Системна склеродермія і синдром рейно

Системна склеродермія - це хронічне захворювання сполучної тканини, для якого характерні запалення і фіброз шкіри, судинні порушення, ураження внутрішніх органів і утворення аутоантитіл.

За ступенем вираженості залучення шкіри в патологічний процес розрізняють обмежену і дифузну форми склеродермії. До групи станів, об`єднаних терміном «локалізована склеродермія, входять: вогнищева склеродермія- стрічкоподібна склеродермія, склеродермія по типу« рубця від удару шаблею »(en coup de sabre). Для дифузної склеродермії характерно поширене залучення шкіри в патологічний процес, і вона частіше супроводжується нирковою недостатністю, легеневим фіброзом і кардіоміопатією. Прогноз при дифузійної склеродермії істотно більш важкий.

для синдрому Рейно характерний вазоспазм артерій пальців, що призводить до їх вираженою блідості, в поєднанні з ціанозом і гіперемією. Синдром Рейно у пацієнтів є, по суті, типовим проявом склеродермії і в переважній більшості випадків - першим симптомом захворювання. Первинний синдром Рейно часто не вимагає лікування. Однак, якщо синдром Рейно є вторинним, і розвивається внаслідок склеродермії, то серед його проявів спостерігається не тільки вазоспазм, але також порушення тонусу кровоносних судин, що призводять до звуження їх просвіту, тому і ішемічні розлади стають більш значними. Ускладненнями синдрому Рейно внаслідок склеродермії є виразки пальців, які супроводжуються больовим синдромом, функціональними порушеннями і часто призводять до інфікування і ампутації.

У більшості випадків дифузна склеродермія маніфестує з появи припухлості кистей рук і болів, так що можна прийняти це захворювання за ревматоїдний артрит. Приблизно в той же період, коли з`являється набряклість кистей рук, часто розвивається і синдром Рейно.

Помилка: Склеродермия, будучи «захворюванням сполучної тканини», супроводжується підвищенням ШОЕ.

Насправді: Навпаки, навіть при вираженому ураженні органів-мішеней при склеродермії, показники ШОЕ часто залишаються абсолютно нормальними. Протилежна картина характерна для інших захворюваннях сполучної тканини, при яких показники реактантов гострої фази зазвичай підвищені.

У більшості випадків при склеродермії (незважаючи на нормальні показники ШОЕ) титри антинуклеарних антитіл, навпаки, сильно збільшені.

Помилка: Склеродактилія, яка розвивається дистальніше п`ястно-фалангових суглобів, свідчить про склеродермії.

Насправді: Склеродактилія, яка розвивається дистальніше п`ястно-фалангових суглобів, без якого б то не було залучення в патологічний процес проксимальних ділянок шкіри, може спостерігатися при багатьох інших станах, таких як цукровий діабет, інші захворювання сполучної тканини, ревматоїдний артрит. Тому дана ознака не є специфічним для склеродермії.

Встановлений факт: На початковому етапі склеродермія може нагадувати ревматоїдний артрит.

Коментар: Склеродермия може маніфестувати з артралгий і дифузного опухання кистей рук, що часто призводить до встановлення діагнозу недиференційованої поліартропатії або навіть ревматоїдного артриту.

Помилка: Антіцентромерние антитіла, які є основними аутоантителами, які виявляються при склеродермії, обумовлюють розвиток легеневої гіпертензії.

Насправді: Антіцентромерние антитіла є типовим маркером обмеженою склеродермії (останнім часом іменованої терміном «CREST синдром»). Для популяції пацієнтів з обмеженою склеродермією в цілому характерний максимальний ризик розвитку легеневої артеріальної гіпертензії. Однак антіцентромерние антитіла у них не є прогностичним фактором розвитку легеневої артеріальної гіпертензії (Steen та співавт., 1984 г.).

Ризик розвитку легеневої гіпертензії підвищений у пацієнтів з антитілами до U3-RNP, Th / To (Steen та співавт., 2005). До розвитку фиброзирующего альвеолита схильні пацієнти з антитілами до антітопоізомеразе-3. При тяжкому перебігу останнього у пацієнтів з антитілами до антітопоізомеразе-3 часто розвивається і вторинна (по відношенню до фіброзу легенів) легенева гіпертензія. При дифузійної склеродермії також часто виникає легенева васкулопатия, яка призводить до легеневої артеріальної гіпертензії тяжкого ступеня, особливо за наявності антитіл до U3-RNP (Sacks і співавт., 1996 г.).

Помилка: Аутоантитіла при склеродермії є другорядним ознакою.

Насправді: Механізми, згідно з якими, щонайменше, деякі з аутоантитіл при склеродермії проявляють свої негативні ефекти, поки повністю не розкриті, проте отримано безліч доказів кореляції специфічних аутоантитіл з певними клінічними ознаками. Наприклад, антитіла до топоізомерази I (Scl-70) обумовлюють розвиток інтерстиціальних захворювань легенів у генетично схильних до цього тварин (Kuwana і співавт., 2001 г.). Зазначені аутоантитіла також прямо корелюють з ризиком розвитку інтерстиціальних захворювань легенів. Інша аутоантитіл, безпосередньо проти РНК топоізомерази III, опосередковує високу ймовірність виникнення ниркових кризів при склеродермії. І, нарешті, антіцентромерние антитіла в великій мірі детермінують фенотип обмеженою склеродермії.

Отже, профілі антитіл у пацієнтів зі склеродермією, щонайменше, дозволяють встановити можливі шляхи розвитку клінічних фенотипів. Для вивчення механізмів дії аутоантитіл, за допомогою яких вони реалізують свої ефекти, і взаємодіють з іншими компонентами імунної системи, необхідні подальші дослідження.

Встановлений факт: Антитіла до РНК-полімерази опосередковують розвиток ниркових кризів при склеродермії.

Коментар: Аутоантитіла обумовлюють певні фенотипічні прояви ревматичних захворювань. Антитіла до РНК-полімерази є значущим фактором ризику розвитку ниркових склеродермічних кризів. У деяких пацієнтів з зазначеними кризами (при наявності або відсутності антитіл до РНК-полімерази) спостерігається мікроангіопатичною гемолітична анемія, нагадує тромботичну тромбоцитопенічна пурпура.

Встановлений факт: Антіцетромерние антитіла ніколи не виявляються при дифузійної склеродермії.

Коментар: У пацієнтів з дифузною склеродермией можуть виявлятися антитіла до топоізомерази I (Scl-70), до РНК-полімерази і ряду інших антигенів, але ніколи не виявляються антіцентромерние антитіла. Показники 10-річної виживаності у пацієнтів з антіцентромернимі антитілами становлять близько 93%, в порівнянні з 66% у пацієнтів з антитілами до Scl-70 (Kuwana і співавт., 1994).

Відео: Синдром Рейно

Встановлений факт: Склеродермия може спостерігатися в поєднанні з іншими захворюваннями сполучної тканини, лікування визначається конкретної клінічної ситуацією.

Коментар: Склеродермия часто протікає в поєднанні з синдромом Шегрена і рідше - з клінічними проявами системного червоного вовчака, запальних міопатій або ревматоїдного артриту (Pope, 2002 р.- Salliot і співавт., 2007).

Встановлений факт: Якщо склеродермія розвивається у чоловіка, то частіше це дифузна форма захворювання.

Коментар: Не дивлячись на те, що склеродермія розвивається частіше у жінок (близько 87% пацієнтів), ніж у чоловіків, у останніх частіше спостерігається дифузна форма захворювання. Співвідношення частоти випадків обмеженої склеродермії до дифузійної серед пацієнтів жіночої статі (з цим захворюванням) становить 2: 1. І навпаки, аналогічний показник у чоловіків зі склеродермією - 1: 2. Таким чином, якщо у чоловіка розвивається склеродермія, то, швидше за все, це буде дифузна форма захворювання (Walker і співавт., 2007 р.- Al-Dhaher і співавт., 2008).

Встановлений факт: Придифузної склеродермії велика частина внутрішніх органів втягується в ранньому періоді захворювання (в перші 5 років).

Коментар: Все прояви дифузійної склеродермії, такі як інтерстиціальні ураження легень, ниркові склеродермічні кризи, кардіоміопатія, розвиваються, як правило, в перші 5 років від початку захворювання, поліпшуючись або погіршилася з плином часу (Steen, 2000 р Al-Dhaher і співавт ., 2008 р.) Зазначений факт не відноситься до легеневої артеріальної гіпертензії, яка є типовим ускладненням обмеженою склеродермії на будь-якій стадії перебігу захворювання.

Встановлений факт: Пігментація у пацієнтів з дифузною склеродермией спостерігається частіше, ніж при обмеженій склеродермії.

Коментар: Склеродермия може супроводжуватися, гіпер- і гіпопігментація, а в деяких випадках і обома цими станами у одного і того ж пацієнта. Гіперпігментація є результатом підвищеного кількості меланоцитів в шкірі у пацієнтів зі склеродермією, але також може бути і наслідком запального процесу. Пігментні зміни частіше спостерігаються при дифузійної, ніж при обмеженій склеродермії. Зовні шкіра у деяких пацієнтів з дифузною склеродермией виглядає надмірно засмаглою і гладкою, так як при цьому захворюванні вона втрачає свою шорсткість. З плином часу шкірні прояви склеродермії часто поліпшуються, тому що часом відновлюється ріст волосся на кінцівках пацієнтів (Pope і співавт., 1996 г.). Вогнища гіперпігментації зникають повільніше.

Встановлений факт: У більшості чоловіків зі склеродермією спостерігається еректильна дисфункція.

Коментар: Еректильна дисфункція може виникати вже в ранньому періоді склеродермії. Пациенто з еректильною дисфункцією, у яких також діагностований синдром Рейно, необхідно опитати і обстежити для виявлення інших клінічних симптомів склеродермії.

Встановлений факт: Найбільш значущим епідеміологічним чинником ризику розвитку склеродермії є обтяжений сімейний анамнез по даному захворюванню.

Коментар: Поширеність склеродермії серед населення США становить 0,026%. У сім`ях пацієнтів зі склеродермією цей показник досягає 1,6% (Arnett і співавт., 2001 г.).

Встановлений факт: У багатьох пацієнтів зі склеродермією спостерігається депресія, яку необхідно виявляти і лікувати.

Коментар: Перебіг багатьох хронічних захворювань супроводжується появою болів і стомлюваності, що призводить до депресії. Однак при склеродермії пацієнти також часто відчувають переживання через те, що їх зовнішність з плином часу зазнає виражені зміни, що є для них додатковою проблемою. Тому зміни в зовнішності роблять значущий вплив на настрій багатьох з пацієнтів. У зв`язку з цим, частота розвитку депресії при склеродермії вище, ніж в популяціях порівняння, і, можливо, навіть вище, ніж серед пацієнтів з іншого хронічною патологією, такий як серцево-судинні і легеневі захворювання (Hudson і співавт., 2009 г.) .

Помилка: У пацієнтів з обмеженою склеродермією не розвивається виражене ураження внутрішніх органів.

Насправді: Не дивлячись на те, що загальний прогноз при обмеженій склеродермії краще, ніж при дифузній формі цього захворювання, у деяких пацієнтів з обмеженою склеродермією спостерігається легенева гіпертензія тяжкого ступеня або виражене зниження рухової активності шлунково-кишкового тракту. Крім того, у ряду пацієнтів з обмеженою склеродермією спостерігається легеневий фіброз, який, як правило, ускладнює перебіг дифузійної склеродермії.

При обмеженій склеродермії для контролю над легеневою гіпертензією пацієнтам з підвищенням систолічного тиску в правому шлуночку періодично рекомендована ехокардіографія з катетеризацією правих відділів серця. Крім того, для виявлення легеневої гіпертензії на початковій стадії можуть виявитися інформативними ехокардіографія з навантаженням і навантажувальні тести з оцінки функціональної здатності легень.

Встановлений факт: Вперше виник свербіж у пацієнта зі склеродермією може бути раннім симптомом первинного біліарного цирозу.

Коментар: Інтенсивний свербіж, який іноді спостерігається у пацієнтів з вперше виявленою склеродермией, як правило, свідчить про дифузній формі захворювання. У більшості випадків свербіж, який, мабуть, є наслідком запального процесу в шкірі, що супроводжується накопиченням огрядних клітин і підвищенням рівня гістаміну (Pope і співавт., 1996 г.), зменшується після того, як розвивається потовщення шкіри.

На противагу цьому, вперше виявлений свербіж або його рецидиви, але вже на тлі стабільної склеродермії можуть бути провісниками початку первинного біліарного цирозу. Останній виникає майже виключно у пацієнтів з обмеженою склеродермією, на відміну від дифузної форми захворювання, а також розвивається у невеликої кількості пацієнтів з синдромом Шегрена (Pope і Thompson, 1999 г.). Як правило, при первинному біліарному цирозі першим з лабораторних параметрів підвищується лужна фосфатаза, причому на тлі нормальних показників трансаміназ у сироватці крові. У більшості, але не у всіх пацієнтів зі склеродермією, у яких розвинувся первинний біліарний цироз, виявляються антимітохондріальні антитіла. При цьому важливо рано діагностувати первинний біліарний цироз, так як препарати урсодезоксихолевої кислоти можуть уповільнити або запобігти прогресуванню цирозу печінки (Rigamonti і співавт., 2006).

Синдром (феномен) Рейно

Встановлений факт: Якщо вогнища ущільнення шкіри з`являються тільки на пальцях і не супроводжуються синдромом Рейно, то склеродермія вкрай малоймовірна.

Коментар: Діагноз синдрому Рейно встановлюється, якщо у пацієнта в анамнезі є вказівки на зміни кольору периферичних ділянок шкіри, спровоковані холодом або емоційними стресами.

Встановлений факт: Час появи перших ознак синдрому Рейно та інших симптомів склеродермії різниться і залежить від того, дифузна або обмежена склеродермія у пацієнта.

Коментар: Синдром Рейно і зміни на шкірі при дифузійної склеродермії на ранніх стадіях часто виникають майже одночасно. На противагу цьому, при обмеженій склеродермії, синдром Рейно діагностується нерідко за роки до появи інших симптомів захворювання.

Встановлений факт: Синдром Рейно, що розвивається у пацієнтів старше 40 років, нерідко є вторинним.

Коментар: Синдром Рейно, який виникає у дітей, підлітків і пацієнтів в третьому десятилітті життя, з більшою часткою ймовірності є первинним, за умови відсутності виразної симптоматики, характерної для захворювань сполучної тканини. Якщо спробувати встановити причину виникнення вторинного синдрому Рейно у пацієнта, то значущими ознаками, які можуть виявлятися в ході фізикального дослідження, є набряклі пальці і розширені капіляри нігтьового ложа, кожен з яких свідчить на користь вторинного синдрому Рейно. Також інформативні позитивні результати тесту по визначенню титрів антинуклеарних антитіл, особливо якщо в ході иммунофлюоресцентного дослідження виявляються антіцентромерние антитіла, або при додатковому обстеженні виявляються типові для захворювань сполучної тканини аутоантитіла до антигенів Ro, La, Sm або RNP. Однак в більшості випадків синдром Рейно є первинним і не супроводжує основного захворювання (Pope, 2007 р.- Hirschl і співавт., 2006 р.- Luggen і співавт., 1995 г.).

Помилка: Всі блокатори кальцієвих каналів однаково ефективні для лікування синдрому Рейно.

Насправді: При синдромі Рейно дуже ефективні, як правило, тільки блокатори кальцієвих каналів з групи дигідропіридину (ніфедипін, амлодипін, фелодипін). Вони мають виражений судинорозширювальну (вазодилатирующим) дією на периферичні судини в порівнянні з іншими блокаторами кальцієвих каналів. Дилтіазем і верапаміл призводять до незначного поліпшення і не використовуються за даного показання (Thompson і співавт., 2001 г.).

Встановлений факт: Застосування блокаторів кальцієвих каналів при склеродермії дозволяє зменшити число епізодів синдрому Рейно.

Коментар: Найбільш вивченим класом препаратів для лікування синдрому Рейно є дигідропіридинові блокатори кальцієвих каналів. Як правило, зниження частоти епізодів становить близько 30%. Згідно з результатами переважної кількості рандомізованих контрольованих клінічних досліджень з оцінки зазначеного класу препаратів, не вдалося досягти поліпшення у вигляді зниження ступеня тяжкості епізодів, однак дози, що застосовувалися в більшості досліджень, були низькими (Thompson і співавт., 2001 г.). Блокатори кальцієвих каналів можуть призначатися або постійно, або в міру необхідності. На тлі їх застосування можливий розвиток небажаних ефектів, які часто залежать від доз.

Встановлений факт: За клінічними ознаками можна оцінити ймовірність розвитку вторинного синдрому Рейно.

Коментар: Основними клінічними ознаками вторинного синдрому Рейно є:

вік початку старше 40 років-
у чоловіків захворювання маніфестує в будь-якому возрасте-
виявлення антинуклеарних антитіл (титри більше 1: 160) (Pope, 2003 р.) -
порушення капілярного кровотоку нігтьового ложа (Pope, 2003 р Herrick, 2005)

Згідно з результатами довгострокових проспективних досліджень з оцінки пацієнтів з симптомами синдрому Рейно, порушення капілярного кровотоку нігтьового ложа на вихідному рівні є основним прогностичним фактором розвитку в майбутньому будь-якого захворювання сполучної тканини (Pavlov-Dolijanovic і співавт., 2006).

Помилка: Тільки у пацієнтів зі склеродермією петлі капілярів розширені.

Насправді: Розширені петлі капілярів нігтьового ложа характерні для ряду захворювань сполучної тканини, в тому числі для системного червоного вовчака, дерматоміозитів і навіть (в деяких випадках) - для ревматоїдного артриту (Pope і співавт., 2008). Однак з максимальною частотою ця ознака виявляється при склеродермії. Порушення капілярного кровотоку нігтьового ложа виникають, як правило, на ранніх етапах перебігу захворювання, зменшуючись або зникаючи з плином часу, що може вказувати на прогресування облітеруючий васкулопатії, яка спостерігається у деяких пацієнтів зі склеродермією.

Помилка: Сприятливою ознакою є зникнення розширених капілярів.

Насправді: З плином часу порушення в судинному руслі при склеродермії стають все більш вираженими і, в кінцевому рахунку, часто в нігтьовому ложі розширені капіляри вже не виявляються. Це обумовлено тим «відключенням» судинного русла, яке поступово розвивається при даному захворюванні. Встановлено негативна кореляція між виразністю змін в нігтьовому ложі, які виявляються при відеокапілляроскопіі, і тривалістю, як симптомів синдрому Рейно, так і часу пройшов з моменту діагностики склеродермії (Cutolo і співавт., 2004). У самому ранньому періоді спостерігається така ознака, як збільшені і величезні капіляри, часом кровоточать. У більш пізньому періоді зменшується кількість капілярів і ступінь їх разветвленності- порушується акрхітектоніка судин (Cutolo і співавт., 2004 р Meli і співавт., 2006).

Помилка: Ціаноз корелює з ішемією.

Насправді: Ціаноз розвивається внаслідок застою крові і зниження її оксигенації. Але навіть при виникненні ціанозу трофічна функція кровопостачання може зберігатися. Даний факт підтверджується відсутністю ішемічних болів і збереженій ступенем наповнення капілярів, яке, як правило, спостерігається на тлі ціанозу. При цьому у багатьох пацієнтів епізоди ціанозу протікають повністю безсимптомно. Ішемічні болі і зниження ступеня наповнення капілярів з ознаками ураження тканин або без таких є ознаками поточної ішемії, при якій необхідні негайне проведення заходів з оцінки та поліпшення кровотоку.

Помилка: При появі виразок на тильних поверхнях проксимальних міжфалангових і п`ястно-фалангових суглобів, які є наслідком ішемії, необхідна інтенсивна терапія вазодилататорами.

Насправді: Виразки на кінчиках пальців обумовлені в основному відсутністю кровотоку в дистальних відділах пальців. На противагу цьому, етіологія осередків ураження, які виникають на тильних поверхнях проксимальних міжфалангових і п`ястно-фалангових суглобів, багатофакторна. У пацієнтів з зазначеними вогнищами спостерігається, як правило, виражене потовщення шкіри пальців, яке зазвичай супроводжується більш поширеними змінами на шкірі, характерними для дифузійної склеродермії. У таких пацієнтів має місце тенденція до формування контрактур в суглобах кистей рук і схильність до дрібних травм. Шкіра над суглобами атрофичная і суха через ураження сальних залоз, що підвищує чутливість до дрібних травм і роздратування. Загальний кровотік в пальцях знижений. Підхід до лікування зазначених поразок повинен бути різноспрямованим, із застосуванням топічних антибактеріальних препаратів, захистом (пов`язками) ділянок, які в більшій мірі схильні до травмам- з використанням вазодилататорів і належним доглядом за шкірою (застосування зволожуючих і пом`якшуючих засобів).

Встановлений факт: У пацієнтів зі склеродермією можуть зникати м`які тканини на стопах і на кінчиках пальців.

Коментар: Для склеродермії характерно зникнення м`яких тканин на кінчиках пальців. У таких пацієнтів також спостерігається витончення м`яких тканин на підошвах стоп, що заподіює дискомфорт при ходьбі босоніж. Простежується тенденція до зменшення кількості сполучної тканини в дистальних відділах підошов стоп.

Встановлений факт: Кальцинати, прорізуються крізь шкіру кінчиків пальців, нагадують інфіковані виразки.

Коментар: У місцях дрібних травм і тиску, таких як розгинальні поверхні передпліч і кінчики пальців, часто виникають підшкірні кальцинати, які можуть прорізуватися крізь шкіру, супроводжуючись відходженням виділень, схожого на гній. Зазначені вогнища ураження часто помилково приймають за вторинно інфіковані виразки кінчиків пальців. Крім того, групи підшкірних кальцинатов нерідко супроводжуються появою еритеми, особливо при виникненні нових відкладень, що ще більше «змазує» клінічну картину.

Якщо у пацієнта зі склеродермією (при відсутності ішемічних болів і будь-яких вказівок в анамнезі на попередні виразки на пальцях) раптово з`являються свищі на кінчиках пальців, то можна припустити утворення кальцинатів. У деяких випадках спостерігається виділення, нагадує крейда. На оглядових рентгенограмах візуалізуються відкладення кальцію, що дозволяє відрізнити інфіковані виразки пальців від свищів кальцинатов. Прорізування кальцинатов крізь шкіру зазвичай супроводжується зменшенням неприємних відчуттів.

Встановлений факт: Акроостеоліз при склеродермії нагадує за зовнішнім виглядом деформації пальців за типом «барабанних паличок» і може швидше свідчити про маніфестації захворювання периферичних судин, ніж про розвиток легеневої патології.

Коментар: Псевдодеформаціі пальців за типом «барабанних паличок» виникають у пацієнтів з остеолізом дистальних фаланг пальців. Цей процес може бути абсолютно безболісним або супроводжуватися хронічною ішемією.

поразка шкіри

Помилка: Придифузної склеродермії рідко спостерігаються телеангіектазії.

Насправді: У 1970-ті роки термін «CREST синдром» використовувався для опису пацієнтів зі склеродермією, у яких спостерігалася б Більша частина або всі симптоми з наступної групи: С - кальциноз, R - синдром Рейно, E - дискінезія стравоходу, S - склеродактилія, T - телеангіектазії. Вважалося, що у пацієнтів з CREST синдромом шкіра потовщується тільки в дистальних відділах кінцівок і іноді на обличчі, а також наводилися відмінності між зазначеною групою пацієнтів і пацієнтами з дифузійної склеродермией. Незважаючи на те, що насправді існують значущі відмінності між пацієнтами з фенотипом CREST синдрому і дифузійної склеродермией, було встановлено, що у багатьох пацієнтів з дифузною склеродермией спостерігається більшість або всі симптоми CREST синдрому, особливо на пізніх стадіях перебігу захворювання, коли стихають дифузні ознаки ураження шкіри (Furst і співавт., 1984 г.). З цієї причини термін CREST синдром був замінений на більш кращий - «обмежене ураження шкіри».

Відео: Практичні поради доктора Бубновського випуск 3 лютий березень 2015

Встановлений факт: Швидкість потовщення шкіри є важливим клінічною ознакою.

Коментар: Швидке потовщення шкіри у пацієнтів з дифузною склеродермией свідчить про підвищений ризик залучення в патологічний процес нових значущих внутрішніх органів і ймовірності смертельного результату. При оцінці швидкості потовщення шкіри (за допомогою модифікованої шкали оцінки ураження шкіри роднай), яке проводилося, або на першому візиті після початку потовщення шкіри, або між другим і третім візитами, висока швидкість потовщення супроводжувалася підвищенням частоти розвитку і ранньої маніфестацією інтерстиціальних захворювань легенів, порушень серцевої діяльності, функції нирок, а також свідчила про більш високих показниках смертності (Perera і співавт., 2007 р.- Shand і співавт., 2007).

Помилка: При склеродермії зберігається нормальна товщина шкіри.

Насправді: Не дивлячись на те, що для класифікації пацієнтів зі склеродермією доцільно проводити клінічну оцінку товщини шкіри в різних анатомічних ділянках тіла, шкала оцінки ураження шкіри роднай є для цих цілей досить грубим методом. У багатьох пацієнтів з обмеженим ураженням шкіри спостерігаються поширені вогнища гіпер- і гипопигментации, які свідчить про те, що в тих ділянках шкіри, в яких немає її виразного потовщення, кількість меланоцитів збільшується або зменшується. Згідно з результатами імуногістохімічних досліджень при дифузійної склеродермії маркери активації ендотелію і фібробластів виявлялися в ділянках шкіри, як залучених, так і не залучених в патологічний процес, в порівнянні з контрольними показниками (Claman і співавт., 1991 г.). Отже, при склеродермії спостерігається, швидше за все, поразка всього шкірного покриву, навіть, якщо на окремих ділянках шкіра, з клінічної точки зору (при пальпації), розцінюється як незмінна (Pope і співавт., 1996 г.).

Встановлений факт: Через 2-5 років течії дифузійної склеродермії ступінь стягнутості шкіри, як правило, дещо зменшується, проте стан внутрішніх органів продовжує погіршуватися.

Коментар: У пацієнтів з дифузною склеродермией, які брали участь у клінічних дослідженнях, основні показники за шкалою оцінки ступеня ураження шкіри, залишалися стабільними протягом перших 12 місяців, після чого значно знижувалися, як через 24, так і через 36 місяців. Однак серед пацієнтів з обмеженою склеродермією показники стану шкіри за шкалою не зазнавали значних змін протягом 3 років.

Незважаючи на те, що при дифузійної склеродермії до 5-му році захворювання ступінь ураження шкіри часто зменшується, залучення внутрішніх органів (наприклад, легенів) в патологічний процес з плином часу може навіть посилюватися. Швидке прогресування ураження шкіри при дифузійної склеродермії є грізним симптомом. Однак поліпшення показників за шкалою оцінки ураження шкіри не супроводжується зменшенням прогресування патологічних змін у внутрішніх органах (Clements і співавт., 1993 р.- Perera і співавт., 2007 р.- Steen і Medsger, 2001 г.).

Помилка: При склеродермії стан шкіри з плином часу, як правило, нормалізується.

Насправді: Товщина шкіри, яка вимірюється за допомогою шкали роднай, в певному анатомічному ділянці, наприклад, в області передпліч, може з плином часу зменшуватися від 2+ (помірне потовщення) до 0 (відсутність потовщення). Однак в біоптатах шкіри, отриманих на пізніх стадіях захворювання, виявляються не тільки нормальні клітини шкіри, скільки витончення (атрофія) дерми і її «закріплення», тобто зрощення дерми з підшкірними тканинами (Clements і співавт., 2004).

Встановлений факт: Потовщення шкіри, що виникає до появи синдрому Рейно, допомагає прогнозувати подальший розвиток подій.

Коментар. Більш ніж у половини пацієнтів зі склеродермією синдром Рейно є першою ознакою клінічної маніфестації захворювання. Однак у невеликої кількості пацієнтів зі склеродермією (25%) потовщення шкіри передує розвитку синдрому Рейно. Саме вони (в порівнянні з тими, у яких синдром Рейно з`явився до початку потовщення шкіри) знаходяться в групі підвищеного ризику розвитку дифузійної склеродермії (79 і 45% - p = 0,0001) і ниркових кризів (9 і 3%, p = 0,001 ) (Medsger, 2009 г.).

evrika.ru