Симптоми ревматизму

Оскільки клінічних та лабораторних симптомів ревматизму, характерних тільки для цього захворювання, не існує, Т. Дюкетт Джонс в 1944 р розробив діагностичні критерії, що дозволяють уникнути гіпердіагностики.

Відео: Дивитися - Ревматизм Суглобів Симптоми І Лікування

Критерії Джонса були в 1992 р переглянуті Американською кардіологічною асоціацією. Ці критерії (5 великих і 4 малих) призначені для діагностики тільки першої ревматичної атаки, але не наступних. Діагноз ревматизму правомочний, якщо присутні 2 великих критерію або 1 великий і 2 малих- крім того, абсолютно необхідні мікробіологічні або серологічні докази недавно перенесеної інфекції, викликаної стрептококами групи А. Навіть при суворому дотриманні цих правил оцінки симптомів ревматизму можлива як гіпер-, так і гиподиагностика. Так, є три ситуації, при яких діагноз ревматизму можна поставити без наявності достатніх критеріїв Джонса. Симптоми ревматизму можуть проявлятися тільки малої хореей. У хворих, які звернулися до лікаря через кілька місяців від початку захворювання, єдиним симптомом ревматизму може бути уповільнений кардит. При повторних ревматичних атаках клінічна картина може не відповідати критеріям Джонса.

Великі критерії ревматизму

Є 5 великих критеріїв. Наявність 2 великих критеріїв з підтвердженням (мікробіологічними або серологічним) перенесеної інфекції стрептокока групи А відповідає критеріям Джонса.

мігруючий поліартрит. Перша ревматична атака супроводжується артритом приблизно в 75% випадків. Для симптомів ревматизму в цьому випадку типово ураження великих суглобів, в першу чергу - колінних, гомілковостопних, променезап`ясткових і ліктьових. Залучення суглобів хребта, дрібних суглобів кистей, ступень, а також тазостегнових суглобів спостерігається рідко. Уражені суглоби зазвичай гарячі на дотик, гіперемійовані і набряклі. Характерна виражена болючість, яка не відповідає іншим проявам артриту: хворі з працею переносять навіть дотик постільної білизни. біль може виникати раніше інших ознак запалення суглобів. Артрит носить мігруючий характер: через 1-3 дні запалення одного суглоба стихає, але уражається інший великий суглоб або кілька суглобів. Без лікування виражений артрит може зберігатися кілька тижнів. Моноартрит для симптомів ревматизму нетиповий, за винятком випадків, коли до виникнення ревматизму хворий отримував НПЗЗ і розвиток мігруючого поліартриту було придушене. Звідси випливає, що якщо у дитини з лихоманкою і артритом підозрюється ревматизм, краще утриматися від призначення саліцилатів, щоб переконатися в мігруючі характер артриту. Ще одна типова риса артриту при ревматизмі - різке поліпшення у відповідь навіть на малі дози саліцилатів. При відсутності даного симптому ревматизму слід припустити інший діагноз. Як правило, ревматичний артрит не призводить до деформації суглобів. Синовіальна рідина уражених суглобів зазвичай містить 10 000-100 000 лейкоцитів / мм 3 (переважно нейтрофілів), близько 40 г / л білка, нормальна кількість глюкози і утворює щільний муціновий згусток. Часто артрит - перший симптом ревматизм, і його вираженість деякий час корелює з рівнем антистрептококових антитіл. Між вагою артриту і ураження серця існує зворотна залежність.

Кардит, що виникає в результаті його хронічне ураження серця - найбільш небезпечні симптоми ревматизму. По суті, саме з ними пов`язана летальність і розвиток ускладнень. Характерний панкардіт з залученням міокарда, перикарда і ендокарда. Поразка серця під час ревматичної атаки варіює від смертельного блискавичного ексудативного панкардита до легкого минущого кардита. Ендокардит (вальвулит), що виявляється шумом (шумами) в серце - майже обов`язковий компонент ревматичного кардиту. Перикардит і міокардит метуть бути відсутнім. Міо або перикардит без ендокардиту при ревматичному ураженні серця зустрічається рідко. У більшості випадків уражається мітральний клапан або мітральний клапан в поєднанні з аортальним. Виникнення ізольованого аортального пороку або втягнення правих відділів серця незвично. Важкі ускладнення і віддалені наслідки обумовлені виключно поразкою клапанів серця в результаті однієї ревматичної атаки і більш. Недостатність клапанів може виникнути як в гостру стадію, так і в стадію одужання, а стеноз, як правило, з`являється через кілька років або навіть десятиліть від початку ревматизму. Однак в країнах, що розвиваються, де симптоми ревматизму зазвичай виникають в більш молодому віці, мітральний і аортальний стенози формуються швидше і можуть спостерігатися навіть у дітей молодшого віку.

Гострий ревматичний кардит зазвичай проявляється тахікардією і шумами в серці. Також можуть бути присутніми симптоми міокардиту і перикардиту. При середньотяжкому і тяжкому ревматичному кардиті розвивається кардіомегалія і серцева недостатність, яка супроводжується збільшенням печінки, периферійними набряками і набряком легких. При ЕхоКГ виявляється випіт в порожнині перикарда, знижена скоротливість міокарда шлуночків і регургітація на аортальному або мітральному клапанах. Мітральна регургітація проявляється високочастотним голосистолічний шумом на верхівці, що проводиться в пахвову область. Виражена мітральна регургітація може супроводжуватися мезодіастолічний шумом на верхівці через відносного мітрального стенозу. Про аортальнийнедостатності говорить високочастотний регресний діастолічний шум біля лівого краю грудини. Регургітація, виявлена при ЕхоКГ, але не підтверджена даними аускультації, не може вважатися ознакою кардита (відповідно до критеріїв Джонса).

Кардит при першій ревматичної атаці розвивається у 50-60% хворих. У цих хворих наступні ревматичні атаки дуже часто супроводжуються кардитом. Основний наслідок гострого ревматичного кардиту - це хронічне прогресуюче ураження клапанів, в першу чергу стеноз. Такі хворі нерідко потребують протезування клапанів і схильні до інфекційного ендокардиту.

хорея. Мала хорея (хорея Сиденгама) виникає у 10% хворих на ревматизм. Вона зазвичай проявляється ізольованими, слабо вираженими порушеннями поведінки. Характерні емоційна лабільність, порушення координації рухів, зниження успішності в школі, мимовільні рухи і гримасничанье, які посилюються при психічній напрузі і зникають уві сні. Зрідка рухові порушення бувають односторонніми. Латентний період від стрептококової інфекції до розвитку хореї більше, ніж при артриті або кардиті, і може досягати декількох місяців. Початок може бути непомітним, при цьому на симптоми звертають увагу лише через кілька місяців. Діагностику хореї полегшують такі ознаки:

• рукостискання доярки (щоб виявити цей симптом, лікар простягає дитині палець і просить його сжать- при наявності хореї хватка то слабшає, то повертається до норми);
• мимовільне згинання пальців і пронація кистей при спробі витягнути руки;
• червоподібні руху висунутого язика;
• розлад тонких рухів (найлегше виявити при вивченні почерку).

Відео: Ревматизм. лікування ревматизму

Діагноз грунтується на клінічних симптомів ревматизму і наявності антитіл до стрептококами групи А. Слід пам`ятати, що при тривалому латентному періоді рівень антитіл може знизитися до норми. Хорея переноситься дуже важко, але зате практично ніколи не призводить до постійних неврологічних порушень.

кільцеподібна еритема. Цей різновид висипу характерна для ревматичної атаки, але спостерігається рідко - менше ніж в 3% випадків. Кільцеподібна еритема являє собою гіперемійовані плями зі звивистою кордоном і блідим центром. Свербіння не буває. Висипання розташовується переважно на тулубі і конечностях- особа залишається чистим. При зігріванні шкіри кільцеподібна еритема виступає яскравіше.

Відео: Лікування ревматизму, ревматоїдного артриту

підшкірні вузлики зустрічаються рідко (менш ніж в 1% випадків симптомів ревматизму). Діаметр їх близько 1 см, консистенція щільна. Вузлики локалізуються на разгибательной поверхні кінцівок уздовж сухожиль і поблизу кісткових виступів. Наявність підшкірних вузликів поєднується з вираженим ураженням серця.

Малі критерії ревматизму

Клінічних малих критеріїв два - це біль у суглобах (за відсутності поліартриту, який відноситься до великих критеріїв) і лихоманка (зазвичай виникає на початку захворювання-температура тіла нерідко вище 38,9 ° С). До лабораторних і інструментальних малим критеріїв належать ознаки гострої фази запалення наприклад, підвищений рівень С-реактивного протеїну, збільшена ШОЕ).

Ознаки недавно перенесеної стрептококової інфекції абсолютно необхідні для постановки діагнозу ревматизму.

Для ревматичного атаки типово розвиток її через 2-4 тижні. від гострого стрептококового фарингіту. До цього моменту клінічні ознаки фарингіту зникають, а висіяти стрептококи групи А з виділень зіва або виявити їх антигени вдається тільки в 10-20% випадків. У третини хворих фарингіт в анамнезі відсутня. Тому для доказу недавно перенесеної стрептококової інфекції та наявності симптомів ревматизму використовують підвищений титр антитіл до стрептококів групи А. Створено набір для експрес-діагностики (в ньому використовується реакція аглютинації на склі), здатний виявляти антитіла до 5 різних антигенів стрептококів типу А. Хоча цей тест дозволяє швидко отримати результат, простий у використанні і широко доступний, але він гірше стандартизований, ніж інші тести, і дає менше відтворювані результати. Тому користуватися ним для того, щоб довести недавно перенесену стрептококову інфекцію, не слід. Якщо вимірюється титр тільки одного виду антитіл (наприклад, антрістрептолізіна О), його підвищення вдається зареєструвати лише у 80-85% хворих з ревматичної атакою і симптомами ревматизму. Якщо вимірюється титр 3 різних антитіл (наприклад, антрістрептолізіна О, антіДНКази В і антігіалуронідази), частота позитивних результатів досягає 95-100%. Отже, при наявності клінічних симптомів ревматизму слід визначати титр декількох антистрептококових антитіл.

Максимальна вираженість симптомів ревматизму зазвичай збігається з максимальним титром антистрептококових антитіл (виняток - хворі з хореей). У більшості випадків при хореї вдається виявити збільшені титри антитіл до одного антигену стрептококів А і більше, однак титри цих антитіл нерідко лише трохи перевищують норму. Не слід ставити діагноз ревматизм дитині зі збільшеними титрами антистрептококових антитіл, якщо не виконуються критерії Джонса і клінічні симптоми ревматизму. Підвищений титр антитіл в таких випадках - зазвичай просто збіг. Сказане особливо вірно для дітей молодшого віку, серед яких влітку поширена стрептококова піодермія, а взимку і навесні - стрептококовий фарингіт.