Системна склеродермія
Системна склеродермія є генералізоване захворювання сполучної тканини з залученням шкіри, внутрішніх органів, судин. У клінічній картині спостерігається склеродактилія в комбінації з феноменом Рейно або палацовий ішемією. Пік розвитку захворювання припадає на четверте-п`яте десятиліття життя, і загальна частота становить 10-20 на 100 000 з співвідношенням чоловіків: жінок 4: 1. Виділяють дифузний і обмежений шкірний системний склероз. При обмеженому шкірним системним склерозом спостерігаються симптоми, які фенотипічно дозволяють віднести їх до CREST-синдрому (кальциноз, синдром Рейно, патологія стравоходу, склеродактилія, телеангіектазії).
Етіологія і патогенез
Етіологія не встановлена, без певних генетичних, географічних чи расових кореляції Фактори навколишнього середовища враховуються в окремих випадках, які є наслідком впливу кварцового пилу, вінілхлориду, гіпоксідних смол, тріхлоріетілена.
У ранньому періоді системної склеродермії інфільтрація шкіри Т-лімфоцитами і неадекватна активація фібробластів сприяють наростанню продукції екстра-целлюлярного матриксу в дермі, переважно колагену типу 1. Це призводить до симетричного потовщення, стягання і ущільнення шкіри пальців (склеродактилія). Крім зміні з боку шкіри, спостерігається звуження артерій і артеріол внаслідок проліферації інтими і запалення судинної стінки. Поразка ендотелію сприяє вивільненню вазоконстрикторов і активації тромбоцитів, що призводять в подальшому до ішемії.
Клінічні ознаки і діагностика системної склеродермії
Системна склеродермія є переважно клінічним діагнозом, заснованим на наявності склеродактилія. Більшість пацієнтів є позитивними щодо антинуклеарних антитіл. Приблизно у 30% пацієнтів з дифузним захворюванням і у 60% - з обмеженою формою спостерігаються антитіла до топоізомерази J і кінетохор відповідно.
Відео: Склеродермия - причини і лікування
Зміни з боку шкіри при системній склеродермії
Феномен Рейно є типовою ознакою і може передувати появі інших клінічних симптомів.
Відео: «Сильні духом» 19 06 2015 Системна склеродермія
Для раннього періоду ураження шкіри характерні непастозние набряки пальців і піхв сухожиль згиначів м`язів. Надалі шкіра стає блискучою і стягнутої, зникають периферичні складки шкіри. Як правило, еритема і звивиста капілярна мережа нігтьового валика стають видимої в офтальмоскоп, встановлений на +20 діоптрій. Наступними в патологічний процес втягуються, як правило, особа і шия з тонкою губ і освітою кpyroвиx борозен. У деяких пацієнтів на цій стадії шкіра перестає потовщуватись. Поразка шкіри, обмежене областями, які розташовані дистальніше по відношенню до ліктів і колін (виключаючи особа), класифікуються як «обмежене захворювання шкіри» або CREST-синдром. Поразка, що локалізується проксимально по відношенню до ліктів і колін, а також на тулубі, розцінюється як «дифузне захворювання шкіри». У дистальних частинах кінцівок поєднання фіброзу інтими і запалення судинних стінок сприяють розвитку вираженої ішемії тканин, яка призводить до виразки шкіри над областями, що знаходяться під тиском, до локалізованих ділянках інфарктів і до атрофії кінчиків пальців.
Симптоми системної склеродермії з боку опорно-рухового апарату
Відео: Системна склеродермія. лікування склеродермії
У більшості випадків спостерігаються артралгії, ранкова скутість і теносіновіт згиначів м`язів. Обмеження функції кистей рук виникає швидше внаслідок ураження шкіри, а не суглобів. Рідко розвивається ерозивно артропатия. М`язова слабкість і атрофія є, як правило, наслідком миозита.
Симптоми з боку шлунково-кишкового тракту
При системній склеродермії часто спостерігається ураження кишки. Атрофія гладких м`язів, фіброз в нижній третині стравоходу призводять до закидання в нього соляної кислоти з розвитком виразкового езофагіту. Дуже важливо проводити адекватну терапію рефлюксу (як правило, інгібіторами протонного насоса), оскільки останній може призвести до фіброзу. Також можуть розвиватися дисфагія і одінофагія (хвороблива дисфагія). Поразка шлунка викликає швидке відчуття насичення і іноді непрохідність. Рецидивуючі гострі кровотечі можуть свідчити про «кавунових шлунку» (судинна ектазія шлунка), який спостерігається майже у 20% пацієнтів. Поразка тонкої кишки призводить до мальабсорбції внаслідок надлишкового бактеріального росту і до періодичних здуття живота, болів і запорів. Розширення товстої або тонкої кишки внаслідок вегетативної невропатії може призводити до псевдообструкціі.
Серцеві та дихальні симптоми
Ураження легень є основною причиною захворюваності і смертності при системній склеродермії. Фіброзуючий альвеоліт спостерігається переважно при дифузійної формою, в основному з антитілами до топоізомерази 1. Легенева гіпертензія є ускладненням тривало поточного захворювання і в шість разів частіше зустрічається при обмеженій формі захворювання, ніж при дифузійної. До клінічних ознак належать швидко прогресуюча задишка (більш швидко прогресуюча, ніж при інтерстиціальних захворюваннях легенів), правожелудочковаянедостатність і стенокардія, часто супроводжується швидкопрогресуючих ішемією пальців. Лікування полягає в призначенні вазодилататорів, тривалих інфузій епопростенолу, бозентана (перорального антагоніста ендотеліну 1) і в трансплантації легенів і серця.
Симптоми з боку нирок
Однією з основних причин смерті від системної склеродермії є гіпертензивна нефропатія, для якої характерні швидко розвивається злоякісна артеріальна гіпертензія і ниркова недостатність. Для лікування застосовуються інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту, навіть при наявності ниркової недостатності. Гіпертензивна нефропатія з більшою ймовірністю розвивається при дифузній формі, ніж чим при обмеженою, також у людей з антитілами до топоізомерази 1. Для попередження маніфестації гипертензивной нефропатії при дифузній формі захворювання багато клініцистів з профілактичною метою призначають інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту.
Лікування системної склеродермії
Дуже важливі самостійні заходи з боку пацієнта з підтримки внутрішньої температури тіла і попередження периферичного охолодження. При інфікуванні, виразці ділянок шкіри необхідно своєчасно призначати антибіотики. Антибіотики при системному склерозі погано проникають у вогнища ураження шкіри, тому їх призначають в більш високих дозах більш тривалий час (наприклад, флуклоксациллин але 500 мг кожні 6 годин протягом 14 днів). Антагоністи кальцію (зокрема, ніфедипін, амлодипін) або антагоністи рецепторів ангіотензину 2 (наприклад, валсартан) можуть виявитися ефективними при феномені Рейно. У деяких випадках прояви ішемії пальців можуть полегшити інфузії епопростенолу.
Кортикостероїди і цитотоксичні препарати при системній склеродермії показані пацієнтам з миозитом або альвеолитом. Жоден з препаратів не має здатність усувати або зменшувати симптоми з боку шкіри.
прогноз
П`ятирічна виживаність при системній склеродермії становить приблизно 70%. До факторів ризику при маніфестації, які свідчать про несприятливий прогноз, відносяться старечий вік, дифузне захворювання шкіри, протеїнурія, висока ШОЕ, низька дифузійна ємність крові для окису вуглецю і легенева гіпертензія.
