Симптоми склеродермії

Склеродермії прийнято ділити на дві форми: обмежену і системну, або ССД. Обмежена склеродермія включає кольцевидную (один або біліше ділянок потовщеною шкіри), лінійну склеродермію (лінія потовщення шкіри на одній або більше кінцівок) і склеродермії типу «удару шаблею», яка є різновидом лінійної форми, що вражає лоб і обличчя. Атрофія підшкірної тканини зазвичай виникає при обмеженій склеродермії, але асоційованих пошкоджень внутрішніх органів або системних порушень, як правило, немає.

Системна склеродермія практично завжди супроводжується якими-небудь органними порушеннями. ССД ділять на лімітовану і дифузну форми в залежності від поширеності ураження шкіри. Поняття лімітована склеродермія і обмежена склеродермія схожі за звучанням, проте означають принципово різні стани. Описано декілька випадків поєднання обмеженою і системної форм захворювання у одного хворого, але різні форми слід розглядати як два незалежних стану з різною клінічною картиною і прогнозом.

У широкому сенсі симптоми склеродермії вважають результатом трьох патологічних процесів:

Відео: СКЛЕРОДЕРМІЯ СИСТЕМНА ЛІКУВАННЯ СКЛЕРОДЕРМІЇ

• невоспалительной облітеруючий васкулопатії дрібних судин;
• патологічного накопичення колагену в шкірі та органах (фіброз);
• аутоімунних реакцій.

Механізм, що зв`язує ці процеси, залишається неясним.

васкулопатия

Облітеруючий васкулопатия дрібних судин лежить в основі феномена Рейно, склеродермічної ниркового кризу (СПК) і легеневої артеріальної гіпертензії. Фіброзірованіе призводить до потовщення шкіри, ураження паренхіми легень і порушення моторики шлунково-кишкового тракту. У деяких хворих виявляють супутній запальний компонент, що виявляється хрестом сухожиль і синовитом. Інші симптоми склеродермії, такі як кальциноз, менш вивчені.

Феномен Рейно обумовлений спазмом дрібних судин кистей рук під дією холодної температури. Вазоспазм, в свою чергу, призводить до побледнению, ціанозом і потім - до реактивної гіперемії у міру зігрівання. Епізод феномена Рейно може бути спровокований стресом, проте для постановки діагнозу необхідно вказівку на нею асоціацію з охолодженням. З трьох стадій, побледнения, ціанозу і почервоніння, останнім спостерігають значно рідше. Даний стан реєструють в загальній популяції досить часто. Приблизно 5-10% американців переносять хоча б один епізод феномена Рейно протягом життя. У більшості випадків діагностують хворобу Рейно, а не захворювання сполучної тканини. Хвороба Рейно не призводить до пошкодження тканин і не супроводжується виразкою і гангреною пальців.

Феномен Рейно, зумовлений системною склеродермією, часто викликає незворотні зміни в тканинах. На додаток до холодового вазоспазму калібр уражених судин зменшується також за рахунок васкулопатії. Хронічна ішемія призводить до зменшення обсягу м`яких тканин подушечок пальців з наступним їх конусовидним звуженням. Більш глибока ішемія закінчується утворенням рубців, що мають вигляд ямок, на пальцях (дигітальні рубчики). Виразки і гангрена розвиваються при ще більш вираженою ішемії. Виразки, що з`являються спонтанно на кінчиках пальців, обумовлені переважно ішемією, тоді як виразки на розгинальній поверхні проксимальних межфалантвих, п`ястно-фалангових суглобів, в області шиловидного відростка ліктьової кістки і ліктьових суглобів - як прояв гипоперфузии ділянок розтягнутої шкіри і результат частій травматизації.

Феномен Рейно зазвичай буває першим симптомом склеродермії. Він може з`являтися за кілька місяців і років до інших симптомів. У деяких випадках затримка з постановці діагнозу пов`язана з відсутністю всіх симптомів склеродермії. В інших випадках діагноз не ставлять через те, що не завжди лікар усвідомлює зв`язок між легкої склеродактилія (потовщення шкіри, обмежене кінчиками пальців), гастроезофагеальним рефлюксом і іншими ознаками ССД, що вказують на системне захворювання. При феномен Рейно зазвичай виявляють антинуклеарні антитіла (АНА). На практиці їх виявлення у пацієнта з феноменом Рейно - показання до обстеження для виключення захворювань сполучної тканини.

Класифікаційні критерії системної склеродермії, розроблені Американської ревматичної асоціацією (в даний час - Американський коледж ревматології), включають тільки клінічні симптоми склеродермії. Єдиний великий критерій - потовщення шкіри п`ястно-фалангових суглобів. Виділяють також три малих критерію: склеродактилія, стійкі ішемічні зміни кінчиків пальців (зменшення обсягу м`яких тканин подушечок, рубці у вигляді ямочок на пальцях або виразки) і двосторонній базальний фіброз легень. Діагноз склеродермії виставляють при наявності великого критерію або двох або трьох малих. Специфічність зазначених симптомів склеродермії становить 98%, чутливість - 97%.

Поділ ССД на лімітовану і дифузну форми має важливе прогностичне значення, що слід враховувати в клінічній практиці. Лімітована форма передбачає потовщення шкіри кінцівок нижче ліктьових і / або нижче колінних суглобів. Дифузна форма проявляється потовщенням шкіри проксимальное ліктьових і / або колінних суглобів на тлі поразки дистальних ділянок кінцівок. Шкіра тулуба також може страждати при дифузійної шкірної Формі ССД. Особа втягується при обох формах захворювання, що не впливає на визначення форми.

Лімітована форма склеродермії зазвичай починається з феномена Рейно. Потім поступово з`являються інші симптоми склеродермії, включаючи печію (часто постійну), хворобливі рубці у вигляді ямок або виразок і потовщення шкіри пальців, які можуть вражати і тильну поверхню кистей і передпліч.

Пізні симптоми склеродермії включають задишку на тлі легеневого фіброзу, телеангіектазії (спочатку на кистях рук і обличчі) і (значно пізніше) задишку на тлі легеневої артеріальної гіпертензії.

Дифузна форма захворювання має більш швидкий початок: зміни шкіри з`являються безпосередньо після або одночасно з феноменом Рейно, а внутрішні органи вражаються протягом 2 років. Поразка шкіри прогресує протягом 1-5 років, потім стабілізується і може поступово зменшуватися, проте повністю проходить рідко. Навіть якщо поширеність і тяжкість ураження шкіри з плином часу зменшуються, форма захворювання все одно залишається дифузійної, оскільки стан залучених внутрішніх органів не залежить від поліпшень з боку шкіри. Фіброз легенів, серця і шлунково-кишкового тракту зберігається. Хворі дифузною формою ССД мають високий ризик прогресування змін зазначених систем органів. Більш того, пацієнти з раннім розвитком дифузної форми склеродермії, особливо в період шкірних загострень, схильні до СПК.

Крім того, в даній групі хворих (з ранньої дифузною формою захворювання) переважають симптоми склеродермії у вигляді запалення: набряклість, гіперемія і сильний свербіж шкіри, крепітація сухожиль і синовит (який іноді важко виявити через потовщення шкіри). Преднизон дає симптоматичне поліпшення, проте дози, що перевищують 15 мг / сут, провокують СПК.

У загальних рисах несприятливі прогностичні фактори - дифузне ураження шкіри, початок хвороби в літньому віці, африканське або індіанське походження, дифузійна здатність крові менше 40% прогнозованого рівня, великий перикардіальний випіт, протеїнурія, ниркова недостатність, висока швидкість осідання еритроцитів, зміни на електрокардіограмі.

Профіль аутоантитіл також допомагає визначити прогноз. Практично у всіх хворих склеродермією виявляють АНА. Пацієнти з антіцентромернимі АНА зазвичай мають обмежену форму захворювання і відносно сприятливий прогноз поряд з високим ризиком розвитку легеневої артеріальної гіпертензії, первинного біліарного цирозу і важкої ішемії пальців. Антітопоізомеразние антитіла свідчать про високий ризик важкого легеневого фіброзу. Антитіла до РНК-полімерази (не плутати з антитілами до РНП) поєднуються з високим ризиком СПК.

Незважаючи на прийняте поділ на дифузну і лімітовану форми, симптоми склеродермії відрізняються широким розмаїттям, причому ураження внутрішніх органів можливо і при лімітованої формі.

Шкірні симптоми склеродермії

Основний симптом склеродермії шкіри - потовщення шкіри. Також шкірні прояви включають набряк кистей (іноді стоп), свербіж, гіпер- і гіпопігменгацію, телеангіектазії, кальциноз, виразки, глибокі рубці на кінчиках пальців і їх гангрену. Часто таким симптомом склеродермії після появи феномена Рейно буває набряк кистей: хворі помічають, що кільця починають стискати пальці. Потім потовщується шкіра, спочатку в дистальних відділах, потім проксимально (більше на верхніх кінцівках, ніж на нижніх). Сверблячка - частий симптом склеродермії, зазвичай виникає у хворих з ранньої дифузною формою захворювання і передує потовщення шкіри. Деякі пацієнти скаржаться на гострі «летючі» болю і чутливість шкіри. Сверблячка і болючість шкіри - ранні ознаки, дедалі менші після появи вираженого фіброзу.

Вважають, що дифузна гіперпігментація обумовлена хронічним запальним процесом в шкірі. Згодом може з`являтися плямиста гипопигментация за типом крапчатости, викликана збереженням пігменту в підставі волосяних фолікулів і зникненням його в навколишньому шкірі. У міру прогресування вогнища гипопигментации зливаються і можуть займати практично всю поверхню верхніх кінцівок, обличчя та грудної клітини.

Телеангіоектазії найчастіше з`являються на пальцях, долонях, обличчі і тильній поверхні кистей рук. Телеангіоектазії бліднуть при натисканні. Шкірні елементи, які мають початковий діаметр 1 мм і менше, з часом можуть збільшуватися і вражати верхні кінцівки і тулуб, а також червону облямівку губ і слизову ротової порожнини. За незрозумілих причин телеангіектазії рідко виникають на нижніх кінцівках. Для багатьох хворих подібні зміни на шкірі є косметичним дефектом. Поява великої кількості телеангіоектазій в шлунково-кишковому тракті може супроводжуватися значними кровопотерями. Інших клінічних симптомів склеродермії телеангіектазії не викликають.

Глибокі рубці на кінчиках пальців, виразки і гангрена, викликані ішемією, поєднуються з постійним больовим синдромом. Виразки над кістковими виступами (проксимальними міжфалангових, п`ястно-фалангових і ліктьових суглобами, щиколотки) обумовлені розтягуванням і потовщенням шкіри, порушенням мікроциркуляції і частою травматизацією. Через тривале загоєння виразки можуть вдруге інфікуватися. Гангрена кінчиків пальців може виникнути раптово, що має стати показанням до оперативного лікування.

Однак необхідно дозволити необоротно зміненим тканин отторгнуться самостійно, так як при оперативному лікуванні потрібно усунути більший обсяг тканин.

Кальциноз шкіри зазвичай буває пізнім симптомом склеродермії, що виникають частіше при лімітованої формі. Кальциноз розвивається на кистях, передпліччях, ліктьових, колінних суглобах і гомілках. Відкладення кальцію можуть пошкоджувати шкіру, що сприяє вторинного інфікування і ускладнює лікування.

У 95% хворих ССД спостерігають потовщення шкіри, але у невеликій частині пацієнтів склерозу немає: в таких випадках присутні феномен Рейно, характерні шлунково кишкові порушення, телеангіектазії і позитивний аналіз на аутоантитіла. Прогноз для цих пацієнтів, що мають високий ризик легеневої гіпертензії, на пізній стадії приблизно такий же, як при лімітованої формі ССД. Діагноз таким хворим зазвичай ставиться пізно в зв`язку з відсутністю потовщення шкіри.

Відео: Як я Позбавилася від вогнищевою склеродермії ..

Шлунково-кишкові симптоми

Найбільш часто вражається системою після шкіри є шлунково кишковий тракт. Залежно від ступеня ураження можуть виникати такі симптоми склеродермії, як часта печія, дисфагія, стриктури стравоходу, дисплазія слизової оболонки (стравохід Барретта), ерозивний езофагіт, гастрит, розширення судин антрального відділу шлунка (РСАЖ, або «кавуновий шлунок»), здуття живота після прийому їжі, раннє насичення, зниження маси тіла, запор, метеоризм і діарея, що веде до мальабсорбції.

Тяжкість ураження шлунково-кишкового тракту значно варіює у різних хворих. У більшості випадків виявляють ознаки ГЕРХ через зниження тонусу шлунково-стравохідного сфінктера. Однак тяжке порушення моторики шлунково-кишкового тракту, що веде до необхідності парентерального харчування, виникає лише в рідкісних випадках.

Шлунково-кишкові симптоми склеродермії пов`язані з порушенням моторики, яке викликано атрофією і фіброзом гладкої мускулатури. Згідно з однією із сучасних теорій поразки шлунково-кишкового тракту при ССД, порушення функції кишечника пов`язане з раннім порушенням іннервації з розвитком вторинної атрофії м`язів. В такому випадку фіброз є скоріше відновлювальних механізмом, а не первинним процесом.

Спочатку спостерігають дискоординацию перистальтичних хвиль стравоходу. Потім перистальтика повністю зникає. Дисфагія з`являється при утворенні стриктур в результаті хронічного рефлюксу або на тлі порушення перистальтики і застрявання їжі, що вимагає декількох ковтальних рухів для проштовхування її в шлунок.

Хронічна гастроезофагеальна рефлюксна хвороба викликає поява ерозій, дисплазії, стриктур і реактивних захворювань дихальних шляхів в результаті нічної аспірації. РСАЖ, виявляється під час ендоскопії, обумовлено витончення слизової оболонки шлунка, при цьому нижележащие паралельні судини антрального відділу шлунка нагадують «смуги кавуна». Дане захворювання, що супроводжується крововтратою, підлягає ендоскопічної лазерної коагуляції. У міру прогресування з`являються телеангіектазії слизової оболонки шлунково-кишкового тракту, що призводять до прихованим, важко виявляються втрат крові.

Парез шлунка і порушення моторики тонкої кишки супроводжуються раннім насиченням, здуттям живота і метеоризмом. Посилений ріст бактерій у тонкій кишці стає причиною мальабсорбції і діареї, що вимагають періодичного прийому антибіотиків. Знижена моторика товстої кишки проявляється запором (іноді важким). Рентгенологічне дослідження за допомогою контрасту виявляє широкі дивертикули і інтестінальний кістозний пневматоз. Останні дві ознаки рідко мають клінічне значення. При ССД спостерігають і зниження тонусу анального сфінктера, що проявляється нетриманням калу.

У невеликої частини хворих розвивається первинний біліарний цироз (частота виявлення вище, ніж очікувана в загальній популяції).

Ураження легень і легеневих судин

Ураження легень - провідна причина смерті при склеродермії. Пневмофіброз розвивається у багатьох хворих, причому приблизно в 20% випадків потрібні інгаляції кисню. Пацієнти з дифузною формою мають більш високий ризик розвитку вираженого фіброзу в порівнянні з обмеженою шкірною формою ССД. Проте дана особливість не є абсолютною, в зв`язку з чим моніторинг функцій зовнішнього дихання показаний в обох групах. Раннє залучення легких часто протікає безсимптомно. Сухий кашель (пізній симптом склеродермії) не є специфічним і може з`являтися при хронічній ГЕРХ. Задишка при навантаженні може бути наслідком безлічі факторів.

Дослідження зовнішнього дихання, що визначає рестриктивний тип порушення, служить найбільш чутливим методом діагностики ураження паренхіми легень. Рекомендують проведення періодичного контролю функцій легких. Характерні ознаки рестриктивних порушень - зниження життєвої ємності, легеневих обсягів і / або дифузійної здатності легень для оксиду вуглецю.

КТ легенів дозволяє виявити початкові фіброзні зміни в легенях раніше, ніж рентгенологічне дослідження. КТ з високою роздільною здатністю потрібна для виявлення картини «матового скла» - ознаки запалення або альвеолита. Виявлення нейтрофілів і / або еозинофілів в промивних водах бронхів свідчить про активний запаленні. Хворі, у яких виявлені антітопоізомеразние антітета, мають високий ризик клінічно значущого пневмофиброза, проте дане ускладнення пов`язано не тільки з наявністю таких антитіл.

Легенева гіпертензія - наслідок двох основних патологічних процесів:

первинної деструкції і облітерації судинної мережі легень (пневмофіброз, рецидивна тромбоемболічна хвороба або склеродермическая васкулопатия);

станів, пов`язаних зі зниженням серцевого викиду (наприклад, діастолічна дисфункція, застійна серцева недостатність або пороки серця).

Термін «легенева артеріальна гіпертензія» (ЛАГ) описує стану першої групи.

Ехокардіограма істотно полегшує діагностику при підвищеному систолічному тиску в правому шлуночку і / або високій швидкості регургітації через тристулковий клапан. Однак ехокардіограма менш інформативна при прикордонних станах. Більш того, ехокардіографія не дозволяє виміряти тиск в легеневих капілярах. Отже, при підозрі на ЛАГ для підтвердження діагнозу і точного визначення тиску в легеневих артерії і капілярах необхідно проводити катетеризацію правих відділів серця. У всіх пацієнтів з ЛАГ необхідно виключати хронічну тромбоемболічних хвороба.

Спочатку ЛАГ не має клінічних проявів. Ранні симптоми можуть бути неспецифічними, наприклад загальна слабкість при фізичному навантаженні. Задишка буває пізнім симптомом і може бути викликана безліччю факторів. ЛАД зазвичай з`являється при тривалому перебігу лімітованої форми ССД.

Якщо під ураженням серця при ССД на увазі будь-які зміни на електрокардіограмі, порушення функції серця або пошкодження перикарда, то ураження серця буде досить частим симптомом склеродермії. Проте поразка серця з клінічними симптомами (з`являється пізно і свідчить про несприятливий прогноз) відбувається відносно рідко. Склеродермическая патологія серця проявляється порушенням провідності, ритму, недостатністю лівого шлуночка, тотальної серцевою недостатністю і перикардитом. Вогнищевий фіброз міокарда - типова гістологічна картина при ССД. Також був описаний некроз м`язових волокон, пов`язаний з ішемічним реперфузійного пошкодженням.

Крім того, часто виявляють безсимптомний невеликий випоти, однак тампонада розвивається рідко. Великий обсяг випоту - несприятлива прогностична ознака.

Відео: Системна склеродермія. Лікування системної склеродермії

Склеродермічної нирковий криз

СПК був найчастішою причиною смерті при склеродермії до появи інгібіторів АПФ. СПК зустрічається при дифузній формі (264,9 мкмоль / л під час діагностики СПК і затримку нормалізації артеріального тиску протягом періоду gt; 3 діб, чоловіча стать, похилий вік і серцеву недостатність. В одному з досліджень 55% хворих, яким знадобився діаліз, змогли обходитися без цієї процедури в середньому через 8 місяців. Отже, вкрай важливо продовжувати прийом інгібіторів АПФ і контролювати артеріальний тиск після початку діалізу.

Також при ССД описаний нормотензівной нирковий криз, що характеризується повільним підвищенням концентрації креатиніну при відсутності значного підвищення тиску і мікроангіопатичною порушень. Інші можливі причини ниркової недостатності необхідно ретельно досліджувати на тлі емпіричного призначення інгібіторів АПФ,

Скелетно-м`язові симптоми склеродермії

Характерні м`язово-скелетні порушення включають контрактури суглобів, крепитацию сухожиль, міопатію, резорбцію кісток, кальцинати шкіри, синовити і компресійні невропатії.

При відсутності синовіту контрактури суглобів бувають наслідком ураження шкіри над ними, що обмежує руху. Ступінь контрактури відображає поширеність залучення шкіри. Суглоби кисті і ліктьові суглоби страждають найбільш часто, причому поразка верхньої кінцівки може не супроводжуватися порушенням її функцій. Амплітуда рухів може також зменшуватися в плечових, тазостегнових, колінних і гомілковостопних суглобах. Поразка суглобів нижніх кінцівок іноді призводить до порушення ходи.

Крепітація сухожиль, викликана запаленням сухожильних піхв, зазвичай визначається пальпаторно і іноді викликає біль під час рухів. Якщо пацієнт скаржиться на біль над сухожиллям при рухах, а крепітація пальпаторно не визначається, зазвичай її вдається почути за допомогою фонендоскопа. Найбільш часто страждають сухожилля згиначів гомілки, розгиначів пальців кисті і розгиначів колінного суглоба. Крепітація сухожиль також може визначатися в області плечових суглобів, суглобів зап`ястя.

При ССД може розвинутися як міопатія, так і міозит. Склеродермическая міопатія характеризується відносно стабільним перебігом, слабкістю проксимальних груп м`язів, нормальної або незначно підвищеної КФК і слабкою відповіддю на глюкокортикоїди. При біопсії м`язів виявляють обмежене заміщення м`язових волокон сполучною тканиною і лімфоцитарна інфільтрацію (не завжди). При істинному ж міозиті, зустрічається рідше, виявляють прогресуючу слабкість проксимальних груп м`язів, підвищення активності КФК і типові електроміографічні зміни, характерні для запального процесу в м`язі. Істинний міозит зазвичай реагує на імуносупресію.

Остеоліз, або резорбція, кінцевих фаланг (виявляють у 40-80% хворих), ймовірно, є результатом хронічної ішемії. Набагато рідше виникає остеолиз і інших кісток скелета: ребер, нижньої щелепи, дистальних кінців ключиць, плечової кістки і шийних хребців.

Синовит периферичних суглобів, особливо суглобів кисті і зап`ястя, часто буває раннім симптомом склеродермії. Припухлість суглобів зазвичай важко помітити під потовщеною і натягнутою шкірою. Артрит при ССД неерозівний, зазвичай зменшується після призначення протизапальних препаратів (в тому числі метотрексату) і може стихати через кілька місяців.

Слід зазначити, що іноді відзначають поєднання симптомів склеродермії і серопозитивного ревматоїдного артриту з ерозивні ураженням суглобів і їх прогресуючою деструкцією, Лікування в такій ситуації відповідає лікуванню идиопатического ревматоїдного артриту.

Відео: Системна склеродермія Лікування системної склеродермії

Найбільш частий симптом компресійних невропатій при ССД - синдром карпального каналу, який часто розвивається на стадії щільного набряку на початку захворювання. Інші компресійні невропатії, такі як ульнарная, можуть розвиватися в міру потовщення і натягу шкіри і появи згинальних контрактур.