Випадання прямої кишки

Випадання прямої кишки це опущення її через задній прохід і вивертання назовні стінки кишки.

Випадання прямої кишки - рідкісне захворювання. Серед всіх проктологічних хворих випадання прямої кишки є у 0,3 - 5,2%. Вважається, що дорослі чоловіки схильні до цього страждання майже в 2 рази частіше, ніж жінки.

Причини і патогенез випадіння прямої кишки

Тазове дно здатне витримувати великий тиск, який при напруженні становить 280 мм рт. ст. у чоловіків і до 200 мм рг. ст. - у жінок. Випадання прямої кишки по суті є наслідком втрати здатності м`язів тазового дна протистояти такому тиску.

Розрізняють декілька основних причин випадання, що відбиваються і на його механізмах: слабкість сфінтера заднього проходу і м`язів промежності- слабкість зв`язкового апарату прямої кишки-своєрідна грижа дугласова простору- інвагінація верхніх відділів прямої кишки.

Виділяючи в кожному конкретному випадку провідну причину, слід пам`ятати, що жодна з вищенаведених причин і механізмів ніколи не спостерігається в ізольованому вигляді. Іншими словами, випадання прямої кишки є псшіетіологічним захворюванням.

З початку XX століття зберігається запропоноване Н. І. Напалкова виділення в патогенезі випадання прямої кишки сприяючих умов і виробляють факторів.

Під умовами, що призводять до випадання прямої кишки, розуміють стану, що знижують здатність запирательного апарату прямої кишки спиратися внутрішньочеревної тиску. Вони можуть бути об`єднані в кілька груп:

1. Анатомо-конституціональні особливості будови тазу, промежини і прямої кишки:

- Сплощення крижово-куприкової кривизни;

- Слабкість м`язової стінки при ампулярной формі прямої кишки;

- Подовження сигмовидної кишки, що збігається зі значною довжиною верхньої гемороїдальної артерії, в нормальних умовах досить добре підвішують тазову частину прямої кишки;

- Мезоректум;

- Вроджена слабкість м`язів тазового дна;

- Збільшення глибини дугласова простору;

- Спадкова неповноцінність сполучної тканини (у хворих з випаданням прямої кишки нерідко виявляються ознаки «слабкості сполучної тканини» - грижі, варикозне розширення вен, варикоцеле, плоскостопість та ін.).

Крім перерахованих, в основному вроджених, станів в цю ж групу входять анатомо-фізіологічні особливості дітей раннього віку: слабка вираженість крижово-куприкового ізгіба- вертикальне положення копчіка- слабка вираженість поперекового лордоза- низьке стояння дна міхурово-ректального і матково-ректального углубленій- недостатня сформованість відділів прямої кишки (довга і рухома брижа внутрішньочеревного відділу прямої кишки) - рихлість околопрямокишечной клітковини- слабкість м`язів тазового дна. В силу зазначених особливостей підвищений внутрішньочеревний тиск у дітей направлено на тазове дно і пряму кишку.

Дегенеративні зміни м`язового шару, сфінктера прямої кишки і м`язового апарату тазового дна внаслідок хронічних захворювань прямої кишки (звичні запори, коліт, проктит, поліпоз, геморой, парапроктит, пухлина), нерідко супроводжуються також порушенням іннервації сфінктера і м`язів. Сюди ж можна віднести деякі шкідливі звички, наприклад, навмисну затримку стільця, статеві збочення.

Гіпотрофіческіе зміни прямої кишки, тазового дна і фіксуючого апарату прямої кишки в результаті авітамінозу, кахексії різного генезу, в тому числі внаслідок перенесених важких травм і інфекцій, хронічних захворювань.

Рубцеве переродження м`язів тазового дна і сфінктера прямої кишки, підвішують і фіксуючого пряму кишку зв`язкового апарату, який настав після механічних травм, важких пологів з розривом промежини, великих оперативних втручань в парарекгальной області.
Вроджені або перенесені захворювання нервової системи.

До виробляють причин належать стани, при яких внутрішньочеревний тиск досягає значень, що перевищують можливості м`язів тазового дна. Раптове підвищення внутрішньочеревного тиску (наприклад, в результаті травми живота, підняття тяжкості, при стрибках з парашутом) викликає, як правило, гостре випадання прямої кишки, дія певних умов може бути мінімальним. Навпаки, при виражених попередніх змінах підвішують апарату прямої кишки і тазового дна для випадання прямої кишки досить невеликого, зазвичай повторюється, підвищення внутрішньочеревного тиску. Ці епізоди спостерігаються при важкій фізичній праці, захворюваннях легенів (коклюш, хронічний бронхіт, бронхіальна астма, бронхіт курця і ін.), Дизурії (аденома передміхурової залози, стриктура уретри, камені сечового міхура), хронічних захворюваннях кишечника, що протікають з запорами або, навпаки , з проносом. Такий механізм характерний для повільного, прогресуючого розвитку хвороби. У деяких випадках навіть фізіологічне підвищення внутрішньочеревного тиску (при сміху, співі, дефекації) виявляється достатнім, т. Е. Що виробляють випадання прямої кишки, фактором.

Існують дві основні теорії механізму випадання прямої кишки: грижового тоерии і теорія хронічної ідіопатичної инвагинации. За грижової теорії петлі тонкої кишки, що зміщуються при підвищенні внутрішньочеревного тиску в низкорасположенное міхурово (матково) -прямокішечное поглиблення, на тлі слабкості м`язів тазового дна розширюють межлеваторние простору і зміщують вниз спочатку передню, а потім і інші стінки прямої кишки. Пряма кишка, що випадає через анальний канал, утворює разом з тазової очеревиною своєрідний грижової мішок. Таким чином, випадання прямої кишки представляє з себе як би промежностную грижу: воротами є задній прохід, а грижовими нутрощами - вивернута, складена вдвічі пряма кишка, а нерідко і знаходяться між її стінками петлі тонкого кишечника. За інвагінаціонний теорії повторюється зміщення сигмовидної кишки в пряму призводить до ослаблення підвішують і підтримує апарату прямої кишки, що утворюється «внутрішнє» випадання з часом перетворюється в зовнішнє. Іноді може інвагініроваться пряма кишка. Лише після виходу прямої кишки назовні вздовж неї можуть опускатися петлі тонкої кишки.

Патологоанатомічні зміни характеризуються ознаками запалення Слизової оболонки прямої кишки (набряк, гіперемія, фібринозно-гнійні накладення), круглоклітинна інфільтрацією під слизового шару. При тривало існуючому випаданні прямої кишки на поверхні слизової оболонки утворюються ерозії, виразки та некрози, можуть зустрічатися поодинокі і множинні поліпи на ніжці або великі поліповідние розростання. Спочатку складчастість слизової оболонки випадає ділянки кишки зберігається, в деяких випадках вона зникає, поверхня слизової оболонки стає рівною ( «полірованої»). Запальні і дегенеративні зміни не обмежуються стінками випадає прямої кишки, а поширюються на оточуючі тканини - зовнішній сфінктер і м`язи тазового дна (дегенеративні зміни м`язових і нервових волокон), брижі сигмовидної кишки (стаз, а потім гомогенізація і гиалинизация дрібних судин, потовщення і вакуолизация нервових волокон) і очеревину. Результатом цих змін є подальше погіршення функціональних можливостей запирательного апарату (своєрідне зачароване коло).

Класифікація випадання прямої кишки

Класифікація можлива за кількома критеріями. Залежно від випадання того чи іншого відділу прямої кишки виділяють наступні форми:

випадання слизової заднього проходу;

випадання заднього проходу;

випадання прямої кишки;

випадання заднього проходу і прямої кишки;

внутрішню інвагінацію прямої кишки;

випадання інвагінірованной товстої кишки.

За клінічним перебігом розрізняють:

гостре випадання прямої кишки;

прогресуюче (хронічне) випадання прямої кишки, розвиток якого характеризується трьома стадіями: I стадія - випадіння прямої кишки при акті дефекації, II стадія - випадання виникає не тільки при акті дефекації, а й фізичної нагрузке- III стадія - випадання виникає при вертикальному положенні тіла.

Виділяють також три ступеня наявної слабкості запирательного апарату прямої кишки:
I - нетримання газів, II - нетримання газів і рідкого калу, III - нетримання твердого калу.

За ступенем порушення м`язів тазового дна (в першу чергу леваторов) виділяють компенсований стан (випала пряма кишка вправляється самостійно) і декомпенсированное (для вправляння що випала кишки необхідно ручне посібник).

Класифікаційні характеристики випадання прямої кишки певним чином пов`язані між собою. При I стадії частіше спостерігається випадання ампулярного відділу без істотних патологічних змін слизової оболонки прямої кишки, слабкість запирательного апарату не перевищує I ступінь, функція м`язів тазового дна компенсована. При II стадії нерідко поєднується випадання прямої кишки і ануса, анальна інконтиненція не менше II ступеня, характерні запальні ускладнення. III стадія випадання, як правило, поєднується з III ступенем анальної інконтиненції і декомпенсацією функції м`язів тазового дна.

До ускладнень випадання прямої кишки відносять:

- Ерозивно-виразковий і гіперпластичний проктит (переважно випадаючому частини);

- Ректальні кровотечі;

- Малигнизацию внаслідок повторних травм і хронічного запалення слизової оболонки;

- Обмеження випала прямої кишки (настає при збереженої функції сфінктера), яке може супроводжуватися обмеженням випадають петель тонкої кишки і в крайньому варіанті призводить до некрозу «промежностной грижі», розвитку перитоніту;

- Розрив випала кишки (рідкісне ускладнення).

Симптоми випадіння прямої кишки

Провідною скаргою є випинання або випадання з ануса прямої кишки при дефекації, ходьбі та інших станах, що супроводжуються підвищенням внутрішньочеревного тиску. На початку захворювання випадання відбувається не при кожній дефекації, після чого випав ділянку прямої кишки зазвичай мимоволі вправляється. Згодом збільшується в розмірах ділянку прямої кишки випадає при кожному випорожненні, потім і при фізичному навантаженні, а в запущених випадках - при найлегшому напрузі, при ходьбі, кашлі і навіть при вставанні з ліжка. У цих випадках хворі вдаються до ручного вправляння прямої кишки, а при далеко зайшов процесі носять пов`язки (пелот), що перешкоджають випаданню.

Розвивається недостатність сфінктера заднього проходу при тривало існуючому випаданні прямої кишки обумовлює скарги на нетримання газів, а потім рідкого і твердого калу. Хворі скаржаться на постійне виділення слизу з заднього проходу, яке нерідко призводить до подразнення і мацерації шкіри промежини, внутрішньої поверхні стегон, що супроводжується розвитком наполегливої свербіння (до 30% хворих). Нерідко хворі відзначають наявність прожилок крові в калі або сліди крові на білизні.

біль не є характерною скаргою: тягнуть, тупі, неінтенсивні болю в області промежини і внизу живота відзначають лише близько 10% пацієнтів.

Інші скарги хворих зазвичай пов`язані з супутніми розладами функцій шлунково-кишкового тракту, сечовипускання, нервової системи, статевої сфери (імпотенція). Знижується працездатність хворих, вони стають дратівливими, нервовими, нерідко втрачають інтерес до навколишнього, легко піддаються алкоголізму, апатичні.

Діагностика випадання прямої кишки

Дослідження status localis починають в положенні хворого на спині або в колінно-ліктьовому положенні. Під час огляду виявляються сплощення анальної воронки, нерідко - зяяння заднього проходу, що свідчать про слабкість структур, що підтримують пряму кишку, тазового дна і сфінктера. Визначають характер виділень з прямої кишки, стан шкіри періанальної зони, промежини, стегон (дерматит).

При пальцевому дослідженні прямої кишки виявляються знижений тонус і слабкі вольові скорочення сфінктера, випрямлення анорекгального кута. Може бути визначений внутрішній інвагінат прямий (сигмоподібної) кишки (prolapsus recti interna). Хворобливість і потовщення стінок анального Каналу та ампули прямої кишки зустрічаються при розвиненому супутньому проктиті.

Виявлення випадіння прямої кишки доцільно проводити при напруженні хворого на корточках над лотком. Визначається розмір і форма випав ділянки кишки, стан слизової оболонки.

Довжина випадає ділянки різна - від незначного вивертання слизової промежинного відділу у вигляді віночка висотою в 1-2 см до виходження всій прямий і частини сигмовидної кишки. Форма випадає кишки може бути циліндричної, конусоподібної або шарообразной- яйцеподібна форма свідчить про втрату тонусу розтягнутої кишкової стінки.

При початкових ступенях випадає тільки слизова оболонка (prolapsus mucosae ani), випинання якої має вигляд вузла або валика (концентрично розташовані складки). Для випадання слизової оболонки вважається характерним безпосередній перехід більшої частини слизової в шкіру заднього проходу. Особливо часто цей вид патології зустрічається у дітей. Випадання заднього проходу (prolapsus ani) характеризується циркулярним випинанням всіх стінок анального каналу, який як би вивернуть навиворіт і по всьому колу, при цьому слизова без циркулярного поглиблення переходить в шкіру ануса. При випаданні прямої кишки (prolapsus recti) назовні вивертаються всі її шари при вельми атонічная сфінктера. Випав кишка має вигляд циліндра або конуса різної величини, нерідко до 20 см, анальний канал залишається на місці. Поверхня випала частини представляється зібраної в поперечні складки, гофрованої (при випаданні всіх верств кишки) або гладкою (якщо випадає тільки слизова). Відмітною ознакою цієї форми випадання вважається наявність циркулярної складки (борозенки) глибиною від 1 до 6 см між стінкою прямої кишки і шкірою ануса. Відсутність цієї борозенки характерно для випадання заднього проходу і прямої кишки (prolapsus ani et recti). Наявність на конгломераті зубчастої лінії також вказує на випадання стінок анального каналу.

Слід зазначити, що передня стінка випадаючому частині кишки зазвичай трохи довший задній, і тому вся освіта звернуто кілька кзаді- туди ж відкривається і отвір, що веде в просвіт прямої кишки. При величині випав ділянки більше 15 см слід думати про випадання і сигмовидної кишки (prolapsus coli invaginati).

При великих розмірах випав циліндра нерідко в очеревинний кишеню випинаються петлі тонкої кишки по типу промежностной грижі. При цьому випадає ділянку приймає кулясту форму, досягаючи в довжину до 30 см і по колу до 30-40 см. Крім розмірів випав конгломерату, про наявність або відсутність у ньому петель тонкої кишки можна судити на підставі пальпації і перкусії. Рентгеноконтрастне дослідження кишечника уточнює діагноз.

Слизова оболонка, що випадає ділянки гіперемована, набрякла, має досить рясне слизової виділення. При тривалому існуванні хвороби зміни слизової наростають: вона стає сухою, шкірястою або покривається великими виразками, фібринозно-гнійними накладеннями, може Профузний кровоточити.

На початку захворювання, коли тонус м`язів тазового дна ще збережений, вправлення що випала слизової оболонки болісно і важко здійснимо. З розвитком гіпотонії м`язів тазового дна кишка вправляється втягуванням м`язів або ручним посібником. Хворі самі це роблять, значно нахилившись вперед, або в колінно-ліктьовому положенні-іноді вправлення кишки можливо лише зі сторонньою допомогою. Виправлено стає скрутним через вираженого набряку кишкової стінки.

Обмеження випала прямої кишки виникає, як правило, на ранніх стадіях, коли функція зовнішнього сфінктера ще достатня. Здавлення, як зашморгом, що випала кишки призводить до порушення венозного, а потім і артеріального кровообігу і загрожує некрозом випала частини, в деяких випадках розвивається перитоніт. Іноді при обмеженні випала кишки розвиваються симптоми непрохідності кишечника (болі, калових блювота), яка має небезпеку смертельним результатом.

З інших ускладнень слід пам`ятати про кровотечу з стінки випала кишки, запаленні і виразці її.

Діагноз ставиться на підставі скарг, анамнезу та даних об`єктивного обстеження. При огляді звертають увагу на конституційний тип хворого, наявність грижового утворень, плоскостопості, варикозного розширення вен кінцівок і інших ознак слабкості сполучнотканинних структур. Важливо виявлення ізольованого випадання анальної слизової, часто поєднується з гемороєм. Обов`язкові пальцеве дослідження прямої кишки, ректороманоскопія, рентгенівське дослідження товстої кишки, рентгенографія крижів і куприка. Для вибору обсягу оперативного втручання необхідно визначити функціональний стан запирательного апарату прямої кишки, моторну активність ди сталевого відділу, мікрофлору товстої кишки. Діагноз повинен містити вказівку форми і стадії випадання, оцінку ступеня неспроможності зовнішнього сфінктера.

Диференціальний діагноз в більшості випадків не складний. Випадання гемороїдальних вузлів визначається в формі «тенісної ракетки», має синювато-багрову забарвлення при задовільному тонусі сфінктера. Випадання слизової прямої кишки, нерідко спостерігається при геморої, не буває циркулярним, і випав ділянку переходить на одну зі стінок шкіри анальної області. Випадання поліпа, пухлини (в тому числі злоякісної) прямої кишки відрізняється від випадання прямої кишки формою і локалізацією - зазначені освіти розташовані на одній стороні прямий кишки-диференціальна діагностика грунтується на огляді і ендоскопічному дослідженні. Випадання инвагината товстої кишки, частіше зустрічається у дітей, характеризується гострим початком, бурхливою течією, загальним важким станом, притаманним гострої кишкової непрохідності, що рідко спостерігається при випаданні прямої кишки, що має хронічний перебіг.

Лікування випадання прямої кишки

Лікування проводиться в залежності від віку хворого і стадії захворювання.

Консервативне лікування включає заходи, спрямовані на підвищення м`язового тонусу промежини і сфінктера (електростимуляція м`язів тазового дна і сфінктера заднього проходу, фізіотерапія, лікувальна фізкультура і ін.), І терапію захворювання (хронічного коліту, дизентерії, хронічних закрепів, хвороб легенів), що має патогенетичне значення в механізмі випадання прямої кишки. До консервативним методам відносять також введення склерозуючих речовин (наприклад, спирту) в параректальної клітковину. Паліативні методи і прийоми механічного утримання прямої кишки за допомогою пелотів, бандажів чи пов`язок неефективні і представляють лише історичний інтерес.

Слід зауважити, що у дорослих консервативне лікування випадіння прямої кишки виправдано лише в початкових стадіях. На жаль, хворі звертаються до лікаря в період, коли навряд чи можна сподіватися на успіх консервативного лікування. З іншого боку, чим довший існує випадання прямої кишки, тим менш ефективним буде хірургічне лікування, особливо в плані відновлення функції запирательного апарату.

Навпаки, у дітей консервативні заходи більш ефективні, і саме з них треба починати лікування. Поряд з усуненням причини випадання прямої кишки необхідно виключити напруженні при дефекації: на місяць забороняють садити дитину на горщик, він повинен випорожнюватися, лежачи на спині на подкладном судні або на боці на подкладной клейонці. Для попередження випадання прямої кишки сідниці зближують і фіксують смугами лейкопластиру, накладеного в поперечному напрямку-їх залишають на 2-3 тижні, змінюючи кожні 4-5 днів. Замість фіксації лейкопластиром сідниці можна туго сповити. Цього в поєднанні з дієтою, спрямованої на нормалізацію кишкової моторики, загальнозміцнюючим лікуванням, вітамінотерапія в більшості випадків буває досить для одужання. У рідкісних випадках у маленьких дітей тільки усунення причини випадання прямої кишки (фімоз, дизентерія, коклюш та ін.) Призводить до стійкого лікуванню.

При неефективності консервативного лікування у дітей вдаються до ін`єкцій спирту в параректальної клітковину. Метод розроблений ще в 1866 р і має на меті розвиток асептичного запалення з заміщенням клітковини рубцевої тканиною, що утримує пряму кишку. В умовах Рауш-наркозу під контролем пальця, введеного в кишку, в трьох точках (на 3, 6 і 9 годин при положенні хворого на спині) вколюють голку, відступаючи на 1-1,5 см від ануса. У кожну точку на глибину 5-6 см спочатку вводять 50 мл 0,5% розчину новокаїну, а потім - 70% спирт в обсязі до 1,5 мл на 1 кг (але всього не більше 25 мл). Зміщуючи під час ін`єкції голку вгору, вниз і в сторони, досягають веерообразного обприскування всього нижньої ділянки прямої кишки. Розчин повинен потрапити також в позадіпрямокішечное простір. Діти задовільно переносять ін`єкційний метод лікування: на наступний день вони вже рухливі, на третю добу буває самостійний стілець без випадання. У 90% випадків одужання настає після однократного введення спирту. При необхідності через 3-4 тижні ін`єкції можна повторити. Однак цей метод лікування вимагає великої обережності, так як при недотриманні техніки введення може спричинити серйозне ускладнення (некроз стінки кишки, некроз і великі флегмони параректальної клітковини і тканин сідничних областей). З цієї причини у дорослих ін`єкційний метод лікування не набув поширення.

Основою лікування випадіння прямої кишки у дорослих є оперативне втручання. Воно показано при існуванні випадіння прямої кишки більше 3-5 міс. У дітей показання до операції ставлять при безуспішності консервативного лікування і ін`єкційного способу, головним чином у віці старше 5 років. В даний час немає єдиного, надійного у всіх випадках і стадіях способу оперативного лікування цієї важкої хвороби, про що свідчить існування понад 120 видів операцій. Функціональні результати операції, проведеної в ранні терміни, коли ще істотно не постраждав зовнішній сфінктер і м`язи тазового дна, завжди більш благопріятни- в запущених випадках хірургічне лікування випадіння прямої кишки менш ефективно. У кожному конкретному випадку сутність операції повинна відповідати етіологічним, патогенетичним і клінічним особливостям хвороби-вибір операції повинен враховувати також кваліфікацію і досвід хірурга.

Підготовка до планового хірургічного втручання включає методи консервативного лікування випадіння прямої кишки (методи підвищення м`язового тонусу промежини і сфінктера, терапія захворювання, що має патогенетичне значення в механізмі випадання).

Методи хірургічного лікування випадіння прямої кишки об`єднують в 4 основні групи:
операції для звуження заднього прохода-
пластичні операції на м`язах промежини і тазу з метою зміцнення тазового дна-
резекції прямої або сигмовидної кишки-
операції з метою фіксації прямої або сигмовидної кишки (поза-і внутрішньоочеревинні ректо- або колопексіі).

Операції для звуження заднього проходу, є модифікацією методу Тірша. Було запропоновано проводити в підшкірній клітковині навколо ануса срібну дріт, формуючи кільце, звужуючий анальний отвір до 1 см, з подальшим, після рубцювання, витяганням дроту. Розвиток післяопераційних, в першу чергу інфекційних, ускладнень призвело до поступової відмови як від початкової методики, так і від використання інших аллопластических матеріалів (шовкової нитки по G. Piatt, 1896- гумової смужки по Н. Matti, 1918 і ін.). Н. Я. Макарівський (1915) запропонував звужувати анальний отвір кісетним швом: лігатуру проводять навколо заднього проходу, працюючи і виколюючи голку через шкіру-шов знімається через 2 тижні. У дітей звужують операції дають хороші результати-у дорослих вони застосовуються на ранніх стадіях, з непостійним успіхом.

Пластичні операції на м`язах промежини і тазу виконують з метою зміцнення тазового дна. Більшість з них грунтується на зшиванні країв передніх і задніх груп леваторов і зменшенні периметра ампулярного відділу. Ці операції розроблені переважно вітчизняними вченими. При операції Н. І. Напалкова (1910) зміцнення передніх відділів промежини поєднується з мобілізацією і видаленням брюшинного тазового кишені. Операція В. Р. Брайцева (1911) полягає в накладенні швів на передні леватори і стінку прямої кишки. Операція І. Е. Гаген-Торна (1928) передбачає одномоментне зміцнення переднього і заднього відділів промежини шляхом пластики м`язів тазового дна. Відомі також операції Н. І. Березнеговского (1909), Н. Цастрова (1910), Н. А. Хрістіанова (1912), при яких для пластичного зміцнення випадає прямої кишки застосовувалися сідничні м`язи. При внутрішньому випаданні (інвагінації) прямої кишки С. Ripstein (1952) рекомендує внутрішньочеревне зміцнення тазового дна фасціальними пластинками, у жінок доповнюється підшиванням прямої кишки до матки. Пластичні операції складніше інших методів, дають високий відсоток ускладнень, і тому не набули поширення.

Операція резекції випала прямої кишки вперше проведена Ricord (1833), детально розробив і описав її J. Mikulicz (1888). Вона полягає в резекції випала через анус кишки з пошаровим циркулярним відновленням її стінки по всьому периметру і подальшим вправлением. Ця операція не знайшла широкого застосування (смертність сягала 20%), при вільно вправляється кишці в даний час не проводиться. Деякими хірургами вона рідко застосовується при обмеженні і омертвінні випала прямої кишки.

Внебрюшінние ректопексія відома більше 100 років: операцію фіксації прямої кишки до навколишніх тканин через задній вертикальний розріз описав в 1889 р Verrieuil. Запропоновані надалі модифікації передбачали також поперечні або парасакральние розрізи і фіксацію кишки до крижів, до куприка, до крижово-сідничного зв`язкам, до леваторов. Одним з найбільш простих методів ректопексіі, рекомендованих для лікування дітей, є операція Eckeghorn. Вона полягає в прошивці всіх тканин збоку від куприка товстої і довгою голкою з міцною шовковою ниткою. Проникнувши голкою в просвіт кишки, відразу ж роблять другий вкол з боку слизової і викол з іншого боку від куприка. На куприк укладають ватно-марлевий валик, над яким зав`язують лігатуру. Через 10-15 днів лігатуру видаляють. З метою запобігання обсіменіння лігатури Hild запропонував під контролем пальця проводити лігатуру великий голкою, захоплюючи тільки м`язову стінку кишки, не проникаючи в її просвіт таких швів накладають 3-5. Метод Eckeghorn практично не дає рецидивів або післяопераційних ускладнень.

У 1905 р I. P. Lockart-Mummery запропонував з поперечного або вертикального розрізу тампонувати позадіпрямокішечную клітковину, щоб викликати рубцеві зрощення кишки з хрестцем. Зазвичай використовують тампони з маззю Вишневського. Недоліками цієї операції є тривалий, іноді важкий гнійний процес в параректальної клітковині, нерідко виникають болі при дефекації і сечовипусканні, затримка стільця і сечі, метеоризм.

Внутрішньоочеревинні ректо-і колопексіі- найбільш численна група операцій, які за останні роки значно удосконалені і широко застосовуються.

Jannel (1889) рекомендував шляхом лапаротомії (В лівій клубової області) фіксувати підтягнуту догори сигмовидную кишку до передньої черевної стінки. Розвиток цієї ідеї [Герцен П. А., 1901 Rotter, 1903 Lenormann, 1907- Радзієвський А. Г., 1933] істотно не покращило віддалених результатів (рецидиви становлять до 50%), тому колопексія в лівій клубової області у даний час майже не застосовується.

У 1901 р В. П. Зеренін запропонував підшивати пряму кишку до окістя крижів з парасакрально-промежинного доступу, мобілізуючи її як по передній, так і по задній поверхні. Він вважав, що цю операцію можна здійснити і через серединний надлобковий розріз. Цю думку здійснив Kiimmel (1919), виконавши черезочеревинний колопексію до області промонторіума. У вітчизняній літературі черезочеревинний колоректопексія отримала назву операції Зереніна-Кюммель. Проводять ніжнесредінная лапаротомию, в положенні Тренделенбурга відтісняють петлі тонкої кишки. Сигмовидну кишку підтягують вгору і вліво, після чого, відступаючи на 2-3 см вправо від прямої кишки, від промонторіума до дна дугласова кишені розсікають парієтальних очеревину. Пряму кишку мобілізують по правій бічній і задній стінці до рівня м`язів, що піднімають задній прохід. На передню поверхню крижів, від мису, прошиваючи поздовжню зв`язку (окістя) хребта, з інтервалом 1,5-2 см накладають три-чотири лавсанових шва. Максимально підтягнувши пряму кишку вгору, виробляють фіксацію від нижнього шва, причому кишку підшивають за передню стінку із захопленням м`язової оболонки, завдяки чому при зав`язуванні шва відбувається ротація прямої кишки на 180 ° вправо. Очеревину вшивають над прямою кишкою, створюючи дубликатуру і ліквідуючи глибокий Дугласом кишеню.

До позитивних сторін операції Зереніна-Кюммель відносяться міцність фіксації кишки- зміцнення її на природному місці-низький відсоток рецидивів (від 5 до 14%). Як самостійний метод оперативного лікування ця операція ефективна у хворих при 1 стадії випадання, при недостатності сфінктера заднього проходу не більше I ступеня на тлі компенсації м`язів тазового дна.

При запущених випадках випадання прямої кишки (наприклад, при III стадії випадання і II-III ступеня недостатності анального сфінктера заднього проходу з декомпенсацією функції м`язів тазового дна) поряд з хірургічної корекцією випадання необхідне зміцнення тазового дна. Застосовують леваторо- і сфінктеролеваторопластіку, які в деяких установах виконують симультанно з основним втручанням (ректопексіей). Слід зауважити, що великим недоліком комбінованих операцій є одномоментність нанесення тяжкої травми.

З особливостей ведення післяопераційного періоду слід відзначити необхідність делікатної дієти, більш тривалий (до 8-10 днів) дотримання постільного режиму, усунення напруження при дефекації. Після виписки зі стаціонару, зазвичай на 16-18-й день після операції, рекомендуються регуляція стільця, обмеження фізичних навантажень протягом 6 міс., Проведення комплексу лікувальної фізкультури, сприяє зміцненню м`язів тазового дна. При наявної І-III ступеня недостатності сфінктера заднього проходу після ліквідації випадання прямої кишки 1-2 рази на рік слід проводити курси комплексної консервативної терапії, що включають також електростимуляцію м`язів запирательного апарату і медикаментозне лікування протягом 3-4 тижнів.

При гостро розвиненому випаданні і обмеженні випала прямої кишки пацієнти потребують невідкладної допомоги. Якщо немає ознак некрозу защемленої випала прямої кишки, слід спробувати вправити її. Після введення наркотиків і виконання параректальной новокаїнової блокади за Вишневським або під наркозом, починають обережне вправлення дистальної часта кишки в її просвіт, вворачивая всередину випала частина. У міру вправляння центральній частині зовнішня частина прямої кишки йде всередину сама. Маніпуляція значно полегшується, якщо досягнута релаксація анального жому Не слід допускати грубих рухів, які можуть викликати розрив стінки кишки. Після вправляння кишки необхідний постільний режим-проводиться консервативне лікування (усунення причин, що викликали випаденіе- введенш препаратів стрихніну і миш`яку всередину або підшкірно, вітамінів, препаратів заліза-хороше харчування-теплі сидячі ванни, електризація тазових м`язів, промежинний душ, нормалізація стільця). Одночасно проводять: лікування проктиту, супутнього випадання. Питання про необхідність і методі оперативного лікування цих хворих вирішується через 2-3 тижні.

При початкових некротичних змінах у випадаючому ділянці возможнс вправлення прямої кишки, після чого в найближчі години хворі підлягають: пильній динамічному наблюденію- поява перших ознак перитоніту є показанням до оперативного втручання з обов`язковим накладенням колостоми.

Виправлено омертвілої кишки абсолютно неприпустимо з огляду на реальну загрозу перитоніту. Показано термінове втручання в обсязі брюшно-промежностной резекції прямої кишки з накладенням стоми. Безперервність товстої кишки відновлюють через 4-6 міс.

Профілактика випадання прямої кишки полягає у виявленні і своєчасному усуненні всіх привертають і викликають випадання причин, своєчасному лікуванні проктологічних захворювань. Особливу роль відіграють передпольотний інструктаж і огляди військовослужбовців перед виконанням парашутних стрибків. Після будь-якого (оперативного, ін`єкційного, консервативного) лікування випадіння прямої кишки хворі повинні перебувати під наглядом 1 рік, а якщо є недостатність сфінктера заднього проходу - протягом 2 років, отримуючи курси консервативної терапії.