Лабораторні дані і діагноз - ревматизм у дітей

лабораторні дані. Кожного хворого з підозрою на ревматизм необхідно обстежити з метою виявлення ознак недавньої стрептококової інфекції. Посів виділень із зіву не годиться для цього, оскільки до моменту розвитку ревматизму зазвичай отримують негативні результати. Набагато більш інформативні тести на антистрептококових антитіла, так як вони специфічні для інфекцій, викликаних стрептококами, і, крім того, рівень антитіл досягає максимуму приблизно до моменту початку атаки ревматизму. Приблизно у 80% хворих підвищений титр антистрептолизина О (АСЛО). Титри АСЛО 200-300 од. часто зустрічаються у здорових дітей шкільного віку, тому лише титри, що перевищують 300 од., слід вважати відхиленням від норми. Коли у хворих з підозрою на ревматизм не підвищений титр АСЛО, необхідно провести тести на інші антистрептококових антитіла, наприклад до ДНКаза В і ДПНазе.
У зв`язку з тим що через 2 міс після початку захворювання рівні антистрептококових антитіл починають знижуватися, у хворих з поступовим розвитком кардиту, виявленим через кілька місяців після початку захворювання, до моменту встановлення діагнозу титри антитіл вже можуть нормалізуватися. Аналогічна ситуація можлива і у хворих з «чистою» хореей, оскільки це прояв ревматизму також може розвинутися через кілька місяців після стрептококової інфекції. Не виявлено кореляції між рівнем і тривалістю персистенції антитіл, з одного боку, і тяжкістю і тривалістю ревматичного процесу, з іншого. Таким чином, після виявлення у хворого підвищеного титру антитіл повторне визначення його не має сенсу.
Серед показників, які звичайно застосовуються для оцінки наявності та вираженості запального процесу, слід зазначити ШОЕ і С-реактивний білок (СРВ). Вони не специфічні для ревматизму, однак допомагають визначити момент завершення гострого запального процесу. СРВ має деякі переваги в зв`язку з тим, що на ШОЕ впливають зовнішні фактори, такі, як анемія. Легка або помірна анемія досить часто зустрічається при ревматізме- вона носить нормоцитарні, нормохромний характер.
Приблизно у 1/3 хворих на гострий ревматизм відзначається збільшення інтервалу Р-R. Виявлення блокади серця може сприяти постановці діагнозу, однак сама по собі вона не є ознакою кардита і не має прогностичного значення. До іншим електрокардіографічним змін відносяться уплощение і інверсія зубця Т, зумовлені міокардитом, а також підвищення сегмента 5Т, пов`язане з перикардитом.
Вивчення рентгенограм грудної клітки дозволяє виявити збільшення розмірів серця і випіт в порожнину перикарда. Хворим ревматичних поліартрити не слід робити знімки суглобів.

діагноз. Ревматизм уражає цілий ряд органів і тканин. Жоден з клінічних ознак або лабораторних показників не є досить характерною, щоб мати діагностичне значення. Потреба в уніфікації діагностичних підходів привела Т. D. Jones до формулювання діагностичних критеріїв, заснованих на комбінації клінічних ознак і лабораторних даних. Клінічні ознаки, що мають найбільше діагностичне значення, називаються великими критеріями і включають в себе кардит, артрит, хорею, підшкірні вузлики і кільцеву еритему. Визначення «великі» стосується діагностичної значущості, а не частоти, тяжкості або прогностичного значення конкретного прояви. Інші симптоми, хоча і менш характерні для ревматизму, можуть також виявитися корисними при постановці діагнозу. До таких малим критеріїв належать лихоманка, біль у суглобах, ревматизм або ревматичний порок серця в анамнезі, збільшення інтервалів Р-R, присутність реактантов гострої фази. Наявність у хворого двох великих або одного великого і двох малих критеріїв означає високу ступінь ймовірності ревматизму (табл. 14-16).

Таблиця. Критерії діагностики ревматизму, запропоновані Джонсоном (Переглянуті)

Крім того, дані, що свідчать про перенесеної стрептококової інфекції: підвищення рівня АСЛО або інших антистрептококових антітел- виявлення стрептокока групи А у виділеннях з зева- недавно перенесена скарлатина.

Клінічні критерії не дозволяють охопити весь спектр проявів ревматизму і не дають можливості повністю виключити хвороби з подібною симптоматикою. Так далеко не у всіх хворих на ревматизм клінічна картина повністю вкладається в критерії Джонса, особливо якщо атака ревматизму носить виражений характер, а також в тих випадках, коли, хворі обстежуються на ранніх етапах захворювання. Разом з тим зустрічаються клінічні стани, які повністю відповідають діагностичним критеріям ревматизму, однак є захворюваннями неревматической природи. Проте зазначені критерії мають важливе значення, особливо для попередження гіпердіагностики. Багато діагностичні помилки пов`язані з неправильною інтерпретацією анамнестичних відомостей, симптомів та лабораторних даних.

Диференціальний діагноз. Той факт, що симптоми ревматизму часто зустрічаються у вигляді комбінацій, часто істотно полегшує постановку діагнозу. У тих випадках, коли у хворого спостерігається якийсь один клінічний ознака ревматизму, коло захворювань, з якими слід диференціювати цю хворобу, залежить від характеру конкретної ознаки.
Болі в суглобах, яким не супроводжують об`єктивні зміни, т. Е. Артралгія, іноді важко відрізнити від неспецифічних болів в кінцівках, що відносяться до вельми поширеним скарг дітей. Болі в підколінної області та литкових м`язах, через які діти часто прокидаються по ночах (так звані болю зростання), не мають відношення до ревматизму. Патологічні зміни стоп, хондромаляція надколінка, різні види остеохондрозу і інші ортопедичні захворювання можуть протікати під маскою ревматичної артралгії. Болі в кінцівках можуть також бути проявом функціональних порушень. Скринінговим тестом, корисним для відмінності цих станів від істинної ревматичної артралгії, може служити ШОЕ.
Гостро виник ревматоїдний поліартрит на ранніх етапах може протікати під виглядом ревматизму. Поліартрит у дітей у віці до 3 років майже завжди обумовлений ЮРА. У таких випадках мігруючий характер поліартриту менш виражений, хвороба гірше піддається лікуванню саліцилатами, частіше супроводжується високою интермиттирующей лихоманкою, спленомегалією, лімфоаденопатія і скороминущої макулезная висипом, т. Е. Проявами, нехарактерними для ревматизму. Артралгії і артрит іноді спостерігаються під час інфекцій, викликаних Yersinnia enterocolitia, сальмонелами, шигеллами, вірусами краснухи і гепатиту. Реакції гіперчутливості, серповидно-клітинна анемія і лейкоз також можуть супроводжуватися болями і припухлістю в області суглобів, т. Е. Протікати під маскою ревматизму.
Найчастішою діагностичної помилкою, пов`язаною з ураженням серця, є неправильна інтерпретація функціональних ( «невинних») шумів, особливо у дітей з невизначеними скаргами на болі в кінцівках і невеликою температурою. Функціональні шуми часто зустрічаються у дітей і діляться на 2 типу: систолічний шум вигнання над клапаном легеневого стовбура і «музичний» парастернальних систолічний шум. У зв`язку з тим що ці шуми найчастіше досить інтенсивні, їх можна відрізнити від дме пансистолическим шуму, вислуховуємо в області верхівки серця і пов`язаного з недостатністю мітрального клапана, не по інтенсивності, а на підставі якісних характеристик, тривалості та локалізації.

Вірусний міокардит зазвичай неважко відрізнити від ревматичного, оскільки останній майже завжди супроводжується ураженням клапанів серця і вираженими шумами. Винятком є блискавична форма ревматичного міокардиту, яка спостерігається у дуже маленьких дітей. Ревматичний перикардит супроводжується також іншими ознаками кардиту при перикардиті без симптомів кардиту слід думати про вірусної етіології. Гострий ревмокардит рідко плутають з вродженим пороком серця, в той же час хронічний ревматичний порок серця можна сплутати з вродженою вадою.
При відсутності інших проявів ревматизму за малу хорею можна прийняти інші стани, що супроводжуються порушенням рухів. Нав`язливі стереотипні руху, що спостерігаються при множині тику, досить легко відрізнити від хаотичних різких хореоподобние рухів. Хорея Гентингтона може початися в дитинстві, проте руху при цьому захворюванні зазвичай носять хореоатетоїдні характер, і воно відзначається в сімейному анамнезі.
Надмірне значення, що надається підвищеного титру АСЛО, часто служило джерелом діагностичних помилок. Підвищення титру АСЛО, незалежно від його ступеня само по собі не є підтвердженням діагнозу. Для підтвердження діагнозу необхідні точно документовані клінічні дані, що свідчать про ревматизмі. Сумнівні ревматичні прояви в поєднанні з підвищеним титром АСЛО недостатні для постановки діагнозу. У подібних ситуаціях показано ретельне спостереження за хворим.
Лікування. Всім хворим з гострим ревматизмом показаний постільний режим, а якщо можливо - госпіталізація. Хворих необхідно щодня обстежувати з метою раннього виявлення кардита, який в більшості випадків виникає протягом 2 тижнів з початку захворювання. Згодом тривалість і строгість постільного режиму визначаються характером і тяжкістю ревматичної атаки. Показання до призначення постільного режиму і активізації хворого наведені в табл.

Таблиця. Показання до призначення постільного режиму і активізації хворих на гострий ревматизм

Як правило, обмеження слід дотримуватися аж до стихання ревматичного процесу. Процес слід вважати активним при наявності будь-якого з таких ознак: суглобова симптоматика, нові органічні шуми, збільшення розміру серця, пульс, перевищує під час сну 100 уд / хв, підшкірні вузлики. Серцева недостатність, яка спостерігається при відсутності тривалого ураження клапанів серця, також є ознакою активності ревматичного процесу. Збереження підвищеної ШОЕ протягом більше 6 міс при відсутності клінічних проявів не слід вважати ознакою активності ревматизму.
Протизапальні засоби вельми ефективно пригнічують гострі прояви ревматизму. Однак при лікуванні хворих, єдиним проявом захворювання у яких є біль у суглобах або легкий артрит, слід утриматися від протизапальних препаратів і при необхідності користуватися іншими анальгетиками. Такий підхід особливо обгрунтований в тих випадках, коли діагноз неясний, оскільки анальгетики не пригнічують розвиток мігруючого поліартриту.

Хворих з явними ознаками артриту або кардита, але без кардиомегалии слід лікувати салицилатами: 100 мг / (кг-добу) в перші 2 тижні захворювання і 75 мг / (кг-добу) в наступні 4 б тижнів. Іноді для придушення артриту може знадобитися доза в 150 мг / (кг-добу).
Хворих з кардитом і кардиомегалией необхідно лікувати преднизоном, починаючи з дози 2 мг / (кг-добу). Приблизно через 2 тижні можна почати скасування преднізону, поступово знижуючи добову дозу на 5 мг кожні 2-3 дні. У момент початку зниження дози преднізону слід додати саліцилатів дозі 75 мг / (кг-добу) і давати їх протягом місяця після повного скасування преднізону. Така терапія знижує частоту рецидивів, які можуть виникати через 1-2 тижні після припинення прийому протизапальних препаратів. При зміні лабораторних показників і при більшості клінічних проявів синдрому відміни, за винятком найбільш важких, найкраще утримуватися від лікування.

Рекомендації, зазначені вище, а також в табл., Обмежують застосування стероїдів тільки при лікуванні хворих з помірним або важким кардитом. Це пояснюється тим, що на підставі клінічних спостережень склалося враження, що такі хворі швидше відповідають на стероїди, краще переносять стероїди, ніж саліцилати, і, крім того, піддаються меншому ризику летального результату під час гострої атаки. Разом з тим результати більшості добре контрольованих досліджень свідчать про те, що стероидная терапія не знижує частоту вад серця.

При помірних проявах серцевої недостатності часто ефективними виявляються строгий постільний режим, оксігеація, обмежений прийом рідини і стероидная терапія. При важкої серцевої недостатності показані діуретики і серцеві глікозиди. Однак серцеві глікозиди слід застосовувати з обережністю, оскільки деякі хворі з гострим міокардитом надзвичайно чутливі до них.

Табліца14-18.Протизапальні препарати, рекомендовані для лікування хворих на гострий ревматизм

У хворих з хореей непоганий ефект дають барбітурати та хлорпромазін- останнім часом стали застосовувати галоперидол, однак жоден з цих препаратів не володіє абсолютною ефективністю. При відсутності ознак активного ревматичного запального процесу не рекомендується застосовувати стероїдні препарати.