Внутрішньоутробна гіпотрофія

Обидва терміни «Внутрішньоутробна гіпотрофія» і «Затримка внутрішньоутробного розвитку по типу гіпотрофії» означають одне і те ж патологічний стан, тільки другий з них містить 4 зайвих слова, нічого не додають в смисловому значенні, а навпаки, в якості практичного діагнозу надають йому деяку ваговитість і незграбність. Так само негативно слід ставитися і до його абревіатурі «ЗВУР».

Термін «Затримка внутрішньоутробного розвитку по типу гіпотрофії» запозичений з американських монографій з неонатології, де він означає назва розділу, але назва розділу і практичний діагноз в історії хвороби - це «дві великі різниці».

Під внутрішньоутробної гіпотрофією мають на увазі дефіцит ваги при народженні по відношенню до нижньої межі норми відповідного терміну гестації. Внутрішньоутробна гіпотрофія може обмежитися тільки дефіцитом ваги або поєднуватися з затримкою росту, такий вид внутрішньоутробної гіпотрофії позначається як гипопластический тип, або гіпостатура.

Основними причинами внутрішньоутробної гіпотрофії є хронічна матково-плацентарна недостатність, важка ступінь нефропатії, багатоплідна вагітність, ВУІ і хромосомна аберація, вживання наркотиків і хронічна нікотинова інтоксикація.

У генезі внутрішньоутробної гіпотрофії також грають роль дефекти харчування матері, перебіг вагітності в асоціальних умовах, спадкова схильність.

Для визначення фізичних параметрів новонародженої дитини (вага, довжина і окружність голови) відповідно його терміну гестації використовують таблиці і графічні криві, побудовані за принципом перцентилей, або середні статистичні показники.

В основі методу перцентилей лежить відсотковий розподіл відповідного матеріалу на 10%, 25%, 50%, 75% і 90%. Показники в межах 10-90%, згідно зі статистичними установкам, вважаються нормальними, а вихідні за їх межі нижче 10% або вище 90% розцінюються як варіант патологічного стану.

У США для визначення внутрішньоутробної гіпотрофії використовують дані Л.Любченко (1963), статистично оброблені за методом перцентилей у вигляді таблиці або графічної кривої. У нашій країні опубліковані таблиці [Дементьєва Г.М., 1981] з використанням середньостатистичного показника М ± ст.

На відміну від американських жорстких установок у визначенні внутрішньоутробної гіпотрофії, менше 10% центилей, вітчизняні автори м`якше ставиться до трактування нижньої межі ваги відповідно даного терміну гестації. Показники в межах 25% -75% центилей і М ± (1 ... 1,5 ст) вони розглядають як середню норму, а в межах 10-25% і М ± (1,5 ... 2а) - як помірно знижену. Дефіцит ваги більше 2а вони відносять до середньо важкій формі гіпотрофії, а більш За - до важкої.

Симптоми внутрішньоутробної гіпотрофії

За зовнішнім виглядом новонароджені з внутрішньоутробної гіпотрофією складають дві групи. До першої відносять дітей, затримка фізичного розвитку у яких проявляється дефіцитом ваги, а відставання в рості виражено значно менше або зовсім відсутній.

У дітей з другої групи затримка розвитку одно стосується ваги, зросту, окружності голови. Зовні вигляд вони майже не відрізняються від недоношених дітей, і тільки ознайомлення з їх терміном гестації визначає наявність у них гіпотрофії. На цей вид гіпотрофії поширюється поняття гіпостатура або гипопластический тип. Обтяжені чинники вагітності, сприяють затримці фізичного розвитку у цієї групи дітей, проявляються задовго до початку пологів, в II триместрі вагітності.

У деяких немовлят з внутрішньоутробної гіпотрофією затримка розвитку зачіпає в основному вага і довжину тіла і в меншій мірі зростання окружності голови, що може проявлятися диспропорцією зовнішнього вигляду, і вони можуть нагадувати хворого з гідроцефалією.

Внутрішньоутробна гіпотрофія часто супроводжується різними ураженнями шкіри від помірної сухості і, ледь помітною з першого погляду, поперечної поверхневої смугастість на животі до більш грубих відхилень у вигляді вираженої морщинистости і змін типу пергаментоподобной шкіри. Шкірні прояви можуть носити поширений характер або обмежуватися локальними ділянками, найбільш типовими з них є внутрішня поверхня долонь і стоп.

Дитина, що народилася з сухою шкірою, поширеною на всю поверхню тіла, незалежно від відповідності його ваги терміну гестації, повинен розцінюватися як хворий з важким проявом внутрішньоутробної гіпотрофії. Зрозуміло, це не відноситься до хворих з іхтіозом.

Варто окремо зупинитися на прояві внутрішньоутробної гіпотрофії у дітей від переношеної вагітності. Їх характеризує виражене виснаження, що супроводжується в`ялою, сухою, зморшкуватою або пергаментоподобной шкірою, і ознаками хронічної гіпоксії. Шкіра і пуповина часто пофарбовані меконієм і шкіра має зеленуватий або золотисто-жовтий відтінок.

За оцінкою свого стану новонароджені з внутрішньоутробної гіпотрофією також діляться на дві групи. У першій - дефіцит ваги і зростання не пов`язаний з ВУІ, спадковими захворюваннями або вадами розвитку. У другій - гіпотрофія і затримка росту обумовлені важкої внутрішньоутробної патологією плода, що полярно розрізняє ці групи дітей.

Діти першої групи при відсутності супутньої перинатальної патології - цілком зрілі для свого терміну гестації, і їх загальний стан, як правило, не страждає. При зіставленні їх з дітьми цій же ваговій категорії, але зі значно меншим терміном гестації, вони виглядають більш зрілими і по активності смоктання, і по психічному розвитку в межах свого терміну гестації. Особливо це проявляється у немовлят з вагою при народженні до 1000 г, при термінах гестації 30 тижнів і вище. У них значно більше виживання і значно менша потреба в ШВЛ, в порівнянні з «плодами» від найнижчих термінів гестації.

Діти другої групи, навпаки, більш уразливі, в плані як виживання, так і перспективи свого подальшого психічного розвитку.

діагностика

Діагноз внутрішньоутробної гіпотрофії ставиться по одному із зазначених ознак:

• по дефіциту ваги від нижньої межі норми з урахуванням тих критеріїв, якими ви її визначаєте;
• по відставання ваги дитини від довжини його тіла;
• по затримці розвитку плода при повторному УЗД вагітної незалежно від ваги дитини при народженні щодо нижньої межі вагового показника в рамках його терміну гестації;
• по характерних змін шкіри;
• за різницею ваги у дітей від багатоплідної вагітності, мають вагу, відповідно до терміну гестації, якщо ця різниця становить не менше 300 г або перевищує 10%.

Клінічний діагноз внутрішньоутробної гіпотрофії в історії хвороби завжди доповнює діагноз «Недоношенность»:

- Недоношеність 32 тижнів-внутрішньоутробна гіпотрофія I (II) ступеня;

- Недоношеність 36 тижнів-внутрішньоутробна гіпотрофія III (IV) ступеня за гіпопластичного типу.

У доношених дітей діагноз «Внутрішньоутробна гіпотрофія» може стояти як основний або супутній діагноз.

Внутрішньоутробну гіпотрофію слід розглядати в двох аспектах: як індикатор обтяженого внутрішньоутробного періоду в плані додаткової інформації, що важливо саме по собі, і як один із симптомів ВУІ або хронічної гіпоксії - основних причин гіпотрофії, які домінують в клінічній картині.

Сама по собі внутрішньоутробна гіпотрофія може проявлятися гіпоглікемією, гипокальциемией, ознаками незрілості і симптомами, характерними для звичайної гіпотрофії, а може протікати безсимптомно, не рахуючи низької ваги.

Найбільш частим проявом внутрішньоутробної гіпотрофії є гіпоглікемія, яка в різного ступеня вираженості може відзначатися вже з перших годин життя, і це необхідно мати на увазі. Новонароджені з внутрішньоутробної гіпотрофією потребують:

• в плановому дослідженні цукру в крові;
• в короткочасній або тривалої інфузійної терапії, причому стартовим розчином рідини є 10% розчин глюкози;
• в більш форсованому збільшенні обсягу харчування (при відсутності протипоказань) і в більшій енергетичному забезпеченні.