Дивертикули стравоходу

Відео: Дивертикул стравоходу відгук пацієнта про Костянтина Пучкова

Дивертикулом стравоходу називається обмежене мішкоподібні випинання його стінки.

Історична довідка. Перший опис дивертикулів стравоходу зробив англійським анатом Ludlow (тисячу сімсот шістьдесят чотири). Рокитанський (1840) розділив всі стравоходу дивертикули на пульсіонние і тракційні, описав епібронхіальние дивертикули. Zenker (1877) дав характеристику стравохідно-глоткових дивертикула.

Niehuns (1884) вперше зробив спробу видалення глоточно- стравохідного дивертикула, a Ederten (1910) бифуркационного. Clairmorn (1924) вперше видалив Епіфренальний дивертикул.

Поширеність. Дивертикули стравоходу спостерігаються переважно у чоловіків. СоотношеіУ1е хворіють чоловіків і жінок становить 2-3: 1. У 90-96% випадків дивертикули поодинокі. Найбільш часто зустрічаються ценкеровський дивертикули, рідше - біфуркації трахеї і нижньої третини стравоходу.

Класифікація дивертикулів стравоходу. Згідно з дослідженнями більшості авторів виділяють такі різновиди дивертикулів стравоходу.

Відео: Дивертикул стравоходу Zenker # 39; s Divertikulum Частина 1

За походженням:

• вроджені;
•  придбані.

За локалізацією:

•  глоткової-стравоходу (ценкеровський);
•  епібронхіальние (біфуркаційні, среднепіщеводние);
•  дивертикули нижньої третини стравоходу;
•  епіфренальние (наддіафрагмальние);
•  абдомінальні.

По механізму розвитку;

•  пульсіонние;
•  тракційні;
•  Пульсіонние-тракційні (змішані).

Пульсіонние дивертикули утворюються в результаті випинання потенційно слабких ділянок стінки стравоходу під дією підвищеного внутріпіщеводного тиску. До них відносяться глоткової-стравоходу і епіфренальние дивертикули. Поява тракційних дивертикулів (частіше біфуркаційних) пов`язано із залученням стінки стравоходу в запально-рубцевий процес в клітковині Середостіння при специфічних і неспецифічних захворюваннях легенів, стравоходу і самого середостіння. Змішані дивертикули можуть бути Пульсіонние-тракційними або Тракційний-Пульсіонние.

За будовою:

•  повну довіру;
•  помилкові.

Стінка справжніх дивертикулів складається з усіх шарів стінки стравоходу: слизової, м`язової, а також адвентициальной. Помилкові дивертикули не мають м`язової оболонки.

За кількістю:

•  поодинокі;
•  множинні.

Відео: Дивертикул стравоходу Zenker # 39; s Divertikulum Частина 2

Симптоми дивертикулів стравоходу. Глоткової-стравоходу дивертикули виникають в двох слабких місцях з`єднання глотки і стравоходу - в області трикутника Ланнье - Геккермана і Лемера - Киллиана. В освіті дивертикулу виділяють три стадії: 1) випинання слизової оболонки піщевода- 2) формування дівертикулярна мішка, розташованого в більшості випадків між стравоходом і хребтом, донизу і рідше інструментально, расслаівая м`язи піщевода- 3) збільшення розмірів дивертикула і його опускання в верхнє середостіння. Іноді глоткової-стравоходу дивертикули містять до 1,5 л рідини.

Симптоматика глоткової-стравохідний дивертикулів залежить від розмірів і здатності до спорожнення. Невеликі випинання стінки можуть протікати безсимптомно. У стадії сформованого дивертикулу пацієнти відчувають печіння, першіння в горлі, саливацию, неприємний запах з рота. Для ценкеровський дивертикулів характерні регургітація застояної їжею, постійна наявність в глотці слизу, вируючі шуми при натисканні на глотку (тріада Terracol et Sweet). Погано спорожняється дивертикули великих розмірів здавлюють стравохід, викликаючи порушення ковтання аж до раптової зупинки їжі під час їжі (феномен блокади). Для проковтування їжі хворі використовують ряд прийомів: нагинають голову в різні боки, тиснуть на шию, повільно їдять. При компресії дивертикулом трахеї виникає утруднення дихання, поворотного нерва - осиплість голосу, магістральних венозних судин - набряк шиї та обличчя, посилення малюнка підшкірних вен. Періодично у міру наповнення дивертикулу спостерігається зригування розклалася їжі, що значно полегшує стан хворих. Іноді пацієнти самостійно видавлюють вміст дивертикулів в рот або виробляють його промивання.

Біфуркаційні дивертикули знаходяться на рівні перетину стравоходу з біфуркацією трахеї. Вони являють собою конусоподібні випинання шарів переднеправой або переднелевой стінки стравоходу. Дно дивертикулів спаяно з прилеглими органами середостіння у більшості хворих розташовується вище гирла, що забезпечує хороше спорожнення дивертикулів від харчових мас і тим самим рідкісне розвиток дисфагії. У типових випадках наявність біфуркаційних дивертикулів супроводжується відчуттям важкості і болем в грудній клітці, утрудненим диханням, що посилюються при проходженні пиши по стравоходу, відрижкою, відрижкою. У разі розташування дивертикулів поруч з бронхів з`являються болісний кашель, біль в грудях при глибокому вдиху, напади бронхіальної астми, порушення серцевої діяльності. Через залучення в запальний процес блукаючих нервів біфуркаційні дивертикули часто поєднуються з виразковою хворобою, гастритом, колітом.

Епіфренал`ние дивертикули розташовуються по задній або правій стінці стравоходу на 2-11 см вище діафрагми. Вони мають кулясту або грибовидную форму. У клінічному перебігу епіфренальние дивертикули супроводжуються почуттям тяжкості, болем в нижній частині грудини або в області мечоподібного відростка, прогресуючої дисфагией, У хворих спостерігаються аерофагія, гнильний запах з рота, відрижка старої розклалася їжі. Як і при дивертикулах бифуркационного рівня, можуть виникати напади бронхіальної астми, стенокардії. Виразність симптомів захворювання залежить від ступеня наповнення дивертикулу харчовими масами.

Дивертикули стравоходу супроводжуються різними ускладненнями: 1) дивертикулитом і езофагітом з формуванням абсцесів, що клінічно проявляється виникненням або посиленням болю в залежності від локалізації дивертикулів на шиї, в загрудинної області, іррадіацією болю в потилицю, лопатку, бічні відділи грудної клітини, гіпертермією, наростаючою інтоксикацією - 2) аспірацією вмісту дивертикулів з розвитком легеневих ускладнень (рецидивних бронхітів, пневмоній, абсцесів легких) - 3) кровотечею внаслідок ерозій судин- 4) перфорацією дивертикулів з подальшим медіастинітом- 5) пішеводно-ТРАХЕОБРОНХІАЛЬНА свіщамі- 6) рубцевим стенозом піщевода- 7) малигнизацией.

Діагностика дивертикулів стравоходу. При огляді хворих з ценкеровський дивертикулами великих розмірів визначається мягкоеластіческой консистенції випинання на бічній поверхні шиї зліва Його пальпація супроводжується появою шуму плескоту (симптом Купера). Найбільш вичерпну інформацію про розмір, стан дивертикулів дає езофагографія.

Ценкеровський дивертикули в більшості спостережень заповнюються при першому ковтку контрастної суспензії, яка накопичується в його нижній частині. Над рівнем контрасту визначається газовий міхур. У косих положеннях дивертикул проектується поза тінню стравоходу. Рентгенологічно виділяють чотири стадії розвитку глоткової-пішеводних дивертикулів: 1) дивертикул за формою нагадує шип троянди 2) дивертикул за формою нагадують булаву- 3) дивертикул має форму мішка, що не здавлює стравохід 4) дивертикул здавлює і відтісняє стравохід кперёді.

Біфуркаційні дивертикули, як уже зазначалося, є випинання стінки стравоходу конусоподібної або неправильної форми, добре заповнює в горизонтальному або вертикальному положенні хворого.

Епіфренальние дивертикули чітко видно в заднебоковом положенні або в положенні Тренделенбурга. Контрастну речовину тривало затримується в них.

Для діагностики дивертикулів також використовується фіброезофагоскопія, рідше комп`ютерна томографія.

Лікування дивертикулів стравоходу. Хворі з дивертикулами стравоходу підлягають консервативного або хірургічного лікування. Консервативне лікування включає дотримання хворим режиму харчування і дієти. Їжа повинна бути теплою, протертою, не дратує слизову оболонку. Її слід приймати дробовими порціями, 6 разів на добу. Після кожного прийому їжі хворий випиває. 100-200 мл мінеральної води або іншої підігрітою рідини, проводить постуральний дренаж дивертикулу (дренаж положенням тіла). При наявності езофагіту обсяг медикаментозної терапії розширюється.

Показаннями до хірургічного втручання є: 1) дивертикули великих розмірів, що порушують прохідність стравоходу і супроводжуються тривалим застоєм харчових мас в його полості- 2) дивертикули, ускладнені повторюваними кровотечами, частими дівертікулітах, перфораціей- 3) підозра на малігнізацію- 4) порушення функцій інших оргнов і систем внаслідок патології піщевода- 5) неефективність консервативного лікування.

Глоткової-стравоходу дивертикули оголюються з шийного доступу. Розріз шкіри проводять в проекції переднього краю лівої грудинно-ключично-соскоподібного м`яза. Мобілізують ліву частку щитовидної залози, відводять її медіально, судинно-нервовий пучок - латерально. Дивертикул виділяють до шийки. Операційний доступ до епіфренальние дивертикула - правобічна торакотомія в 5-6 міжребер`ї. Для видалення епіфренальние дивертикулів найбільш зручна лівостороння торакотомія по VII - VIII межреберью.

При дивертикулі стравоходу незалежно від його локалізації операцією вибору є дівертікулектомія- Під час хірургічного втручання слизова оболонка стравоходу в області шийки дивертикула вшиваються або безперервним П- образним кетгутовим швом, або вузловими швами на атравматической голці з зав`язуванням вузлів всередину просвіту. Шийка дивертикула може прошиваться за допомогою зшивачів. Після цього накладаються шви з нерассасивающіеся матеріалу на дефект м`язової оболонки стравоходу, В ряді випадків лінія швів зміцнюється клаптем плеври, діафрагми.

У хворих, що мають дивертикули діаметром менше 2 см, а - також в разі високого ризику операції допустимо виконання дівертікулопексіі або та инвагинации по Жирар (інвагінація дивертикула за допомогою кісетних або однорядних вузлових швів, накладених в поздовжньому напрямку до осі стравоходу).

Слід зазначити, що згідно з даними зарубіжних авторів, операція у хворих з глоткової-стравохідним дивертикулами повинна поєднуватися з перетином перстнеглоточной частини нижнього констриктора глотки. ахалазії останньої і спазму верхнього відділу стравоходу відводиться важлива роль у розвитку дивертикулів даної локалізації.

При формуванні внутрішніх свищів проводять дівертікулектомію з одночасними операціями на сусідніх органах.

У разі поєднання епіфренальние дивертикулів і ахалазії кардії, грижі стравохідного отвору діафрагми, хронічного рефлюкс-езофагіту виробляють паліативне хірургічне втручання: дівертікулектомію і операцію з приводу відповідного захворювання стравоходу.

В даний час в хірургії дивертикулів стравоходу все більшого поширення набувають методи їх видалення за допомогою відеоторакоскопічних техніки.