Звуження прямої кишки
Під стриктурой прямої кишки розуміють звуження її просвіту, обумовлене змінами в стінці кишки, на відміну від стенозів, при яких звуження просвіту кишки обумовлено патологічними змінами (пухлини, рубці) в оточуючих тканинних структурах. Однак нерідко такий диференціацією нехтують через спільності клінічної картини і принципів лікування, позначаючи ці види патології «стриктурой» ( «звуженням»).
Відео: Запальні захворювання товстої кишки 003-2
Етіологія. Звуження прямої кишки відносяться до досить рідкісним захворюванням. Найбільш частою їх причиною є травма промежини і прямої кишки, в тому числі і оперативні втручання, що вживаються з приводу геморою, парапроктиту і ін. Звуження прямої кишки можуть розвинутися внаслідок запальних процесів (парапроктит, хвороба Крона, неспецифічний виразковий проктоколіт, актиномікоз, туберкульоз). Стенози зазвичай обумовлені здавленням пухлинами або патологічно зміненими сусідніми органами. Рідше стриктури розвиваються в результаті медичних маніпуляцій, введення агресивних їдких препаратів і т.д.- вони можуть виникнути після хімічних уражень прямої кишки і промежини. Рідко зустрічаються стриктури прямої кишки, що виникли в результаті венеричних захворювань, вираженого пектеноз через довгостроково існуючого запального процесу, наприклад при дизентерії. До стриктурам прямої кишки може привести променева терапія, предпринимаемая з приводу новоутворень сечовивідних шляхів і жіночих статевих органів.
клінічна картина. Клінічна картина стриктури прямої кишки, з одного боку, складається з характерних проявів основного ознаки - звуження, а з іншого - із загальних ознак, головним з яких є порушення евакуації калу з прямої кишки. Симптоми, особливо при запальної етіології стриктур, розвиваються повільно. Зазвичай після перенесеного раніше і нерідко забутого хворим гострого періоду через тривалий термін, який обчислюється кількома місяцями або навіть роками, з`являються, потім повільно наростають симптоми звуження і утруднення дефекації. Наявні спочатку незначні труднощі при дефекації стають вираженими, що змушує хворих звернутися до лікаря. При сформованому звуженні в місці найбільш виражених змін виникає виразка, і в калових масах відзначається кров. При локалізації стриктур в області анального каналу з`являються тенезми, свербіж і мацерація періанальної області, розвиваються ознаки нетримання кишкового вмісту. Калові маси, які скупчуються над місцем звуження, викликають розширення лежать вище відділів кишки.
Придбані стриктури ділять залежно від причин, що викликали звуження. За локалізацією розрізняють стриктури анального каналу і прямої кишки із зазначенням висоти розташування звуженої ділянки. Клінічна картина залежить від ступеня вираженості самого звуження. Виділяють компенсовані звуження, при яких відсутні порушення евакуації калу, субкомпенсовані, коли ці явища непостійні, і декомпенсовані - з вираженими ознаками непрохідності. Важливо визначити поширеність процесу, який може займати одну стінку кишки, або аж навколо її, а також залучення до процесу навколишніх тканин. Враховують і наявність захворювань, супутніх стриктуре (свищі, недостатність сфінктера заднього проходу і т. Д.).
Наявність звуження прямої кишки встановлюють на підставі скарг на утруднення при дефекації, «перешкода», що заважає евакуації калу. При огляді відзначають зяяння або звуження заднього проходу, зміни періанальної шкіри у вигляді рубців, мацерації, наявність навколо заднього проходу слідів калу, слизу або гною. При пальцевому дослідженні прямої кишки встановлюють величину анального отвору, наявність звуження просвіту кишки, інфільтрацію стінки кишки і навколишніх тканин, вираженість рубцевого процесу. Обов`язковими методами дослідження є ректороманоскопія або колоноскопія з біопсією місця звуження, при цьому потрібно прагнути оглянути ділянки, розташовані не тільки нижче, але і вище стриктури. З цією метою використовують дитячу тубус ректоскопа або колоноскоп з мінімальним діаметром. Іригоскопія дозволяє встановити рівень стриктури, її протяжність, стан кишки.
У деяких випадках при декомпенсованих стриктурах можуть відзначатися симптоми низької товстокишкової непрохідності. При локалізації стриктур в області анального каналу необхідна оцінка функціонального стану сфінктера заднього проходу. Звуження дистального відділу товстої кишки необхідно диференціювати по етіологічним фактором, в першу чергу виявляючи пухлинний процес.
Лікування звужень прямої кишки
При низькому розташуванні обмеженою по протяжності стриктури без поширення процесу на параректальної клітковину можливе проведення консервативного лікування. Воно зводиться до застосування медикаментозних засобів і фізіотерапевтичних методів, які призначаються при проктитах різної етіології. Найбільш часто виконують блокування за допомогою розширювачів Гегара. Таке лікування займає кілька тижнів, потрібні повторні курси. Одночасно виконують фізіотерапевтичні процедури: діатермію, електрофорез, в тому числі розчину лідази, парафінові і грязьові аплікації, а також масаж- проводять усне протизапальне лікування. Бужування стриктур не завжди дає позитивний результат.
Хороший ефект при лікуванні обмежених стриктур запальної етіології дають ін`єкції в місце звуження розчину гідрокортизону: 1 раз в 3 дня виконують ін`єкції 0,5 мл, всього виробляють 5 ін`єкцій. При вираженому поширеному рубцовом процесі ін`єкції гідрокортизону неефективні.
При відсутності ефекту від консервативного лікування або при вираженому рубці показано оперативне втручання. Застосовуються паліативні і радикальні операції. У передопераційному періоді необхідно проводити підготовку кишки і санацію її стінок шляхом усунення калових завалів і зрошення антисептичними засобами.
До паліативних операцій відноситься розсічення стриктури, яке виробляють при кільцеподібній звуженні прямої кишки. Загоєння відбувається вторинним натягом, але не у всіх випадках формується рубець в необхідному напрямку, тому поздовжнє розсічення стриктури Слід доповнювати ушиванием рани в поперечному напрямку. Така операція, виконана в зоні анального каналу, називається анопластікой, вище - ректопластікой.
У хворих з декомпенсованою стриктурой великої протяжності, вираженим гнійно-запальним процесом в місці звуження або в параректальної клітковині, недостатністю замикальних функції сфінктера заднього проходу першим етапом є накладення тимчасової колостоми. Це дозволяє усунути застій калових мас в товстій кишці, зменшити інтоксикацію і підготувати пацієнта до радикального втручання.
При низьких сужениях анального каналу і достатньою рухливості мобілізованою стінки кишки можливе виконання операції Пикус, яка полягає в висічення рубця без розтину сфінктера заднього проходу: сфінктер отсепаровивают і зміщують, січуть рубці, а виділену слизову оболонку прямої кишки підшивають до періанальної шкірі. Можливі також різні варіанти шкірної пластики переміщенням трикутних і г-образних клаптів при локалізації стриктури в області заднього проходу (А. М. Аминев).
Радикальні операції при високих стриктурах полягають в резекції, ампутації або екстирпації прямої кишки. Резекція кишки показана при обмеженому кільцеподібній звуженні, розташованому вище сфінктера, який при цьому втручанні повністю зберігається. Операція може бути виконана парасакральним доступом, шляхом лапаротомії і через задній прохід. Якщо звуження має велику протяжність, захоплює сфінктер і порушує його функцію, то застосовується ампутація або екстирпація прямої кишки. Ампутацію виробляють промежинним (іноді - промежинна-лапаротомних) шляхом з виведенням і вшиванням мобілізованою вищерозміщеної кишки на місце заднього проходу. Лікування хворих в післяопераційному періоді здійснюється відповідно до принципів, що застосовуються при хірургічних втручаннях на промежини і дистальному відрізку прямої кишки.
Відео: Через це саме місце ..
Одужання або хороший віддалений результат спостерігаються майже у 90% хворих. Важко домогтися одужання при порушенні функції тримання, в цих випадках доводиться робити багатоетапний лікування, спрямоване на ліквідацію звуження і корекцію запирательного апарату прямої кишки
