Стриктура прямої кишки
Відео: Рак прямої кишки перші симптоми
Розглянемо хворих зі стриктурами заднього проходу неопухолевой етіології. В основному, стійкі стриктури прямої кишки і звуження просвіту анального каналу, особливо на шкірному рівні, виникають після травм, в тому числі ятрогенних, що з`явилися ускладненнями неадекватних операцій на задньому проході. Ці хворі не мають прямого відношення до ургентними, але коли тривалий консервативне лікування стає безперспективним і кожен раз при стільці виникають різкі болі, аж до неможливості дефекації, то стає необхідною невідкладна допомога. Ми спостерігали близько 100 таких хворих, причому число їх тільки збільшується. Найбільш часто такі стриктури виникали після радикальних гемороїдектомій, що абсолютно неприпустимо. В наш час, коли в практику фахівців-проктологів впроваджена операція Миллиган-Моргана і її модифікації, в принципі попереджає виникнення стриктури, общепрактікующіе хірурги продовжують виконувати просту перев`язку вузлів (іноді 5 і більше, при тому, що їх всього три), не залишаючи між грубими шовковими лігатурами вільних ділянок слизової ( "містків"), що і призводить до звуження ануса. Мало того, до цих пір деякі хірурги виконують надрадикальних операцію Уайтхеда, яку сам автор в кінці своєї практики визнавав неадекватною при геморої і рекомендував тільки для випадання прямої кишки. У наших спостереженнях стриктури анального каналу виникли у 53 хворих саме після гемороїдектомій, а у 23 хворих після висічення анальної тріщини. Причини виникнення звужень в цій групі знову ж пов`язані з непрофесійним підходом: хірурги, які не пройшли хоча б елементарну підготовку з проктології, січуть тріщину і не виконують необхідну сфинктеротомию.
Діагноз ураження простий: при зовнішньому огляді у частини хворих рубці виступають назовні з заднього проходу і вершина рубця йде в просвіт кишки. Це характерно для занадто радикального висічення свищів прямої кишки, коли хірург приймає складний високий свищ за низький, інтра- або транссфінктерний і січуть його в просвіт кишки, що не ушівая дно рани. На цій ділянці формується плоский рубець, іноді заміщає третина або більше окружності сфінктера. При цьому пальцеведослідження відразу ж вказує на недостатність сфінктера, а сфинктерометрия встановлює її ступінь.
Наведемо приклад. Б-я П. 51 року надійшла 26.06.01 зі скаргами на сильні болі при дефекації, на ректальні кровотечі. У грудні 2000 р оперирована в одній з ЦРЛ московської області з приводу хронічного геморою. Майже відразу після операції виникли болі в задньому проходу і почалися труднощі дефекації, постійно наростали. Свічки, клізми, бужування успіху не дали. Стала з`являтися яскраво-червона кров при кожному стільці. При обстеженні зовнішній отвір ануса різко звужене, як і весь анальний канал- кінчик вказівного пальця входить в анус насилу і маніпуляція болюча. Вольове зусилля сфінктера визначити не вдається, сфинктерометрия без анестезії також нездійсненна - бранши приладу не входять в анальний канал. Виконано висічення рубців з пластикою анального каналу під місцевою новокаїновою анестезією: рубці по задній півкола ануса посічені по площині, мобілізований слизисто-підслизовий клапоть, який підшитий кет- Гутова швами до звільненої від рубців поверхні. Післяопераційний період без особливостей, проводилися щоденні перев`язки і тампонування кишки вузькою стрічкою з маззю Вишневського. Стілець на 2-е стуки з клізмою, потім самостійний. Виписана через 9 днів після операції. Оглянута через місяць: оцінює операцію як хорошую- стілець самостійний з попереднім (за порадою проктолога) Введенням в анус 30- 40 г вазелінового або соняшникової олії. Призначено лікувальна гімнастика сфінктера.
Відео: Резекція пухлини прямої кишки
Розрізняють 3 ступеня тяжкості анальної недостатності в залежності від величини сегмента сфінктера, заміщеного рубцями, і від показників сфінктерометріі (А.М.Амінев). В інших випадках, відносно частіше, формуються щільні кругові, кільцеподібні рубці, як правило, на рівні шкірно-слизової (білої) лінії. У цій ситуації дослідження пальцем різко болісно і іноді просто неможливо: кінчик пальця з працею входить в кільце рубця. Парадоксально, на перший погляд, що при такому звуженні сфінктер майже не реагує на введений палець і при сфінктерометріі може різко знижуватися або взагалі бути відсутнім вольове скорочення. Ніякого парадоксу тут немає: заміщені рубцями м`язи не виконують роль жому ( "порок ануса"). У цьому варіанті ступінь анальної недостатності визначити сфінкте- рометре не вдається, тому що бранши приладу просто не входять в кишку. Клінічно в обох випадках явні ознаки анальної недостатності - хворі не утримують гази і рідкий стілець, часто виникає хронічний анальний свербіж через постійне підтікання їдкого вмісту прямої кишки на перианальную шкіру. З цим пов`язаний і частий в таких спостереженнях папилломатоз - розростання загострених періанальних кондилом, які не слід плутати з плоскими кондиломами, підозрілими на сифіліс. У будь-якому випадку при цьому необхідні аналіз крові на венеричні захворювання і на ВІЛ.
Для лікування стриктур заднього проходу і прямої кишки запропоновано понад 50 консервативних заходів і оперативних посібників. Розрідження стільця і бужування (в тому числі самим хворим) має передувати рішенню про хірургічне лікування, але ці заходи, як правило, у наших хворих були вже неодноразово випробувані і ефекту не дали. Будь-які пластичні операції при стриктурах прямої кишки і заднього проходу можуть проводитися тільки в спеціалізованих проктологічних клініках і виконуватися тільки хірургами, які мають відповідний досвід. Зрозуміло, що в даному випадків підбір методу операції строго індивідуальний. У хворих з 1-м ступенем (компенсована стриктура) ми виконуємо задню сфинктеротомию і підшиваємо краю утворилася рани до її дну чотирма вузловими швами в шаховому порядку. При субкомпенсированной стриктуре (2-я ступінь) під слизову анального каналу вводимо фізіологічний розчин, виконуємо задню сфинктеротомию і отсепаровивают дистальний відділ слизової до висоти 7- 8 см. З цієї слизової викроює клапоть шириною 1-1,5 см і зводимо його так, щоб край клаптя виступав на 1,5-2 см з анального каналу. Клаптик без натягу фіксуємо швами до періанальної складці. При декомпенсованій стриктуре (3 ступінь тяжкості) виконується приблизно те ж, але отсепаровивается НЕ клапоть, а весь циліндр слизової оболонки, який зводять і фіксують до періанальної шкірі. Ми не описуємо тут докладно операції з приводу стриктур заднього проходу, бо по-перше, є кілька їх варіантів і кожен проктолог, мабуть, дотримується своєї методики, а по-друге, все ж ці операції виконуються не в екстреному, а в плановому порядку. Після цих операцій в просвіт кишки вводять мазевой тампон на одну добу і надалі щодня перев`язують хворих таким же чином. Болі, як правило, різко знижуються або повністю зникають відразу після операції. У 70 хворих, яких ми ретельно простежили протягом мінімум 3 місяців після виписки, гнійних ускладнень не було, дефекація самостійна і майже безболісна. У 15 хворих, оперованих з приводу 2 і 3 ступеня тяжкості стриктури, порушення функції анального жому залишилися, хоча і в меншій ніж до операції ступеня. Ясно, що при цьому ураженні операція - лише етап лікування, яке повинно бути багатоплановим і включати фізіотерапію, біофідбек, профілактику проносів, боротьбу з метеоризмом.
Що стосується казуїстичних спостережень, то уявляємо випадок випадання із заднього проходу ліпоми сліпої кишки. Б-я М. 41 роки поступила зі скаргами на випадання кишки, болі в низу живота. У приймальному покої поставлений діагноз випадання всіх шарів прямої кишки, але в випадаючому ділянці кишки, який легко вправляється, виявлений конгломерат щільних тканин, покритий багряно-синюшного слизової. Після вправляння що випала кишки, при ректоскопии до 23 см змін немає, а при ирригоскопии і дворазовою колоноскопії такий конгломерат виявлений вже в поперечної ободової кишці. вирішено виконати лапаротомию, при якій в поперечної товстій кишці, ближче до її печінковому куті, промацує пухлина, а вище неї вся проксимальна частина товстої кишки деформована за типом гофрування. Обережне расправление цієї ділянки виявило інвагінацію термінального ділянки клубової кишки, мобільного сліпої кишки і частинивисхідної кишки в поперечну ободову кишку. за ліквідації инвагинации в сліпій кишці чітко прощупувалося освіту розмірами 8x6x6 см з широким, до б см в діаметрі, підставою. Виконана правобічна геміколектомія з ілеотрансверзоанастомоза. У просвіті віддаленої товстої кишки гомогенна пухлина сліпої кишки, світло-жовтого кольору масою 112 г., покрита ерозованою слизової. гістологічне дослідження: пухлина з зрілої жирової тканини. Післяопераційний період без особливостей. Т.ч., доброякісна липома сліпої кишки стала причиною інвагінації клубової, сліпої і висхідної кишки в поперечну і випадання всього цього конгломерату з заднього проходу.
