Ампутація

Ампутація (від лат. - Відрізати) - операція, що складається у видаленні частини кінцівки на ділянці протягу кістки. У світовій літературі термін "ампутація" застосовують для визначення отчленения кінцівки через травму.

Ампутація на рівні суглоба називається екзартікуляція.

Абсолютні показання до ампутації:

• отчленение кінцівки з критичним терміном аноксии, коли її реплантації може привести до ниркової недостатності;
• множинна травма кінцівки з размозжением м`яких тканин, судинно-нервових пучків і багатоуламкові переломами, коли її реплантації і відновлення корисної функції неможливі;
• важка форма синдрому тривалого здавлення кінцівки;
• анаеробна, гнильна або інші форми генералізованої інфекції, сепсис;
• декомпенсація кровообігу і гангрена кінцівки різного походження (діабетична ангіопатія, облітеруючий атеросклероз, тромбоз і емболія, відмороження, опіки, електротравма).

Відносні показання до ампутації:

• хронічний остеомієліт або гнійний артрит з ознаками амілоїдозу внутрішніх органів;
• ангіонейротрофіческіе виразки, особливо опорної поверхні стопи, або виразки, схильні до малігнізації, що не піддаються медикаментозному лікуванню;
• злоякісні новоутворення;
• вроджені вади кінцівок, тотальні паралічі, що не підлягають хірургічній корекції і протезування.

Впровадження сучасних методів відновної хірургії з застосуванням мікрохірургічної техніки істотно обмежило показання до ампутацій. Можливість зшивання судин діаметром до 0,3 мм дозволила проводити навіть реплантації отчлененное дистальних фаланг пальців кисті. А пересадка васкуляризованих тканинних комплексів, що містять шкіру, кістка, м`язи, нерви, судини, сухожилля і суглоби, в багатьох випадках сприяла вирішенню проблеми заміщення складних травматичних дефектів кінцівок без ампутації.

Іншим досягненням ортопедичної хірургії стала пересадка пальців стопи під час лікування безпалої кисті. Нові можливості органозберігаючою хірургії відкриває трансплантація донорських кінцівок.

Вимоги до ампутації

Операцію необхідно виконувати з максимальним збереженням кінцівки і урахуванням вимог до протезування. Кукса нижньої кінцівки повинна витримувати механічні навантаження маси тіла, спираючись на гільзу протеза, і керувати ним, беручи участь в ходьбі.

Сучасні біопротези верхньої кінцівки здатні виконувати хапальні рухи кисті за допомогою спеціального пристрою, яким керують біоструми м`язів кукси.

Придатність кукси до протезування залежить від її довжини, форми і кількості м`яких тканин, площі опорної поверхні кісткового зрізу, опороспособности і чутливості шкіри, сили і балансу м`язів і трофіки тканин.

Класифікація ампутацій

За тривалістю виконання операції при важких травмах кінцівки виділяють первинні ампутації, вторинні ампутації, пізні, повторні ампутації або реампутации.

Первинну ампутацію виконують протягом першої доби після травми, дотримуючись принципів ПХО рани, т. Е. Економно видаляють нежиттєздатні тканини, поверхня рани рясно промивають перекисом водню і розчинами антисептиків. В умовах мирного часу під час проведення первинної ампутації допускається формування ситуативних шкірних клаптів і на завершення операції - пошарове зшивання тканин і активне дренування. Разом з тим вогнепальні поранення, що виникають під час бойових дій, виключають таку техніку ампутації. В даному випадку рану кукси залишають відкритою для аерації тканин. за- забруднених анаеробними мікроорганізмами, які після глухого зшивання шкіри можуть викликати небезпечну для життя газову гангрену.

Вторинна ампутація виконується при поширених гнійно-некротічеткіх ускладненнях, профузний ерозивних кровотечах, анаеробної гангрени, сепсисі, глибокому відмороженні, опіках, емболії магістральних судин кінцівки.

Пізні (планові) ампутації проводять при хронічних запальних процесах, інкурабельних трофічних виразках, злоякісних новоутвореннях, вроджених вадах.

Повторні ампутації (реампутации) виконують після первинних або вторинних ампутацій, коли виникає необхідність в додатковому видаленні некротизованих тканин і формування нової опороспособна кукси, або при хронічних захворюваннях кукси.

Відео: Ампутація стегна

Основні етапи ампутації:

1. розсічення шкіри, підшкірної клітковини і фасції;
2. розсічення м`язів;
3. перев`язування судин і обробка нервових стовбурів;
4. розсічення окістя і розпилювання кісток;
5. формування кукси.

Відео: ампутація ВСІХ КІНЦІВОК. Історія Ейпріл Браун [Шокуюча реальність # 77]

За способом розсічення тканин ампутації поділяють на кругові, клаптеві і ситуативні.

круговий спосіб полягає в циркулярному розтині шкіри під прямим кутом до осі кінцівки. Розрізняють одно-, дво- і трехмоментной різновиди кругового способу. Якщо все м`які тканини розсічені одним рухом (одномоментно) до кістки і розпилювання кістки виконано на тому ж рівні, шкіра і м`язи скорочуються, що призводить до утворення конічної кукси, на верхівці якої залишається оголеним місце перепилювання кістки. Даний спосіб отримав назву гільйотини, а утворена таким чином культя є неопороспособной і вимагає реампутации. Тому одномоментний спосіб застосовується лише при невідкладних ампутація, коли операція спрямована на попереднє видалення вкрай забруднених, нежиттєздатних або некротизованихтканин, уражених небезпечною мікрофлорою і токсинами. Рану після гільйотиною ампутації НЕ зашивають (відкритий спосіб). Відсутність тканинних кишень, відмінні аерація і дренування сприяють завершенню гострої стадії запального процесу, його чіткої локалізації і визначення демаркаційної лінії між відмерлими і життєздатними тканинами.

Двухмоментное кругової спосіб полягає в розтині шкіри, підшкірної жирової клітковини (перший етап) і м`язів уздовж краю скороченою шкіри (другий етап). В кінці операції перепилюють кістка уздовж краю підтягнутих м`язів.

Трехмоментной кругової спосіб передбачає розсічення поверхневих і глибоких м`язів в два прийоми. Поетапне розсічення м`яких тканин з урахуванням їх скорочення дозволяє закрити місце перепилювання кістки м`якими тканинами, зшити м`язи-антагоністи і зашити краю шкіри без натягу. Слід зазначити, що кругової спосіб розтину шкіри технічно простий, але має ряд істотних недоліків, а саме: розташування післяопераційного рубця на опорній поверхні, утворення надлишку шкіри з боків кукси, формування булавовидний кукси.

ситуативний спосіб розсічення тканин застосовується під час первинних ампутацій, коли ранова поверхню травмованої кінцівки має складну рвану конфігурацію. Керуючись органозберігаючим принципом, хірург іноді вибирає складну лінію розрізу, прагнучи максимально зберегти життєздатні тканини і видалити девіталізірованних. У багатьох випадках це дозволяє істотно знизити рівень ампутації або навіть зберегти дистальний суглоб. Проте, точно визначити межі життєздатних тканин відразу після травми практично неможливо, тому дуже часто в післяопераційний період розвивається гнійно-некротичне ураження тканин, в результаті чого проводять поетапні некректомії або навіть економну реампутацію. У польових умовах подібний спосіб, який призводить до великої кількості важких інфекційних ускладнень, не застосовується, а виконується кругової розріз в межах інтактних тканин.

Подібну тактику ситуативного усічення некротизованихтканин уздовж демаркаційної лінії застосовують при обмороженнях, опіках, ураженнях електричним струмом.

Одно- і двулоскутние способи використовують при планових ампутація для запобігання утворення рубця на робочої поверхні кукси. Вони дозволяють сформувати циліндричну куксу, яка придатна для протезування. Спосіб, який передбачає включення до складу клаптя крім шкіри і підшкірної жирової клітковини фасції, називається фасіцошастіческім.

При м`язово-пластичному способі кістковий опил перекривають м`язами, а м`язи-антагоністи (наприклад, згиначі і розгиначі) зшивають між собою поверх нього. Таким чином, створюється нова точка фіксації для розсічених м`язів, що дозволяє використовувати їх в управлінні куксою і протезом. Крім того, м`язи мають пружну амортизирующую основу з відмінним кровопостачанням, при цьому істотно поліпшується опороспособность кукси.

Кістково-пластичний спосіб передбачає укриття кісткового опіла кістковим фрагментом для збільшення опорної поверхні. Мета сухожильно-пластичного способу - зшивання між собою сухожиль м`язів-антагоністів над залишком кістки для створення культі функціонально зручного положення і відновлення її ефективних рухів.

Виконання основних етапів ампутації кінцівки. Існує два підходи до проведення ампутації: з джгутом і без джгута. У першому випадку накладення джгута запобігає виникненню кровотечі, особливо при розтині магістральних судин. Другий варіант виконання операції дозволяє визначити кровоточивість тканин, а відповідно, і їх життєздатність, що дуже важливо під час ампутації при захворюваннях судин або інфекційних ураженнях.

Довжину шкірного клаптя визначають з урахуванням діаметра кінцівки на рівні її ампутації. Для цього за допомогою сантиметрової смужки вимірюють окружність кінцівки, яка в 3 рази перевищує величину її діаметра. При однолоскутном способі ампутації довжина кожного клаптя повинна перевищувати діаметр сегмента кінцівки на 20%, що обумовлено властивістю шкіри скорочуватися. При двухлоскутном способі сума довжини клаптів повинна дорівнювати тій же величині. Як правило, один з клаптів довше і складає 2/3 діаметра кінцівки, що дозволяє змістити рубець на неробочу поверхню кукси.

Відео: Ампутація очі у корови. Enucleation of the eye

Перетин м`язів проводять дистальніше рівня кісткового опіла. М`язи-антагоністи зшивають (міодез) між собою. Це забезпечує високу функціональну здатність кукси.

Нерви перетинають одним рухом надзвичайно гострого леза перпендикулярно їх поздовжньої осі. Попередньо їх обережно виділяють в проксимальному напрямку і розсікають таким чином, щоб кукса нерва перебувала на відстані кількох сантиметрів від поверхні кукси кінцівки. Завдяки таким технічним прийомам вдається запобігти утворенню рубцевих спайок і невром, які є причиною виникнення фантомного болю, каузалгіі або гіперестезії.

Обробка кісткової кукси

Розрізняють надкостнічний, безнадкостнічний і кістково-пластичний способи обробки кістки.

Відео: Ампутація пальцев.flv

Надкостнічний спосіб передбачає циркулярний розсічення окістя дистальнее рівня опіла кістки. Окістя отслаивают проксимально. Після того, як кістка перепиляти утворюється її надлишок довжиною 3-4 см, яким прикривають опил.

Безнадкостічний спосіб полягає в циркулярному перетині окістя і відшаруванні його в зворотному, дистальному напрямку. Кость перепилюють на такому рівні, щоб залишився оголеним від окістя кінець кукси протягом 2-4 мм. Зазначений спосіб обробки кісткової кукси запобігає розростання навколо кісткового опіла оссіфікати, що викликають захворювання кукси.

Кістково-пластичний спосіб передбачає переміщення фрагмента кістки прилеглої ділянки або кісткового трансплантата з віддаленого ділянки для укриття кісткового опіла. Це збільшує опорну поверхню кісткового опіла і покращує опороспособность кукси.

Пріоритет в розробці цього способу ампутації належить Н.І. Пирогову, який використовував бугор п`яткової кістки для закриття опіла великогомілкової кістки.

Особливості ампутації у дітей

Техніка ампутації у дітей має певні особливості, пов`язані з триваючим зростанням тканин, а саме:

• ампутацію гомілки і передпліччя виконують з найвищим рівнем відсікання малогомілкової кістки і променевої кістки, які ростуть переважно за рахунок проксимальних росткових зон;
• формування кукси здійснюється з надлишком м`яких тканин, так як зростання кісток, випереджаюче такої м`яких тканин, призводить до формування неопороспособной конічної кукси;
• перевага надається екзартікуляція, так як кукси на диафизарном рівні під час навантаження деформуються.

Помилки при виконанні ампутацій

• освіту неопороспособной конічної кукси з недостатньою кількістю м`яких тканин надкостной опилом;
• формування булавовидний кукси з надлишком м`яких тканин, що ускладнює виготовлення відповідної протезної гільзи і користування нею;
• помилкове проектування шкірних клаптів, що призводить до появи післяопераційного рубця на опорній поверхні кукси;
• утворення функціонально невигідного становища кукси, контрактур і її ослаблення в результаті відмови від ушивання м`язів і сухожиль-антагоністів;
• рубцювання і впаивание невральної кукси в шкіру, виникнення фантомного болю, каузалгіі, гіперестезії в результаті низького рівня розсічення нервових стовбурів і порушення техніки малотравматичних розсічення нервових волокон.