Тонус м`язів у недоношених
У недоношених дітей першої-другого тижня життя, в порівнянні з доношеними, сила м`язового опору при розгинанні і відведенні кінцівок виражена в меншій мірі. Ця різниця зростає в міру зменшення терміну гестації і ваги при народженні. Проте, поняття «нормальний» тонус кінцівок поширюється на всі категорії недоношених, включаючи і дітей з вагою 750-1000 г і терміном гестації 25-26 тижнів. Інша справа, що нормальний тонус у останніх зустрічається досить рідко, але це обумовлено нашаруванням неврологічних і соматичних змін, а ми в цьому розділі говоримо про нормальний неврологічному статусі.
Під нормальним тонусом м`язів у найбільш маловесних дітей мається на увазі опір, порівнянне з їх вагою, яке надає дитина при розгинанні і відведенні кінцівок.
У недоношених дітей всіх вагових категорій на першому місяці життя часто відзначається різна ступінь гіпотонії м`язів, обумовлена в основному гипоксическим ураженням мозку, з переважною локалізацією в руках. Найчастіше вона буває ізольованою, зачіпаючи тільки верхні кінцівки, при збереженні нормального тонусу в згинах ніг. Взагалі в перші 2-3 тижнів життя можна говорити про переважання тонусу нижніх кінцівок, але це, мабуть, є відображенням не фізіологічним особливості, а наслідком гіпотонії м`язів верхніх кінцівок.
Відео: Вчимося тримають голову
У віці старше 3-4 тижнів намічається тенденція до наростання тонусу в руках, і він стає вище, ніж в ногах. Почасти Етоо пояснюється тим, що під час його визначення, в першу чергу при відведенні рук в сторони, дитина активно включається в цей процес і напружує м`язи верхніх кінцівок.
Для порівняльної характеристики ми виділяємо 3 ступеня гіпотонії верхніх кінцівок. Перша ступінь проявляється помірним зниженням тонусу рук, при другій - дитина має слабку опір при розгинанні і відведенні руки, при третьої на тлі вираженої гіпотонії піднята вгору рука відразу падає вниз.
Додатково для уточнення вираженості гіпотонії можна провокувати дитини на напругу, натискаючи на його долоню, як би перевіряючи рефлекс Бабкіна. Нормальною реакцією па цей вплив має бути посилення тонусу м`язів від помірного до вираженого залежно від ступеня гіпотонії.
Негативна реакція завжди свідчить про дуже великій мірі гіпотонії м`язів.
Гіпотонії I ступеня у глибоко недоношених дітей можна не надавати великого значення при тривалості її не більше 3-4 тижнів.
Гіпотонія II-III ступеня не є чітким патогномонічним ознакою будь-якого конкретного патологічного стану. Вона може відзначатися при ВШК II-III ступеня, перивентрикулярной лейкомаляції та інших поширених ураженнях головного мозку, а також при порушеннях в області шийного потовщення. Тривалість її понад 2-3 тижнів вказує на тяжкість процесу і на необхідність уточнення його генезу.
Поява гіпотонії верхніх кінцівок в динаміці може бути обумовлено нашаруванням інфекційного токсикозу. Якщо у дитини зі стабільно хорошим тонусом при черговому огляді виявляється двостороння гіпотонія рук, то вона може бути першою ознакою інфекційного токсикозу.
Загальна гіпотонія є одним із клінічних проявів вираженою гіпоглікемії. Одностороння гіпотонія руки - один із симптомів остеомієліту, остеопенічного синдрому у дітей з вагою при народженні до 1000 г у віці 2-3 міс і млявого парезу Ерба. Крім того, одностороння гіпотонія руки може спостерігатися, коли дитина «відлежав» руку, в цих випадках вона носить короткочасний характер.
При уточненні тонусу нижніх кінцівок окремо визначають тонус згиначів ніг і аддукторов стегон. Гіпотонія останніх зустрічається значно частіше. Для порівняльної характеристики гіпотонії нижніх кінцівок ми також виділяємо три ступені.
I ступінь гіпотонії згиначів ніг проявляється помірним зниженням тонусу при їх розгинанні, при II ступеня опір розгинанню виражено ще менше, для III ступеня характерна поза з млявими, витягнутими ногами. Така поза навіть для дітей з вагою 750 г і терміном гестації 26-27 тижнів є ознакою патологічної гіпотонії.
Про гіпотонії згиначів нижніх кінцівок можна також судити по порівняльній характеристиці тонусу в згинах ніг і в аддукторах стегон при відсутності гіпертонусу в останніх. Більш низький тонус в згинах завжди свідчить про їх гіпотонії.
Поєднання гіпотонії верхніх кінцівок III ступеня з гіпотонією згиначів ніг II-III ступеня завжди вказує на тяжкість і поширеність ураження.
Гіпотонія аддукторов I ступеня характеризується повним розведенням стегон на тлі дуже легкого опору, при II ступеня розведення стегон настає без всякого м`язового опору, для III ступеня характерна поза жаби з повним і постійним розведенням стегон, при цьому зовнішня частина стегон стосується подстеленную пелюшки.
Відео: Тонус м`язів
В динаміці у більшості недоношених відзначається наростання тонусу м`язів кінцівок від зниженого до нормального, потім до помірно підвищеному, а у частини дітей - до досить високого. У дітей з гестації 34-35 тижнів цей процес настає до 4-му тижні життя, у глибоко недоношених - пізніше, до 2-го місяця, а у дітей з гестації 26-27 тижнів - до 3-го місяця.
Це можна розглядати як появу запізнілого фізіологічного гіпертонусу, під яким мається на увазі вікове підвищення тонусу, не пов`язане з патологічною спастичностью. На терміни його появи і вираженість впливають глибина і тривалість перенесеної гіпотонії м`язів і наявність наявних неврологічних порушень.
Таким чином фізіологічний гіпертонус характерний для доношених і для недоношених, але у останніх він з`являється пізніше, при досягненні ними концептуального віку 36-40 тижнів.
Це важливий висновок, так як перехід тонусу від зниженого до підвищеного можна помилково розцінювати як варіант патологічної спастичності, хоча має місце фізіологічний процес. Все сказане не виключає появи на цьому тлі у частини дітей патологічного гіпертонусу. Це означає, що при всіх видах високого тонусу між цими схожими станами повинна проводитися диференціальна діагностика. Частково ці питання розбиралися вище.
Фізіологічний гіпертонус може спостерігатися при народженні у дітей з гестації 36-37 тижнів, і це не викликає особливих питань. Останні можуть виникати, коли зазначений термін гестації поєднується з вираженою внутрішньоутробної гіпотрофією. Наприклад, дитина з терміном гестації 36-37 тижнів і вагою 1100 г має при народженні високий тонус в кінцівках. У затих випадках наявність підвищеного тонусу може викликати спірну трактування, для свого терміну гестації він правомочний, мати більшу вагу при народженні - немає. До того ж внутрішньоутробна гіпотрофія не виникає на порожньому місці. Ми допускаємо обидва варіанти, т. Е. У одних дітей це буде прояв фізіологічного гіпертонусу, у інших - патологічного.
Як критерій для розмежування фізіологічного і патологічного гіпертонусу верхніх кінцівок можна використовувати рефлекс Моро: обмежене розведення рук в сторони при виконанні цього рефлексу буде свідчити про спастичності в плечовому поясі і патологічний характер гіпертонусу. У свою чергу, фізіологічний гіпертонус верхніх кінцівок проявляється в основному в області згиначів рук і поєднується з добре вираженим рефлексом Моро.
