайкової хвороби.
Сутність класичної методики лапароскопічної інтраперитонеальної герниопластики полягає в розтині парієтальної очеревини на 1-2 см вище пупартовой зв`язки і паралельно їй, від передньої верхньої клубової ості до лонної кістки. Очеревину отслаивают догори, оголюючи поперечну м`яз і пупартову зв`язку. Виділяють грижової мішок шляхом вивертання в черевну порожнину. Елементи сім`яного канатика відокремлюють від грижового мішка. Розсікають утворивсядефект очеревини зверху вниз, оголюючи зони виникнення гриж: стегнової, пахової прямий і косою. У черевну порожнину вводять синтетичний протез відповідних розмірів (8 12 см). Протез завадять в сформоване вікно очеревини, фіксуючи за допомогою грижового степлера - зверху і латерально - уздовж пупартової зв`язки, медіально - уздовж лонної кістки і пупартовой зв`язки. Потім відновлюють цілісність очеревини за допомогою степлера або інтракорпорального безперервного шва.
Крім описаного способу при лапароскопическом видаленням грижі з інтраперітонеального доступу застосовуються:
Висока перев`язка невправімих грижового мішка і ушивання внутрішнього кільця. Грижовий мішок під час операції не видаляється, а внутрішнє кільце грижі вшиваються дужками або швами.
Тампонування і латання внутрішнього кільця (грижовий мішок відсікається від навколишнього парієтальної очеревини, тампонується розсмоктується або нерассасивающіеся матеріалом, після чого внутрішнє кільце закривається невеликою ділянкою синтетичної сітки).
Ушивання поперечної фасції в поперечному напрямку в області дефекту черевної стінки після виділення грижового мішка з подальшим зміцненням лінії шва синтетичним протезом і його перітонізаціей (метод поєднання "ненатяжной" герниопластики і малотравматичного ендовідеохірургіческім підходу до зони операції, тобто до задньої стінки пахового каналу).
Екстраперітонеального герніопластіка здійснюється без проникнення в черевну порожнину. Розріз робиться по середній лінії на 1 см нижче пупка. З боку грижовоговипинання розсікають передню стінку піхви прямого м`яза. М`яз відводять і входять в предбрюшинное простір. Троакар зі складеним балоном вводять під апоневроз, а потім обережно просувають у напрямку до лонної кістки предбрюшинная. Розтягуючи балон, отслаивают парієтальних очеревину, створюючи простір. Балон виймають, утворену порожнину підтримують інсуфляцію в неї вуглекислого газу. У предбрюшинное простанство вводять лапароскоп і два робочих троакара. Вправляють грижовий мішок. Виділяють лобкову кістку, пахову зв`язку, насіннєвий канатик, Куперові зв`язки і судини. У лредбрюшінное простір вводять синтетичну сітку. Грижовим степлером фіксують її до лобкової кістки, куперовой і пупартової зв`язкам. Варіантом пластики є підшивання поперечної фасції, розтягнутої від лонного горбка до сім`яного канатика у чоловіків, круглої зв`язки матки - у жінок, до клубово-лонного тяжу або зв`язці Купера за допомогою окремих або безперервного швів.
